BLANGKO UNTUK PENGISIAN BAHAN FORMULIR AKTA JUAL BELI/

TANAH TUKAR MENUKAR/ PEMBAGIAN WARIS

PENJUAL/ YANG MENGHIBAHKAN ( PIHAK I )

NAMA : ______________________________________________UMUR___________TH
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : ____________________________________________________________________
ALAMAT : Kp./Jl. ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
PEMBELI/ YANG MENERIMA HIBAH ( PIHAK II )
NAMA : ______________________________________________UMUR___________TH
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : ____________________________________________________________________
ALAMAT : Kp./Jl. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
BARANG YANG DIHIBAHKAN/ DIJUAL BERUPA TANAH SAWAH/ DARAT/DAN BANGUNAN
TERLETAK DI BLOK : ___________________________NOMOR PERSIL______________________
NOMOR SERI SPPT PBB : ___________________________NOMOR LETER C____________________
KELAS DESA NOMOR : ___________________________LUASNYA + ______________M2
LUAS BANGUNAN + ___________M2
BATAS-BATAS SEBAGAI BERIKUT :
SEBELAH UTARA TANAH MILIK : ____________________________________________________________________
SEBELAH TIMUR TANAH MILIK : ____________________________________________________________________
SEBELAH SELATAN TANAH MILIK : ____________________________________________________________________
SEBELAH BARAT TANAH MILIK : ____________________________________________________________________
NILAI JUAL/TRANSAKSI : RP.___________________________(___________________________________________________________)
TRANSAKSI JUAL BELI/ HIBAH INI DISETUJUI OLEH :
NAMA : ______________________________________________UMUR___________TH
WARGA NEGARA : INDONESIA
PEKERJAAN : ____________________________________________________________________
ALAMAT : Kp./Jl. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PENJUAL : ____________________________________________________________________

SAKSI :
1. Kepala Desa : Nama : ________________________ 2. Perangkat Desa : Nama : ______________________
Umur : _______________Th Umur : _______________Th

( PIHAK II ) ( PIHAK I )

_______________________ _______________________
MENGETAHUI :
KEPALA DESA ____________________

....................................................
Catatan Harap Melampirkan :
1. Photo Copy KTP Penjual, Pembeli dan Persetujuan
2. SPPT PBB Tahun Terakhir
3. BPHTB ( SSB )
(1)
 SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ____________________________________________________________
Umur : _________________ tahun
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Selaku Penjual/ Pemberi Hibah ( Pihak Pertama )

2. Nama : ____________________________________________________________
Umur : _________________ tahun
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Selaku Pembeli/ Penerima Hibah ( Pihak Kedua )

Adalah selaku Penjual dan Pembeli sebagian tanah yang terletak di Blok ________________,
Persil _______________Nomor Kohir/ leter C_________________, Kelas _________________, dengan luas
________________M2, Desa _____________________, Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Dengan ini menguasakan penuh untukmenghadappembacaan Isi AktaJualBeli/

AktaHibah/ AktaPembagianHak Bersama oleh Pengelola PPATS kepada :
Nama : ____________________________________________________________
Umur : _________________ tahun
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

Untuk menyelesaikan Pembuatan Akta dan Administrasi dihadapan Pejabat Pembuat Akta
Tanah Sementara( PPATS ) Kecamatan Banyuresmi.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar maklum dan untuk bahan selanjutnya.

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

1. _____________________________(_____________________)

Materai
______________________
2. _____________________________(_____________________)

(2)
 GAMBAR SITUASI
DESA : __________________________________

KECAMATAN : BANYURESMI

KABUPATEN : GARUT

Gambar :

Gambar situasi ini untuk melengkapi Akta : _____________________________________________________________

Nomor : _____________________________________________________________________________________________________

_________________,_______________________20......

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )

Saksi :

1. KEPALA DESA, 2. PERANGKAT DESA,

( _________________________________________ ) ( _________________________________________ )

Mengetahui,
CAMAT/ PPAT KECAMATAN BANYURESMI

H. JUJUN JUHANA. S.Sos., M.Si

NIP. 19640710 198901 1 003

(3)
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ____________________________________________________________

Umur : _________________ tahun

Pekerjaan : ____________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________

____________________________________________________________

Adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di Blok_______________________________________________,

Desa _________________________________, Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut. Persil _______________,
Kelas_____________________, Kohir/ Leter C__________________________, Luas_____________________________M2,
dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ______________________________________________________

Sebelah Timur : ______________________________________________________

Sebelah Selatan : ______________________________________________________

Sebelah Barat : ______________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah tersebut belum/sudah bersetifikat,

2. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa,
3. Tanah tersebut tidak pernah diperjualbelikan/ dijaminkan,
4. Tanah tersebut tidak pernah dihibahkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa mengaitkan Pejabat
yang bersangkutan.

