SEKOLAH DASAR MARDI YUANA

TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359

PERSYARATAN PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran 2019/2020

1. Usia minimal 6,5 tahun. Dibawah 6,5 tahun wajib melampirkan surat keterangan
dari TK asal (bagi lulusan TK) atau surat ketereangan dari psikiater.
2. Menyerahkan foto copy SKTB bagi yang berasal dari TK
3. Menyerahkan foto copy akte kelahiran
4. Menyerahkan foto copy kartu keluarga
5. Menyerahkan foto copy surat baptis bagi yang beragama Katolik /Kristen
6. Mengisi formulir pendaftaran

PERSYARATAN PESERTA DIDIK PINDAHAN

Tahun Pelajaran 2019/2020

1. Menyerahkan rapor dari sekolah lama yang telah ditandatangani oleh Kepala
Sekolah yang bersangkutan pada halaman Keterangan Pindah Sekolah.
2. Menyerahkan surat pindah sekolah dari Kepala Sekolah lama dan surat pindah
sekolah dari Dinas Kabupaten setempat bagi siswa yang berasal dari luar
Kabupaten.
3. Menyerahkan foto berwarna berukuran 3 x 4 ( 3 lembar )
4. Menyerahkan surat keterangan tentang Nomor Induk Siswa Nasional yang dibuat
oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
5. Menyerahkan foto copy akte kelahiran
6. Menyerahkan foto copy kartu keluarga
7. Menyerahkan fotocopy surat baptis bagi yang beragama Katolik/ Kristen
 SEKOLAH DASAR MARDI YUANA
TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359

DATA PERSONALIA PENGAJAR / PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2019 /2020

KEPALA SEKOLAH : Yohanes Rajum, S.Pd

TENAGA PENGAJAR :

1. AS. ARTANTI, S.Ag ( Wali kelas I )

2. KUSMIATI DWI ARIYANTI, S.Pd ( Wali kelas II )
3. HERIBERTUS SUROTO, S.Pd ( Wali kelas III )
4. TEGUH, S.Pd ( Wali kelas IV )
5. ADE SAMSUDIN, S.Pd ( Wali kelas V )
6. SLAMET, S. Pd ( Wali kelas VI )
7. HENRA GULTOM, S.S ( Guru Bahasa Inggris, SBK )
8. DITA FAJARYANTI, A.Md ( Guru Lab. Komputer )

TATA USAHA : 1. MINA SARI SILITONGA, S.Pd.

2. AGUSTINUS TONY RAHARJO,A.Md

PENJAGA SEKOLAH : MARIMIN

SATPAM : JUJUP, DENI, BASUKI

 SEKOLAH DASAR MARDI YUANA
TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua murid dari :

Nama : _________________________________

Tempat/Tanggal lahir : __________________________________

Jenis kelamin : __________________________________

Kelas : __________________________________

Menyatakan bahwa saya bermaksud menyekolahkan anak saya di SD Mardi Yuana Cicurug untuk
mendapatkan pendidikan sesuai dengan ketentuan sekolah.

Dengan ini saya bersedia mengikuti dan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang diberlakukan
oleh sekolah, baik yang menyangkut administrasi maupun teknik edukatif terhadap anak dan saya selaku
orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh.

Cicurug, …………………..………2019
Orang tua / Wali Peserta Didik

( ________________________)
 SEKOLAH DASAR MARDI YUANA
TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SD MARDI YUANA CICURUG
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
I. KETERANGAN ANAK
1. Nomor Pendaftaran : 19/20- _____________
2. Nama Lengkap : _______________________________________________________
3. NIK : ______________________________ | Jenis Kelamin : L / P *)
4. Tempat & Tanggal lahir : _______________________________________________________
5. Alamat rumah
a. Kampung /Perum/Jalan*) : _______________________________________________________
b. RT/RW : ____/____ Desa / Kelurahan*) : _____________________________
c. Kecamatan : ___________________________Jarak rumah ke sekolah :______Km
d. Kabupaten : _________________________________ Kode Pos : _____________
6. Agama : _____________________ Kewarganegaraan : __________________
7. Nomor akte : _______________________________________________________
8. Nomor KIP (Jika ada) : _______________________________________________________
9. Nama di KIP (Jika ada) : _______________________________________________________
10. Nomor KPS (Jika ada): _______________________________________________________

