SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA PASIR BESAR,

KM 1, JALAN PALONG,
73420, GEMAS,
Ruj Kami : SKPB.600-7( 01 )
Tel:06-4576500
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS Fax:06-4576052
Tarikh :1 Februari
Email:NBA5011@moe.edu.my 2019
Web: http://.skpb.edu.my

BORANG ADUAN GANGGUAN EMOSI DAN ROHANI

A. Butir Diri Pelapor

Nama Pelajar : ________________________________________________

Tahun ( jika ada) : _______________________________________________

Alamat :

No. telefon : _________________________________________

Jenis hubungan : _________________________________

B. Butir Diri Murid Terlibat

1. Nama murid : _____________________________________________

2. Tahun : ______________________________________________

3. Alamat : _____________________________________________

4. No. Telefon : _____________________________________________

5. Tarikh Perjumpaan : ______________________________________________

6. Tempat perjumpaan : _______________________________________________

7. Masa perjumpaan : _______________________________________________

8. Tanda-tanda gangguan emosi dan rohani tandakan ( √ ) pada ruangan yang berkenaan:-

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “

 Suka menyendiri

 Panas baran

 Murung

 Ponteng kelas

 Kekemasan diri tidak sempurna

 Tidak menyiapkan kerja sekolah

 Termenung

 Penyakit

 Merendah diri

 Meninggi diri

9. Punca-punca gangguan emosi – tandakan ( √ )

 Diri sendiri

 Keluarga

 Sekolah

 Rakan-rakan

 Baka/keturunan

 Penyakit

 Alat Audio Visual / Media

10. Apakah yang dilakukan ketika mengalami gangguan ini.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

11. Nyatakan cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi masalah ini.

_____________________________________________________________________

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “

 12. Cadangan untuk menenangkan perasaan anda, tanda ( √ ) yang bersesuaian:-

 Tulisan

 Lisan (menjerit, menyanyi, bercerita)

 Perbuatan (menangis, ketawa)

 Aktiviti riadah

 Mendengar muzik yang menenangkan

(sentimental)

 Melibatkan diri dalam aktiviti kokurikulum

 Mencari rakan yang sesuai

 Lain-lain, nyatakan

13. Ulasan kaunselor:

Tandatangan Pelapor :___________________________________________

Tandatangan Murid :____________________________________________

Tandatangan Kaunselor :__________________________________________

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “