FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN ICU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : ___________________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Jumlah Anak : ____________________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : ______________________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah : ________________________________________
Asing : ________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh : _____________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik : ____________________________________
Lain – lain : _______________________________________________
 2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ____________________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ______________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________ C Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ CmBerat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m 2

Catatan : ____________________________________________________

F. GENOGRAM
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
a. Data Subyektif
a) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihan rambut : ____________________________________________________
Kulit kepala : ____________________________________________________
Kebersihan kulit : ____________________________________________________
Hygiene rongga mulut : ____________________________________________________
Kebersihan genitalia : ____________________________________________________
Kebersihan anus : ____________________________________________________
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Campak
2. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : ____________________________________________________
b) Hidrasi kulit : ____________________________________________________
c) Palpebrae : ____________________________________________________
d) Conjungtiva : ____________________________________________________
e) Sclera : ____________________________________________________
f) Hidung : ____________________________________________________

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
g) Gigi geligi :
M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

h) Gigi palsu : ____________________________________________________

i) Kemampuan mengunyah keras : ______________________________________________
j) Lidah : _____________________________________________
k) Tonsil : _____________________________________________
l) Faring : _____________________________________________
m) Kelenjar getah bening leher : _____________________________________________
n) Kelenjar Parotis : _____________________________________________
o) Kelenjar Thyroid : _____________________________________________
p) Abdomen :
 Inspeksi :
 Bentuk : _____________________________________________
 Bayangan vena : _____________________________________________
 Benjolan vena : _____________________________________________
 Auskultasi : Peristaltik : _____________________________________________
 Palpasi :
 Tanda nyeri umum : _____________________________________________
 Massa : _____________________________________________
 Hidrasi Kulit : _____________________________________________
  Nyeri Tekan : R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Iliaca.
 Hepar : _____________________________________________
 Lien : _____________________________________________
 Perkusi : Ascites : Negatif.
Positif . Lingkar Perut : ______ /______ / ______
q) Kelenjar limfe inguinal : _____________________________________________
r) Kulit :
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
 Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : Negatif Positif
 Lesi : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5
3. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : _______ x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif. Positif.
Kanan : Negatif Positif
d) Mulut Urethra : ____________________________________________________
e) Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fisura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
 Makan :
0 : Mandiri.
 Mandi :
 Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat.

 Kerapian : 2 : Bantuan orang.

 Buang Air Besar :
3 : Bantuan orang dan alat.
 Buang Air Kecil :
 Mobilisasi ditempat tidur : 4 : Bantuan penuh
 Ambulasi :
b) Postur tubuh : _____________________________________________
c) Gaya berjalan : _____________________________________________
d) Anggota gerak yang cacat : _____________________________________________
e) Fiksasi : _____________________________________________
f) Trakheostomi : _____________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP : ________ CmH2O.
Kesimpulan : _____________________________________________
b) Capillary refill : _____________________________________________
c) Thoraks dan Pernapasan :
 Inspeksi : Bentuk Thoraks : ______________________________________________
Stridor : Negatif. Positif
Dyspnea d’Effort : Negatif. Positif
Sianosis : Negatif. Positif
 Palpasi : Vocal Fremitus : _____________________________________________
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas Paru Hepar : _____________________________________________
Kesimpulan : _____________________________________________
 Auskultasi :
Suara Napas : _____________________________________________
Suara Ucapan : _____________________________________________
Suara Tambahan : _____________________________________________

d) Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Penggunaan Alat Pacu Jantung : Negatif Positif
 Palpasi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas Atas Jantung : _____________________________________________
Batas Kanan Jantung : _____________________________________________
Batas Kiri Jantung : _____________________________________________
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : _____________________________________________
Bunyi Jantung II (P) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (T) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (M) : _____________________________________________
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif
Tempat : _________________________
Grade : _________________________
HR : __________ x/menit.
Bruit : Aorta : Negatif. Positif
Arteri Renalis : Negatif. Positif
Arteri Femoralis : Negatif. Positif
e) Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif : Tempat : _____________
 Rentang Gerak : _____________________________________________
Mati Sendi : ________________________________
Kaku Sendi : ________________________________
  Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5

