YAYASAN BUNDA HATI KUDUS

SMP TARSISIUS I
JL. KH. HASYIM ASHARI NO. 26, JAKARTA PUSAT

LEMBAR DATA ISIAN BUKU INDUK SISWA

( MOHON SEMUA DATA WAJIB DIISI)

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :

1. Nama lengkap siswa : ________________________________________________________
2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ________________________________________________________
3. Nama panggilan : ________________________________________________________
4. Jenis kelamin : ________________________________________________________
5. Tempat & tanggal lahir : ________________________________________________________
6. Agama : ________________________________________________________
7. Kewarganegaraan : ________________________________________________________
8. Anak ke : ________________________________________________________
9. Jumlah saudara kandung : ________________________________________________________
10. Jumlah saudara tiri : ________________________________________________________
11. Jumlah saudara angkat : ________________________________________________________
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : _______________________________________________________
13. Bahasa sehari-hari di rumah : ________________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat ( Yang Sekarang ) : ________________________________________________________
Rt_________Rw___________ Kelurahan ______________________
Jakarta __________________________/Bekasi/Tangerang
Kode Pos ____________________ No. Telepon : ________________
14. Tinggal dengan orang tua/saudara/asrama/kost : ______________________________________
15. Jarak tempat tinggal dengan sekolah : _______________km/_____________m

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah : ________________________________________________________
17. Penyakit yang penah diderita : ________________________________________________________
18. Kelainan jasmani : ________________________________________________________
19. Tinggi badan : ____________M (_________cm) dan berat badan : ___________ kg.

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari SD : ________________________________________________________
b. Tanggal Ijasah SD : _____________________Nomor Ijasah : ______________________
c. Nomor UASBN SD : _______________________________________________________
d. Lama belajar : ________________________________________________________

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

21. Nama : ______________________________________________________
22. Tempat & tanggal lahir : ______________________________________________________
23. Agama : ______________________________________________________
24. Kewarganegaraan : ______________________________________________________
25. Pendidikan : ______________________________________________________
26. Pekerjaan : ______________________________________________________
27. Penghasilan/bulan : ______________________________________________________
28. Alamat : ______________________________________________________
Rt __________Rw _________Kelurahan_____________________
Jakarta __________________________/Bekasi/Tangerang
Kode Pos _________________ No. telepon : _______________
29. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ________________________________________________
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
30. Nama : ______________________________________________________
31. Tempat & tanggal lahir : ______________________________________________________
32. Agama : ______________________________________________________
33. Kewarganegaraan : ______________________________________________________
34. Pendidikan : ______________________________________________________
35. Pekerjaan : ______________________________________________________
36. Penghasilan/bulan : ______________________________________________________
37. Alamat : ______________________________________________________
Rt __________Rw _________Kelurahan_____________________
Jakarta __________________________/Bekasi/Tangerang
Kode Pos _________________ No. telepon : __________________
38. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ________________________________________________

G. KETERANGAN TENTANG WALI

39. Nama : _______________________________________________________
40. Tempat & tanggal lahir : _______________________________________________________
41. Agama : _______________________________________________________
42. Kewarganegaraan : _______________________________________________________
43. Pendidikan : _______________________________________________________
44. Pekerjaan : _______________________________________________________
45. Penghasilan/bulan : _______________________________________________________
46. Alamat : _______________________________________________________
Rt __________Rw _________Kelurahan______________________
Jakarta __________________________/Bekasi/Tangerang
Kode Pos _________________ No. telepon : ___________________

H. KEGEMARAN SISWA (HOBI)

47. Kesenian : _______________________________________________________
48. Olahraga : _______________________________________________________
49. Kemasyarakatan/organisasi : _______________________________________________________
50. Lain-lain : _______________________________________________________

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

51. Menerima bea siswa : Tahun __________ Kelas __________dari ____________________
_______________________________________________________
Tahun __________ Kelas __________dari _____________________
_______________________________________________________
Tahun __________ Kelas __________dari _____________________
_______________________________________________________

Mengetahui Jakarta, ____________________

Orang tua Diisi oleh

_______________________________ ___________________________
Nama orang tua Nama siswa

CATATAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Wajib ditandatangani oleh siswa dan orang tua
3. Apabila alamat rumah ada perubahan, dimohon melampirkan fotokopi Kartu Keluarga terbaru.
4. Melampirkan : 1. Fotokopi Ijasah SD 3. Fotokopi Akta Ijazah SD
2. Fotokop Akta Kelahiran