Nomor : ---------------------------------------------------
Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
1|Page
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Divisi Perpustakaan
[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]
2|Page