 Refleks Fisiologis : _____________________________________________

 Refleks Patologis : Babinski : Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Clubing Finger : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
f) Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan Bentuk : _____________________________________________
 Palpasi : Ntyeri Tekan : Negatif Positif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : _____________________________________________

Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Negatif Positif
Nervus Cranialis XI : _____________________________________________
Kaku Kuduk : Negatif Positif
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

5. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

2) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b. Bagaimana dilihat :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Region.
a. Dimana lokasinya :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b. Bagaimana penyebarannya :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
 Cornea : _____________________________________________
 Visus : _____________________________________________
 Pupil : _____________________________________________
 Lensa Mata : _____________________________________________
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : _____________________________________________
 b) Pendengaran :
 Pina : _____________________________________________
 Canalis : _____________________________________________
 Membran Tympani : _____________________________________________
 Test Pendengaran : _____________________________________________
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
________________________________________________________________________
d) Nervus Cranialis I : : _____________________________________________
e) Nervus Cranialis II : _____________________________________________
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : _____________________________________________
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : _____________________________________________
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : _________________________________________
i) Test Romberg : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5

b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata
b) Rentang Perhatian
c) Suara dan Cara Bicara
d) Postur Tubuh
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata
b) Abdomen : Bentuk
Bayangan Vena
Benjolan / Massa : _____________________________________________
c) Kulit : Lesi pada kulit
d) Penggunaan Protesa
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: Hidung Payudara Lengan Tungkai

8. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
2
3
4
5
b) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _______________________________________
Basah : _______________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1
2
3
4
5

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )
 ANALISA DATA

Nama Klien : ______________________ Ruangan / No. Bed : ________________ / ________

Umur : ______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _______________________ Ruangan / No. Bed : ______________ / __________

Umur : _______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / ______________

Umur : _____________________________ Diagnosa Medis : ______________________________________

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

(DATA SUBYEKTIF & (HASIL YANG KEPERAWATAN TANDATANGAN
TGL OBYEKTIF) DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan RASIONALTINDAKAN & NAMA JELAS
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program
Dokter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________ Ruangan / No. Bed : _________________ / _______

Umur : _________________ Diagnosa Medis : __________________________

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________________ Ruangan / No. Bed : __________ / ________

Umur : _________________________ Diagnosa Medis : ____________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

NAMA MAHASISWA :_______________________ NIM :____________________

RUANGAN / UNIT :_______________________ TANGGAL:____________________

DIAGNOSA MEDIK :

TANGGAL : JAM :

ANAMNESA : Allo Anamnesa

Auto Anamnesa

I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) : ____________________________________________________
Tanggal Lahir / Usia : _____ /_____________ /_________ ( ____ ) Hari/Bulan/Tahun.
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Warga Negara : ____________________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
PENGANTAR :
Nama : ____________________________________________________
Hubungan Dengan Klien : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

II. TRIAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau
anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).

Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi
cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
RIWAYAT :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

KELUHAN MASUK :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

RIWAYAT ALERGI :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
A. AIRWAY (JALAN NA-FAS) Bersihan jalan nafas
Sumbatan tidak efektif b.d
Benda asing. _________________
Sputum. _________________
Cairan. _________________
Lidah jatuh.
Tidak ada.

