RM 02.

01006
Revisi 1
LABEL IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT

HERMINA SOLO
Jl. Kolonel Jl. Kolonel Sutarto No.16, Jebres, LABEL IDENTITAS PASIEN
Kec. Jebres, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57126.
Telepon: (0271) 638989
IGD: (0271) 636122
Fax: (0271) 644525 ILA

ASESMEN NEONATUS
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai
I. ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
28/11/22
A. ANAMNESA dimulai : Tanggal ______________________________ Pkl _______________________________
09.00

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :

_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
LAHIR SPONTAN

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
LAHIR SPONTAN DARI G1P0A0 31 MGG. LAHIR TIDAK LANGSUNG MENANGIS, DILAKUKAN

_______________________________________________________________________________________
RESUSITASI --> MENANGIS KUAT. BEBERAPA SAAT KEMUDIAN BAYI MERINTIH, GRUNTING (+),
SIANOSIS,RETRAKSI
BL 1588 --> DS 4
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi/ riwayat persalinan):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TIDAK ADA

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit keluarga : DM HIpertensi TBC Asthma Hepatitis Jantung
Kelainan darah keluarga TAK Lain-lain_____________________
5. Riwayat alergi keluarga : a. Obat Tidak Ya Sebutkan : _____________________________
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : ____________ Lain – lain : __________
B. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S________ N _________ RR________ SpO2 ______ TD ________Down Score _____

1
 5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
_______________________________________________________________________________________
KU GERAK KURANG AKTIF, TANGIS KURANG KUAT

RETRAKSI (+), GRUNTING (+), SIANOSIS (+) DS 4

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
BL 1588 GRAM

_______________________________________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi ____ Lab ____ USG______ Lain-lain_____
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
D. DIAGNOSA KERJA : ____________________________________________________________________
NEO PEREMPUAN BBLR KB SMK PP SPONTAN

_________________________________________________________________________________________
DISTRES NAPAS

E. DIAGNOSA BANDING : ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
F. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang
lanjutan, edukasi, Perencanaan pulang dll)
_________________________________________________________________________________________
RAWAT NICU

CPAP FIO2 40% PEEP F PEMERIKSAAN PENUNJANG :

_________________________________________________________________________________________
INFUS D10% 5 ML/JAM
RO BABY GRAM + DT + GDS --> 2 JAM POST PARTUM JIKA KU STABIL
_________________________________________________________________________________________
INJ AMPICILIN 2 X 80 MG

_________________________________________________________________________________________
INJ DEXA 2 X 0,3 ML

_________________________________________________________________________________________
PUASA -->PASANG OGT DIALIRKAN

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rencana Pulang___________________hari

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : ___________________,
28/12/22 Pkl _________
09.30 Tanggal :__________________,
28/12/22 Pkl _________
09.30

Selesai melakukan pengkajian Melakukan Verifikasi

DR SHINTA RIANA S SPA DR SHINTA RIANA S SPA

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas