YAYASAN AR-RAHMAN INDONESIA

TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU (TKIT)

HARUM PRESCHOOL KALISAT
Jl. Diponegoro Gg Kauman No. 2 – 4, Telp 082334845805
Kecamatan Kalisat – Kabupaten Jember 68193

FORM DATA KARAKTERISTIK CALON SISWA

TKIT Harum Preschool
Tahun Ajaran: _______/ _______

A. Identitas Calon Siswa

1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Alamat/Telpon
7. Anak Ke
8. Status Anak
9. Jumlah Saudara
10. Bahasa Sehari-hari
11. Warga Negara
12. Suku Bangsa
13. Agama
14. Kelainan Jasmani
15. Asal Sekolah TK
16. Alamat Sekolah TK
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
: _______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
: _____ Saudara Kandung _____ Saudara Tiri _____ Saudara Angkat
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
________________________________________________________

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah / Wali
a. Nama Lengkap :_______________________________________________________
b. Tempat Tanggal Lahir :_______________________________________________________
c. Agama : _______________________________________________________
d. Pekerjaan / Jabatan : _______________________________________________________
e. Alamat Rumah/HP : _______________________________________________________
f. Alamat Kantor/Telpon : _______________________________________________________
g. Warga Negara : _______________________________________________________
h. Pendidikan Tertinggi : _______________________________________________________
i. Pendapatan Per Bulan : _______________________________________________________
2. Ibu / Wali
a. Nama Lengkap : _______________________________________________________
b. Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________________
c. Agama : _______________________________________________________
d. Pekerjaan / Jabatan : _______________________________________________________
e. Alamat Rumah/HP : _______________________________________________________
f. Alamat Kantor/Telpon : _______________________________________________________
g. Warga Negara : _______________________________________________________
h. Pendidikan Tertinggi : _______________________________________________________
i. Pendapatan Per Bulan : _______________________________________________________

C. Lain-lain Tentang Calon Siswa

1. Saat ini tinggal dengan : _______________________________________________________
2. Jarak dari tampat tinggal : _______________________________________________________
3. Sarana ke sekolah naik : Sepeda/Becak/ lainnya ____________________________________
4. Bakat yang menonjol : _______________________________________________________
 5. Golongan Darah : _______________________________________________________
6. Kesukaan terhadap makanan
a. Makanan yang disukai :________________________________________________
b. Makanan yang tidak disukai :________________________________________________
7. Kebiasaan Baik :_______________________________________________________
8. Kebiasaan Buruk :
D. Penyakit Keras/Alergi/Kecelakan Yang Pernah Diderita
No. Jenis Penyakit/Kecelakaan Umur (tahun) Lama (hari)
1.
1.
2.
3.
4.
5.

E. Kemampuan Anak Yang Telah Dicapai Calon Siswa Sampai Saat Ini
1. Kemampuan motorik halus (beri tanda  )
Kemampuan Lancar Agak Lancar Tidak Lancar Tidak bisa
Menulis
Menggunting
Melipat
Menggambar
2. Kemampuan intelektual
a. Membaca
Penguasaan Menguasai Kurang Menguasai Tidak Menguasai
Penguasaan huruf latin
Penguasaan huruf arab
Al-Quran Bisa Agak Bisa Tidak bias
Membaca Al-Quran
metode Qiro’ati/Iqra’ jilid ke 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 Lainnya ....................
b. Menghafal
1. Juz ‘amma : __________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Hadits Anak :__________________________________________________________
3. Do’a Harian :__________________________________________________________

c. Berhitung
1. Penjumlahan :__________________________________________________________
2. Pengurangan :__________________________________________________________
3. Perkalian :__________________________________________________________

d. Kemampuan Berinteraksi / Sosialisasi

Interaksi dengan Tidak bisa Kurang Dapat
Teman Sepermainan
Orang Dewasa

F. Riwayat Sosial Emosi

1. Jelaskan hubungan antara ananda dengan ayah dan bunda (kegiatan keseharian)!
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Jelaskan hubungan antara ananda dan teman-temannya!
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Mohon jelaskan hubungan antara ananda dengan saudara-saudaranya!
____________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________
4. Apakah ananda sudah mandiri?
____________________________________________________________________________
5. Apakah ananda pemalu atau pendiam?
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Hal apa yang paling disukai ananda?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7. Hal apa yang paling tidak disukai ananda?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Perilaku apa yang paling disukai ibu dan ayah dari ananda?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Perilaku apa yang paling tidak disukai ibu dan ayah dari ananda?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Apakah ananda masih suka ngompol?  Ya  Tidak
Jika Ya, apa usaha ayah dan bunda untuk mengantisipasinya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Apakah ananda sudah diajarkan toilet training?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Apakah ananda tidur terpisah dengan orang tua?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Pukul berapa biasanya ananda tidur? _____________________________________________
14. Pukul berapa biasanya ananda bangun? ___________________________________________

G. Harapan Orang Tua

1. Dari manakah ayah dan bunda memperoleh informasi tentang TKIT Harum Preschool ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Apa alasan ayah dan bunda memilih TKIT Harum Preschool ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Apakah ayah dan bunda merasa cocok dengan program pendidikan yang ingin diperoleh ananda
selama bersekolah di TKIT Harum Preschool?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Apakah harapan ayah dan bunda terhadap pendidikan yang ingin diperoleh ananda selama
bersekolah di TKIT Harum Preschool t?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Apakah ada informasi lain yang penting menurut ayah dan bunda untuk disampaikan?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan data yang diisikan adalah data sebenarnya.

Jember, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20. . .
Hormat Kami,
Orang Tua Calon Siswa

( )