Jl. By. Pass Jomin – Kec. Kotabaru – Kab. Karawang Telp.

(0264) 303744

SEKOLAH : SMK TRI MITRA

STATUS SEKOLAH : SWASTA
ALAMAT SEKOLAH : Jl. By Pass Jomin Barat - Kotabaru
KECAMATAN : KOTABARU
KABUPATEN : KARAWANG
PROPINSI : JAWA BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

A. KETERANGAN SISWA:
1. Nama lengkap (sesuai akta /surat kelahiran) : ____________________________
2. Nama panggilan : ____________________________
3. Jenis kelamin : ____________________________
4. Tempat dan tanggal lahir : ____________________________
5. Agama : ____________________________
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
7. Anak Nomor : ____________________________
8. Jumlah saudara kandung : ____________________________
9. Jumlah saudara tiri : ____________________________
10. Jumlah saudara angkat : ____________________________
11. Bahasa sehari-hari : ____________________________
12. Berat badan : ________ kg.
13. Tinggi badan : ________ cm.
14. Golongan darah : ________
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ____________________________
16. Alamat tempat tinggal : ____________________________
17. Bertempat itnggal pada / bersama : ____________________________

B. ORANG TUA
1. Ayah
a. Nama : ____________________________
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur : ____________________________
c. Pendidikan terakhir : ____________________________
d. Pekerjaan : ____________________________
e. Alamat : ____________________________
2. Ibu
a. Nama : ____________________________
b. Tempat/tgl. Lahir / Umur : ____________________________
c. Pendidikan terakhir : ____________________________
d. Pekerjaan : ____________________________
e. Alamat : ____________________________
C. ASAL MULA SISWA
1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I / Pindahan *)
2. Asal :
a. Sekolah SLTP :
- Nama Sekolah : ____________________________
- Nomor/tahun surat keterangan : ____________________________
- Nomor SKHU :
- Lama belajar : ____________________________
b. Pindahan :
- Nama sekolah : ____________________________
- Tanggal : ____________________________
- Dari kelas : ____________________________
3.Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ____________________________
b. Kelas : ____________________________

Kotabaru ,

Orang tua / Wali