Pola nafas tidak efektif

b.d_______________
_________________
_________________
 PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
C. BREATHING Pola nafas tidak efektif
(PERNAFASAN) b.d_______________
Inspeksi :____________ _________________
_____________________
_________________
____________________
Frekuensi nafas :
________ x/menit.
Batuk :
Produktif.
Non produktif.
Tidak ada.
Nafas :
Sesak.
Retraksi dada. Gangguan pertukaran
Apnoe. gas b.d____________
Tidak ada. _________________
Auskultasi _________________
Suara Nafas :
Wheezing.
Ronchi.
Rales.
Tidak ada.
Perkusi
Pekak. Perubahan perfusi
Sonor. jaringan: otak/perifer/
Timpani. cardiopulmoner (*)
Redup. b.d_______________
Palpasi _________________
Vokal Fremitus _________________
Nyeri.
Tidak ada.
 PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
F. CIRCULATION
Format Penurunan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat curah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
(SIRKULASI)
Program Studi DIII Keperawatan jantung b.d________
Suhu : ________ C. _________________
TD : ____/___ mmHg. _________________
HR : _______ X/menit. _________________
Nadi :________X/menit.
Lemah.
Kuat.
Tidak teraba.
Turgor Kulit :
Baik.
Sedang.
Gangguan keseimba-
Buruk.
ngan cairan dan
Mata Cekung :
elektrolit b.d_______
Ya.
_________________
Tidak.
_________________
Sianosis.
Hipertermia b.d____
Capillary refill < 3 detik. _________________
Ekstremitas dingin. _________________
Mual. Muntah.
Nyeri kepala.
Perdarahan :______cc.
Melalui :____________
___________________
Nyeri dada menjalar
ke_________________
Pem. Laboratorium : Syok hipovolemik/
Darah Rutin : hemoragik/cardiogenik
Hb :_____ Ht : ______ b.d_______________
_________________
Leukosit : __________
_________________
Trombosit :__________
LED :______________
Serum Elektrolit :
___________________
____________________

AGD :
pH :_____________
PCO2 :_____________
PO2 :_____________ Nyeri b.d__________
HCO3 :_____________ _________________
_________________
SaO2 :_____________

Lain-lain :
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

 KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
I. DISABILITY Injuri b.d __________
Kesadaran (GCS) : _________________
M : ____ V :____ E :____ _________________
Pupil :
Isokhor.
Anisokhor.
Refleks Cahaya :
Positif.
Negatif.

J. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

Pemeriksaan secara Head b.d_______________
to Toe. _________________
Jejas pada daerah : _________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

 KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
K. FLUID / FOLLEY Perubahan pola elimi-
CATHETER nasi; retention / inkon-
Pemasangan Catheter. tinentia b.d_________
Urine yang Keluar: _________________
_________ cc. _________________

Warna Urine :
__________________

L. GASTRIC TUBE Perubahan nutrisi;

Pemasangan NGT. kurang dari kebutuhan
Cairan lambung yang tubuh b.d__________
Keluar: _________ cc. _________________
_________________
Warna cairan Lambung:
__________________

GOING TO :
Intensive Care Unit.
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.
Pulang.
Meninggal.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH

NAMA KLIEN (Initial) : ______________ UMUR : ______ Thn/Bln/Hari RUANG RAWAT : ___________ RUANGAN OPERASI : ____________

DIAGNOSA MEDIS : _________________________________________ Dr. BEDAH : ___________________ Dr. ANESTHESI : _________________