II. KETERANGAN TENTANG KEADAAN KELUARGA

1. Keadaan sosial ekonomi : sangat baik / baik / cukup / kurang

2. Anak nomor ke : _____ dari _____ bersaudara
3. Jumlah saudara : kandung ____ orang, tiri _____ orang, angkat _____ orang.
4. Bahasa sehari – hari : _______________________________________________________
5. Tinggal pada : Ayah / Ibu / Ayah dan Ibu / Orang lain
6. Situasi belajar di rumah : Sangat baik / baik / cukup / kurang
7. Moda Transportasi ke sekolah ***) : _________________________________________
8. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) : _________________________________________

III. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

1. Nama Ayah : _______________________________________________________
2. Tempat & Tanggal lahir : _______________________________________________________
3. Hubungan keluarga : Anak Kandung / Anak tiri / lainnya
4. Agama : _______________________| Pendidikan tertinggi : ____________
5. Pekerjaan : _______________________| Penghasilan **) : ____________
6. No Telpon / Ponsel : _______________________________________________________
7. Alamat rumah : _______________________________________________________
1. Nama Ibu : _______________________________________________________
2. Tempat & Tanggal lahir : _______________________________________________________
3. Hubungan keluarga : Anak Kandung / Anak tiri / lainnya
4. Agama : _______________________| Pendidikan tertinggi : ____________
5. Pekerjaan : _______________________| Penghasilan **) : ____________
6. No Telpon / Ponsel : _______________________________________________________
7. Alamat rumah : _______________________________________________________

IV. KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama Wali : _______________________________________________________
2. Tempat & Tanggal lahir : _______________________________________________________
3. Hubungan keluarga : Keponakan / Anak tiri / Cucu / Lainnya
4. Agama : _______________________| Pendidikan tertinggi : ____________
5. Pekerjaan : _______________________| Penghasilan **) : ____________
6. No Telpon / Ponsel : _______________________________________________________
7. Alamat rumah : _______________________________________________________
V. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN FISIK PRESTASI SISWA
1. Berat badan : ________Kg | Tinggi badan : _________Cm
2. Golongan darah : _________ | Cacat tubuh : ___________________________________
3. Sakit keras yang pernah diderita : ________________________________(diisi jika pernah )
4. Hobby anak : _______________________________________________
5. Prestasi Siswa (Bila ada)
Nama Prestasi : __________________________________________________________
Jenis Prestasi : _____________________________ Tingkat : _____________________
Penyelenggara : _________________________________________ Tahun : __________

Nama Prestasi : __________________________________________________________

Jenis Prestasi : _____________________________ Tingkat : _____________________
Penyelenggara : _________________________________________ Tahun : __________

Nama Prestasi : __________________________________________________________

Jenis Prestasi : _____________________________ Tingkat : _____________________
Penyelenggara : _________________________________________ Tahun : __________

VI. ASAL MULA SISWA

1. Masuk sekolah ini sebagai : Pindahan (Isi nomor 2) / Siswa Baru (Isi nomor 3)

2. Pindahan dari
a. Nama sekolah asal : _____________________________________________________
b. Alamat sekolah asal : _____________________________________________________
c. Tanggal mutasi : _______________________________Dari kelas : ____________
d. NISN Siswa : _____________________________________________________

3. Pendidikan Sebelumnya : Rumah Tangga / Taman Kanak – Kanak (TK)

a. Nama TK :
_____________________________________________________
b. Alamat TK : _____________________________________________________
c. Tanggal lulus TK : _____________________________________________________
d. Nomor SKTB : _____________________________________________________

4. Diterima di sekolah ini

Tanggal : _____________________________________________________
Di kelas : _____________________________________________________

Diterima / Ditolak *)

Alasan : ……………………………………..
……………………………………………… …………..…., ………..………………..2019
Orang tua / Wali * )
Kepala Sekolah

Yohanes Rajum, S.Pd ………………………………………

NIPY. 848365

Keterangan
: Beri tanda silang ( X ) pada kotak yang anda pilih.
*) : Coret yang tidak dipilih.
**) : Keterangan Penghasilan diisi dengan huruf di bawah ini sesuai dengan penghasilan perbulan :
a. Kurang dari Rp. 500.000 c. Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999 e. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 999.999 d. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999 f. Lebih dari Rp. 20.000.000
***) : Diisi dengan alat transportasi yang biasa digunakan siswa / siswi untuk mengantar / pergi ke sekolah, seperti ojeg,
mobil, motor, angkot, jalan kaki, atau mobil/bus antar jemput.
KIP : Kartu Indonesia Pintar | KPS : Kartu Perlindungan Sosial
 SEKOLAH DASAR MARDI YUANA
TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359

