Kepada:

Perihal : Permohonan Perubahan
Penggunaan Tanah Pertanian
ke Non Pertanian
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agraria Dan Tata
Ruang /Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Blora
Cq. Kepala Seksi Penatagunaan Tanah
di-
BLORA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________
Umur : _________ Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Dengan ini mengajukan Permohonan Ijin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian ke Non Pertanian,
dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
Grumbul / Dukuh / Blok
Desa / Kelurahan : _______________________________________
Kecamatan : _______________________________________
Kabupaten : BLORA
Luas seluruhnya : ± _______________________ m2
Sertipikat Hak Milik Nomor ________________ /Ds/Kel. ________________________Tanggal _____________________
Diuraikan dalam C. Desa nomor _____________________ Persil _________________Klas Tanah __________________
Atas nama ______________________________________________
Batas – batas :
Sebelah Utara : ____________________________ Sebelah Selatan : _____________________________
Sebelah Timur : ____________________________ Sebelah Barat : _____________________________
Penggunaan tanah sekarang adalah : _____________________________________
Rencana Penggunaan dan Pemanfaatan tanah : ______________________________
B. SYARAT-SYARAT YANG DILAMPIRKAN
1. Foto copy Surat Kewarganegaraan / KTP 1 lembar ( )
2. Foto Copy Surat Tanda Bukti pemilikan tanah/Sertipikat 1 lembar ( )
3. Gambar rencana penggunaan tanah / rencana induk ( )
4. Surat pernyataan pemohon tanah bermaterai ( )

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila dikabulkan kami bersedia memenuhi segala
Ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah.

Blora, _____________________________
Pemohon,

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan
( ________________________ )

-
_____________________________
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
DALAM PENERBITAN IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

Kepada Yth.
_______________________________________________________
Kepala Kantor Kementrian Agraria Dan Tata Ruang/
_______________________________________________________
Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Blora
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : _________________________________________________________________________________________
2. Alamat : _________________________________________________________________________________________
3. Bertindak atas nama : diri
_________________________________________________________________________________________
sendiri(pribadi)

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin
Perubahan Penggunaan Tanah untuk keperluan pembangunan _______________________________________________
Dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:

1. Letak tanah yang dimohon :

a. Jalan, nomor, RT/RW : ___________________________________________________________________________
b. Desa / Kelurahan : ___________________________________________________________________________
c. Kecamatan : ___________________________________________________________________________
2. Luas tanah yang dimohon : ___________________________________________________________________________
3. Status / penguasaan tanah : ___________________________________________________________________________
4. Penggunaan tanah saat ini : ___________________________________________________________________________
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan 1)
1. Surat Kuasa 2) ;
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ;
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak ;
4. Foto Copy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum 3) ;
5. Foto Copy Izin Usaha 4) ;
6. Sketsa letak lokasi yang dimohon ;
7. Rencana Penggunaan tanah yang dimohon ;
8. Persetujuan Prinsip dari instansi yang berwenang 6) ;
9. Bukti kepemilikan tanah 7) ;
10. Dokumen penunjang lainnya 8) : ___________________________________________________________________________

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas.
__________
Blora , _____________________________
Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )
Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu
2) Apabila dikuasakan
3) Untuk permohonan berupa badan hokum
4) Apabila tanahnya digunakan untuk keperluan usaha
5) Untuk Badan Hukum melampirkan proposal teknis kegiatan yang dimohon
6) Apabila tnahnya merupakan asset Negara
7) Apabila tanahnya telah dimiliki pemohon sesuai ketentuan yang berlaku
8) Sebutkan dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________________________________________
Umur : ___________________ Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : __________________________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya , bahwa kami bersedia / sanggup untuk :
- Menggunakan dan memanfaatkan tanah sesuai dengan permohonan yang disetujui
- Menerima dan menyetujui luas setiap bidang tanah hasil pengukuran
- Menerima & menyetujui rencan jalan , saluran serta fasilitas umum dan fasilitas sosial yang
selanjutnya diserahkan dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang tanahnya terletak di
Desa / Kelurahan : __________________________________________________________________________________
Kecamatan : __________________________________________________________________________________
Kabupaten : Blora
Propinsi : Jawa Tengah

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas dasar kesadaran sendiri, tidak dipengaruhi , ditekan atau
dipaksa oleh pihak manapun dan tidak akan menuntut ganti rugi kepada pihak manapun dan atau
dalam bentuk apapun serta kami bersedia menandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,-
(enam ribu rupiah) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Blora, ________________________________
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( _______________________________)
 PETA . C

PETA / DENAH INDUK

TANAH YANG DIMOHON
KABUPATEN BLORA
SKALA :________________

KETERANGAN :

= Batas tanah yang dimohon Pemohon,

( _____________________________ )