PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEBONGAN
Jl. Soekarno – Hatta KM.1 Salatiga Kode Pos.50731,
Telp (0298) 313047
e-mail : pkm.cebongan1@gmail.com

FORMULIR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA ( PKPR )

1. ANAMNESA UMUM
Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Umur : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Sekolah / Pekerjaan : ________________________________________
No. Register : ________________________________________
Nama Ayah / Ibu : ________________________________________
Pekerjaan Ayah / Ibu : ________________________________________
Status Keluarga : Ayah / Ibu
Jumlah Saudara kandung___________________
Tinggal Dengan : Orang Tua / Kakek – Nenek / Paman – Bibi / Lain – lain

2. KELUHAN UTAMA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. RIWAYAT KELUHAN
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. TANDA PUBERTAS
 Remaja Perempuan :
Sudah Haid : + / - teratur / tidak teratur
Siklus Haid :______hari Payudara : + / -
Pertumbuhan rambut sekunder : + / -
 Remaja Laki – laki :
Mimpi basah : + / - _ Perubahan suara : + / -
Pertumbuhan rambut sekunder : + / -

5. PEMERIKSAAN FISIK
BB : _________kg TB : _______cm
TD : _________mmHg Hb : _______g/dl
Pemeriksaan Lainnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. DIAGNOSA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. TERAPI
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8. PELAYANAN KONSELING
Gali / ajukan pertanyaan seputar masalah ini :

Beri centang pada

USIA TOPIK BAHASAN masalah yang
dihadapi

Remaja  Tanda – tanda akil baliq

Awal  Organ seks perempuan dan laki-laki
( 10-14)  Merokok dan dampak

Remaja  Proses kehamilan dan pencegahannya

akhir  Perilaku remaja beresiko dan dampaknya
(15-19) ( Miras, seks bebas, Napza)
 Infeksi Menular Seksual / HIV AIDS

9. URAIAN MASALAH YANG DI IDENTIFIKASI SAAT KONSELING

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

10. PEMECAHAN MASALAH TERPILIH

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

11. RUJUKAN
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

12. TINDAK LANJUT

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________