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
A. PRE OPERASI ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ( ) Ekspresi wajah klien tam-
Cemas / takut ber- __________________________________ pak tenang/rileks.
Penyakit yang diderita : ________________ hubungan dengan : ( ) Mengkaji pengetahuan klien tentang
___________________________________ pembedahan.
Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Prosedur operasi. __________________________________ ( ) Ekspresi wajah klien tam-
Kesadaran : ___________________ ( ) Memperkenalkan klien kepada Petugas pak tidak tenang/rileks.
Tanda-tanda Vital : ( ) Kurang informasi. Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi,
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. tentang Perawat).
N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt. prosedur __________________________________ ( ) Klien mengatakan masih
Pernapasan : Spontan / Dengan alat. operasi. ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. cemas/takut.
Persiapan Operasi: __________________________________
Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Tidak. ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) Tidak. __________________________________ ( ) Klien mengatakan tidak
Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan na- cemas/takut lagi.
Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak. fas dalam.
Hasil Laboratorium : ( ) Ya. ( ) Tidak. __________________________________
Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) Tidak. ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ( ) Klien mengatakan siap
Infus : _________, _____ cc, tetes/mnt. _________________________________ Untuk operasi.
Obat yang telah diberikan : ( ) Menjelaskan kepada klien tentang :
___________________________________ Tujuan pembedahan, prosedur pem-
___________________________________ bedahan dan anestesi. ( ) Nadi < 100 x/menit.
___________________________________ _______________________________
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan : ( ) Mengajak/menganjurkan klien untuk ber-
( ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif. doa.
( ) Latihan miring/Mobilisasi.
 PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
B. INTRA OPERASI Pola nafas tidak ( ) Mengobservasi TTV : ( ) TTV dalam batas nor –
efektif berhubungan __________________________________ mal. TD:___/___ mmHg,
Jam klien naik meja operasi :
Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. Selesai :
___ WIB.
Jenis Anesthesi : General / Spinal /
Epidural / Lokal.
Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar.
Posisi Operasi : ___________________
Jumlah urin dalam Urine bag : _____ cc.
Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Alkohol.
Insisi Kulit :
Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi:
( ) Ya. ( ) Tidak.
Penggunaan Tourniqet :( ) Ya. ( ) Tidak.
Irigasi luka dengan NaCl: ( )Ya. ( )Tidak.
Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum
operasi :
Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum
operasi : __________ pcs.
Chromic : No._______ Jumlah : _____ pcs.
Silk : No. ______ Jumlah : _____ pcs.
Surgikal : No. _______ Jumlah: _____ pcs.
Plain : No. _____ _ Jumlah: _____ pcs.
 PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
C. POST OPERASI ( ) Mengobservasi TTV tiap 5 menit : ( ) TTV dalam batas nor –
Bersihan jalan nafas _________________________________ mal. TD:___/___ mmHg,
tidak efektif berhubu- ( ) Memonitor kepatenan pernafasan klien. T : ___°C, N :___ x/mnt.
Jam masuk RR : _________ WIB.
ngan dengan : _________________________________ RR : _____ x/mnt.
Keadaan Umum : ____________________ ( ) Memberikan posisi nyaman bagi klien.
( ) Pernafasan spontan.
( ) Penumpukan __________________________________
Kesadaran : ____________________ ( ) Sekret / sputum (–).
sekret. ( ) Memasang guedel (sesuai indikasi).
( ) Sianosis (–).
Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) Tidak. __________________________________
( ) Oksigen : ____ 3 ltr/mnt.
( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter
Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) Buruk.
Untuk pemberian oksigen : ______ ltr/mnt.
Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) Buruk.
__________________________________
Mukosa Mulut : ( ) Lembab. ( ) Tidak. ( ) TTV dalam batas nor –
Gangguan keseimba- ( ) Memonitor TTV.
mal. TD:___/___ mmHg,
Ekstremitas : ( ) Hangat ( )Dingin. ngan cairan dan elek- __________________________________
trolit berhubungan de- ( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi. T : ___°C, N :___ x/mnt.
Posisi : ____________________ RR : _____ x/mnt.
ngan: __________________________________
Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( )Gelisah. ( ) Mengukur/menghitung intake dan out put. ( ) Capillary refill <3 detik.
( ) Out put yang ber- __________________________________ ( ) Balance cairan dapat di
Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak.
lebihan. ( ) Mengkaji adanya tanda-tanda syok. pertahankan.
Tanda-Tanda Vital : __________________________________ ( ) Mukosa bibir lembab.
( ) Pembatasan in- ( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter ( ) Turgor kulit elastis.
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.
take cairan. Untuk pemberian Cairan Intra Vena. ( ) Suhu : _____ °C.
N : _____ x/mnt. RR : ____ x/mnt. __________________________________
Obat-obatan :
___________________________________ Hypothermia berhu- ( ) Mengukur suhu tubuh klien. ( ) Klien tidak mengeluh
bungan dengan : ________________________________ kedinginan.
___________________________________
( ) Menyelimuti klien dengan selimut
___________________________________ ( ) Suhu ruangan tebal. ( ) Klien tidak menggigil.
___________________________________ kamar operasi. ________________________________
( ) Mengatur suhu ruangan RR. ( ) Suhu : _____ °C.
________________ ( ) Efek anesthesi. ________________________________
Keluar dari RR :
( ) Menghindari klien kontak dengan ben-
Jam : ___________ WIB. da/instrument yang dingin.
Keruangan : _________________________ ________________________________
( ) Memberikan buli-buli panas.
___________________________________