SURAT PERMOHONAN

KESESUAIAN KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG (KKPR)

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Kota Gorontalo
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon : ___________________________________________
2. Alamat Pemohon : ___________________________________________
3. Nomor KTP/SIM/Paspor : ___________________________________________
4. Nomor Telepon/HP (Aktif) : ___________________________________________
5. Tujuan Permohonan KKPR : 1. Pengurusan Persetujuan Bangunan Gedung
(Lingkari salah satu) 2. Pengurusan Alih Fungsi Lahan
3. Pengurusan Izin Perubahan Pemanfaatan Tanah
(IPPT)
4. Pengurusan Sertifikat Tanah
5. Lainnya (Sebutkan) :
____________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) untuk
lokasi lahan :
• Alamat : _____________________________________________
• Kelurahan : _____________________________________________
• Kecamatan : _____________________________________________
• Nomor Sertifikat : _____________________________________________
• Status Penggunaan : Milik sendiri / Sewa / Kerjasama / Pinjam Pakai
• Kondisi tanah saat ini : Terbangun / Belum terbangun
Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku

Gorontalo, 2022
Pemohon,

(……………………………………………………..)
SKETSA LOKASI LAHAN