_____________________,________________________20.......
Yang membuat pernyataan

Materai

( _____________________________________ )

(4)
 KUTIPAN

PENDAFTARAN SEMENTARA TANAH MILIK INDONESIA

KUTIPAN DARI BUKU UKURAN II DIBERIKAN KEPADA :
NAMA : ....................................................................... KEWEDANAAN : ................................
NO BUKU PEMBAYARAN C : ...................................................................... KERESIDENAN : PRIANGAN
DESA : ....................................................................... KABUPATEN : GARUT
KECAMATAN : ...................................................................... PROPINSI : JAWA BARAT

Sebagai bukti bahwa tanah tersebut dibawah ini telah dicatat dalam
Buku Pendaftaran Tanah Milik Indonesia, Kantor Daerah TK. II Garut

SAWAH DARAT
Nomor Luas menurut Nomor Luas menurut
Persil Buku Pendaptaran Sebab Persil Buku Pendaptaran Sebab
Kelas Kelas
Dan Huruf Huruf B Dan Tanggal Dan Huruf Huruf B Dan Tanggal
Desa Desa
Bagian HA DA Perubahan Bagian HA DA Perubahan
Persil Persil

UNTUK SALINAN SESUI DENGAN ASLINYA

DARI BUKU C SEBELUM TANGGAL ............................
MENGETAHUI,
CAMAT/PPAT KECAMATAN BANYURESMI KEPALA DESA........................................

H. JUJUN JUHANA. S.Sos., M.Si ____________________________________

NIP. 19640710 198901 1 003

(5)

PEMERINTAH DESA/ KELURAHAN : ____________________________________

KECAMATAN : BANYURESMI
KABUPATEN : GARUT

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4/ - Desa .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/ Kepala Desa ....................................... Kecamatan
Banyuresmi Kabupaten Daerah Tingkat II Garut, menerangkan bahwa tanah yang diuraikan dalam Kohir/
Surat Pajak Nomor ........................................................... Jenis .................................................. Luasnya kurang
lebih ............................m2, terletak di Desa/ Kelurahan ....................................................... Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Daerah Tingkat II Garut, adalah benar bekas Hak Milik Adat yang batas-batasnya :

Sebelah Utara : ...............................................................................................

Sebelah Timur : ...............................................................................................
Sebelah Selatan : ...............................................................................................
Sebelah Barat : ...............................................................................................

Dan menurut catatan di Kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1.Tahun ............................., atas nama ........................................................, tercatat dalam buku C Nomor ..........................
2.Tanggal .............................................................., beralih kepada ........................................................................... berdasarkan
........................................................................................................................................................................................................................
3.Tanggal .............................................................., beralih kepada ........................................................................... berdasarkan
........................................................................................................................................................................................................................
4.Tanggal .............................................................., beralih kepada ........................................................................... berdasarkan
........................................................................................................................................................................................................................

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT/
SERTIFIKAT SEMANTARA.

Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila tidak
benar, maka kami bersedia dituntut di muka peradilan baik secara perdata maupun pidana.

SAKSI – SAKSI :
Garut, ...........................................................................20.........
LURAH/ KEPALA DESA ......................................................
1....................................................... ( ........................................... )

2........................................................ ( .......................................... ) ( ............................................................................ )

(6)

SURAT PERNYATAAN
 (Pasal 99 Ayat 1 Permen ATR BPN No.16 Tahun 2021)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ...........................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................
ALAMAT : ...........................................................................
...........................................................................
Menerangkan dengan ini, bahwa penandatangan dengan secara sah telah menerima
peralihan hak atas tanah dari :
NAMA : ...........................................................................
PEKERJAAN : ...........................................................................
ALAMAT : ...........................................................................
...........................................................................
Atas sebidang/ sebagian*) tanah hak ..............................., Nomor ...........................
Yang terletak di Kotamadya/ Kabupaten : ...............................................
Kecamatan : ...............................................
Kelurahan : ...............................................

Berdasarkan akta ................................., Nomor ....................., tanggal ..................

Dibuat dihadapan Camat Banyuresmi sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah
Sementara

Selanjutnya penandatanganan menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan

hak atas tanah tersebut diatas, segala akibat hukum tersebut dibawah ini telah
diterangkan dengan jelas oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah tersebut diatas, oleh
karena itu penandatanganan ini menyatakan :
a. Bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut diatas,
penandatanganan tidak akan menjadi pemgang hak atas tanah yang melebihi
ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan peraturan
perundang-undanganan yang berlaku;
b. Bahwa karena penerimaan peralihan hak atas tanah tersebut diatas
penandatanganan tidak akan menjadi pemegang hak atas tanah absente
(Guntai) menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Bahwa penadatanganan menyadari jika isi pernyataan pada huruf a dan b
tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan (yang dikuasai) dan/atau tanah
absente (guntai) tersebut menjadi objek landreform;
d. Bahwa penandatanganan bersedia menanggung/ menerima segala akibat
hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banyuresmi, ............................
Yang membuat pernyataan

.................................................

