YAYASAN PENDIDIKAN TEKNOLOGI SRIWIJAYA

SMK PEMBANGUNAN YPT PALEMBANG

STATUS TERAKREDITASI
Kampus A : Jalan Jend Bambang Utoyo No.119.A Telp.713755 Palembang
Kampus B : Jalan DI. Panjaitan Lr.Pegagan No.36 Telp.516348 Palembang

SURAT PERNYATAAN KENAIKAN BERSYARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _______________________________________________________________
Kelas : _______________________________________________________________
Jurusan : _______________________________________________________________
Nama Orang Tua : _______________________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia akan merubah sikap dan perilaku yang kurang baik di
kelas ( ) dan akan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di SMK
Pembangunan YPT Palembang, selama masa percobaan 1 (satu) semester.

Apabila dalam masa percobaan atau setelah masa percobaan saya masih melakukan
pelanggaran diantaranya:

1. Absensi kurang dari 90%

2. ………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………

Maka saya siap dikembalikan kepada orang tua saya. Dan surat pernyataan ini sekaligus
sebagai surat pengunduran diri saya.

Demikian surat pernyataan kenaikan bersyarat ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa ada paksaan dari manapun dan siapapun juga.

Palembang, Juni 2023

Orang Tua/Wali Siswa Wali Kelas Siswa yang bersangkutan

________________________ ________________ ___________________________

Saksi-saksi:
Nama Tanda Tangan

1. _____________________________ ( )

2. _____________________________ ( )