CATATAN : IDENTITAS :

1. Penegak Hukum berpendapat bahwa Anda masih dapat 1. Nama : ___________________________

menjadi anggota masyarakat yang baik, oleh karena itu Anda Bangsa / Suku : ___________________________
diberikan PEMBEBASAN BERSYARAT Agama : ___________________________
Mulai : ___________________________ Pendidikan : ___________________________
Sampai dengan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________
Alamat : ___________________________
2. Dengan PEMBEBASAN BERSYARAT, Anda diberikan ___________________________
kesempatan untuk memperbaiki diri. KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
___________________________
KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH
3. Jika menemui kesulitan agar Anda segera menghubungi
2. KTP Nomor : ___________________________ BALAI PEMASYARAKATAN KELAS II
Pembimbing Kemasyarakatan (PK).
Warna Kulit : ___________________________ SURAKARTA
Tinggi/Berat Badan : ___________________________ Jl. RM. Said No. 259, Telp. (0271) 716955
4. Setiap perubahan alamat harus dilaporkan.
Ciri-ciri : ___________________________ SURAKARTA
___________________________
5. Ingatlah : Apabila tidak mentaati peraturan, Anda langsung
menjalani sisa masa pidana.
3. Tindak Pidana : ___________________________ KARTU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Putusan PN : ___________________________
Surakarta, .............................. No. SK. PB : ___________________________
Tanggal SK. PB : ___________________________
a/n. Kepala Masa PB : ___________________________
Kasubsi Bimbingan Klien Dewasa

Pembimbing Kemasyarakatan

AGUNG NUGROHO
NIP.19920624 201012 1 001
________________________
NIP.
 Tanggal Lapor Paraf Tanggal Lapor Paraf Tanggal Lapor Paraf
NO Keterangan NO Keterangan NO Keterangan
Datang Kembali PK Datang Kembali PK Datang Kembali PK