TATA TERTIB DAN PERATURAN SEKOLAH

1. Siswa / siswi wajib hadir di sekolah 10 ( sepuluh ) menit sebelum pelajaran dimulai
2. Berpakaian seragam / sepatu / pakaian olah raga yang ditentukan sekolah ( bersih dan rapi )
3. Selama di sekolah peserta didik sepenuhnya menjadi tanggung jawab sekolah
4. Siswa / siswi diwajibkan mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar dengan sungguh – sungguh
5. Siswa / siswi harus patuh dan taat atas nasehat dari Pendidik dan Tenaga Kepandidikan di sekolah
6. Siswa / siswi dilarang memakai perhiasan kecuali giwang untuk siswi putri
7. Siswa / siswi dilarang membawa mainan ke sekolah
8. Siswa / siswi dilarang mencorat – coret / mengotori tembok sekolah dan lingkungan sekitar sekolah
9. Siswa / siswi dilarang membuang sampah sembarangan
10. Siswa / siswi dilarang jajan di luar kantin sekolah
11. Bagi murid laki – laki dilarang berambut panjang atau gundul
12. Siswa / siswi dilarang mengambil barang milik orang lain tanpa diketahui pemiliknya
13. Siswa / siswi dilarang keras merokok
14. Siswa / sisiwi dilarang membawa HP
15. Siswa / siswi dilarang berkelahi
16. Setiap hari Senin dan Selasa siswa / siswi berpakaian putih merah
17. Setiap hari Rabu dan Kamis siswa / siswi berpakaian khas Mardi Yuana ( batik )
18. Setiap hari Jumat dan Sabtu siswa / siswi berpakaian Pramuka
19. Pakaian olah raga dikenakan pada saat jam olah raga
20. Orang tua / pengantar tidak diperkenankan menunggu / melihat putra – putrinya dari pintu atau kaca
jendela ketika KBM berlangsung karena akan mengurangi perkembangan kedewasaan anak
21. Pembayaran SPP dan Uang Pangkal langsung ke kantor Tata Usaha :
a. SPP selambat – lambatnya tanggal 10 setiap bulan
b. Uang Pangkal :
1) 50 % dari kesanggupan dibayarkan ketika wawancara memperoleh kata mufakat
2) 50 % dibayarkan dapat diangsur dalam kurun waktu 6 bulan berikutnya.
 SANKSI – SANKSI
Bila yang bersangkutan ( Siswa / Siswi ) melanggar pasal No. 1 sampai 21 dalam tata tertib ini, maka
akan dikenakan sanksi sebagai berikut :
1. Satu kali pelanggaran dikenakan sanksi berupa teguran secara lisan
2. Dua kali pelanggaran dikenakan sanksi berupa teguran secara tertulis yang ditanda tangani
oleh orang tua yang bersangkutan
3. Tiga kali pelanggaran, dikenakan sanksi berupa pemanggilan orang tua
4. Empat kali pelanggaran dikenakan sanksi dikeluarkan dari sekolah

Mengetahui : Cicurug, Januari 2019

Kepala sekolah Ketua Panitia

Yohanes Rajum, S.Pd. Ade Samsusdin, S.Pd

NIPY 848847 NIPY. 848770
 SEKOLAH DASAR MARDI YUANA
TERAKREDITASI A
Jl. Siliwangi No. 246. Tlp. ( 0266 ) 733697 Cicurug
Email : sdmy.cicurug@yahoo.com
SUKABUMI 43359

SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

UNIT SD MARDI YUANA CICURUG
Tahun pelajaran 2019 / 2020

Penasehat : Fr. Yosef Irianto Segu, S.S., M.Hum.

Penanggung Jawab : Kepala Sekolah

Yohanes Rajum, S.Pd

Ketua :

Sekretaris I :
Sekretaris II :

Bendahara I :

Seksi – Seksi :

Humas / Promosi : 1.
2.

Pendaftaran : 1.

Pewawancara : 1.
2.

Umum : Marimin

Cicurug, Januari 2019

Kepala sekolah

Yohanes Rajum, S.Pd

NIPY.848847