MADRASAH IBTIDAIYYAH

NAHDLATUL ULAMA (MI NU)

DARUTS TSAQOFAH
4x64x6
Foto

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

BARU TAHUN 2020/2021

No. Pendaftaran : (Di isi Panitia)

I. DATA CALON SISWA

1. Nama lengkap : _________________________________________

2. Nama panggilan : _________________________________________
3. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
_________________________________________
4. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________
5. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ______________________________( harus diisi )
6. Agama : _________________________________________
7. Cita-cita : _________________________________________
8. Hoby : _________________________________________
9. Kewarganegaraan : _________________________________________
10. Anak ke- : _________________________________________
11. Jumlah saudara : _________________________________________
12. Berat badan : _________________________________________
13. Tinggi badan : _________________________________________
14. Golongan darah : _________________________________________
15. Bahasa sehari-hari di rumah : _________________________________________

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Rumah : ___________________________(RT....... RW.......)
2. Kelurahan : _________________________________________
3. Kecamatan : _________________________________________
4. Kota/Kabupaten : _________________________________________
5. Propinsi : _________________________________________
6. Tinggal dengan : Orang Tua Asrama Saudara
_________________________________________

III. KETERANGAN KESEHATAN

1. Penyakit yg pernah diderita
 TBC ( sebutkan/kapan)
 Malaria ( sebutkan/kapan)
 Chotipa ( sebutkan/kapan)
 Cacar ( sebutkan/kapan)
 Lain-lain ( sebutkan/kapan)
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
 2. Kelainan Jasmani/Lainnya : _________________________________________

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Asal Sekolah : _________________________________________
Alamat Sekolah : _________________________________________
Lamanya belajar : _________________________________________

V. DATA ORANG TUA/WALI

A. Ayah
1. Nama Ayah : _________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________
3. Pendidikan terakhir : _________________________________________
4. Kewarganegaraan/Agama : _________________________________________
5. No. HP/WA : _________________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________________
7. Penghasilan Perbulan : _________________________________________

B. Ibu
1. Nama Ibu : _________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________
3. Pekerjaan : _________________________________________
4. Kewarganegaraan/Agama : _________________________________________
5. No. HP/WA : _________________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________________
7. Penghasilan Perbulan : _________________________________________

C. Wali
1. Nama Wali : _________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________
3. Pekerjaan : _________________________________________
4. Kewarganegaraan/Agama : _________________________________________
5. No. HP/WA : _________________________________________
6. Pekerjaan : _________________________________________
7. Penghasilan Perbulan : _________________________________________

Verifikasi Persyaratan : Tarakan,.........................2020

Fotocopy Akte Kelahiran
Fotocopy Kartu Keluarga
Pas photo Berwarna Ukuran 4 x 6 ( 2 Lembar)

(.................................................)
Orang Tua / Wali Siswa