(7)
 BERITA ACARA

PEMBACAAN ISI AKTA JUAL BELI / HIBAH / APHB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MAHMUD JALALUDIN

PEKERJAAN : Pegawai Negeri Sipil
ALAMAT : Kp. Cikawao Rt 01 Rw 07 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Garut
Sabagai PPATS / Pengelola PPATS, yang selamjutnya di sebut PIHAK Ke-1 (satu)

I. NAMA : ---------------------------------------------------------------
PEKERJAAN : --------------------------------------------------------------
ALAMAT : ---------------------------------------------------------------
......................................................................................................

II. N A M A : ....................................................................................................................
PEKERJAAN : ....................................................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................................................
....................................................................................................................

Sebagai Pihak Penjual/Pembeli atau Kuasa Menghadap yang selanjutnya di sebut PIHAK Ke-2
(dua)

PIHAK Ke-1 telah membacakan selururuh isi Dokumen Akta Jual Beli/Hibah/APHB No.
……………………. / Tanggal ………………………… 2021 dihadapan PIHAK Ke-2, dan PIHAK Ke-2 telah
menyatakan Kebenaran dari seluruh isi Dokumen

Demikian Berita Acaraini kami buat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan
pertanggung jawaban selanjutnya.

Banyuresmi, …………………………

PIHAK Ke-2 PIHAK Ke-1

---------------------- ……………………… MAHMUD JALALUDIN

( PihakPertama ) ( PihakKedua ) ( Pengelola PPATS )

Catatan :
Untuk Kuasa menghadap wajib membacakan kembali Dokumen AJB/Hibah/APHB dihadapan
Pihak Penjaul dan Pembeli, untuk menyatakan kebenaran dari seluruh isi Dokumen,

(8)
 BERITA ACARA
SURVEY OBJEK JUAL BELI

Pada hari ini ....................., Tanggal ......................................Bulan .........................., Tahun Dua Ribu
Dua Satu, saya ......................................... telah mengadakan pemeriksaan terhadap objek Jual Beli/
Hibah atas sebidang tanah Darat/ dan Bangunan/ Sawah milik ............................ yang terletak di
Desa ............................., Blok ..................................., Persil ..............., Leter C ................, Kelas .............,
No.SPPT PBB : 32.07.210. ............................................, Luas ............... m2, dengan batas-batas :

Sebelah Utara : .......................................................................... (......................................)

Sebelah Timur : ..........................................................................(......................................)

Sebelas Selatan : ..........................................................................(......................................)

Sebelah Barat : ..........................................................................(......................................)

Adapun hasil pengecekan sebagai berikut :

ADA
NO. KELENGKAPAN TIDAK ADA KETERANGAN
SESUAI TIDAK SESUAI
1 SPPT
2 DATA DHKP
3 PETA BLOK
4 LETER C
5 PHOTO OBJEK
6 HARGA PASARAN

Demikian berita acara survey objek Jual Beli/ Hibah tanah ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dijadikan bahan sebagai kelengkapan pembuatan Akta Jual Beli/
Hibah Tanah.

Banyuresmi, ................................ 2022

Mengetahui :
Kepala Desa .................................. SURVEYER

( .................................................. )
( .................................................. )

AKTA NOMOR : ....................................

TANGGAL : ....................................

(9)
 DAFTAR HADIR PENANDATANGANAN AKTA

Hari : ..........................................

Tanggal : ..........................................

STATUS TANDA
NO NAMA ALAMAT
DALAM AKTA TANGAN

( 10 )

SURAT PERNYATAAN HIBAH

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................
Disebut Pihak Pertama ( Pemberi HIBAH ).

Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................
Disebut Pihak Kedua ( Penerima HIBAH ).
Dengan ini kami telah memberikan Hibah Tanah /dan Bangunan yang terletak di Desa
………………………….Blok .........................., dengan luas ............... m2, Persil ................, .Kelas .............,
Leter C nomor ............., dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik .............................................................

Timur : Tanah Milik .............................................................
Selatan : Tanah Milik .............................................................
Barat : Tanah Milik .............................................................

Dengan ini kami telah sepakat bersama keluarga memberikan kepada Pihak Kedua dan
bila mana di akhir kemudian hari ada penggugatan kami siap dituntut secara hukum yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut, ...................................................................

Pihak Pertama (Pemberi Hibah) Pihak Kedua (Penerima Hibah)

Materai Rp. 10.000,-

( ............................................) ( ............................................. )