PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : __________________________________________________

Nim : __________________________________________________

Tanggal Pengkajian : __________________________________________________

Rumah Sakit / Ruangan : __________________________________________________

I. DATA UMUM

Inisial Pasien : ________________ Nama Suami : ______________

Umur : ________________ Umur : ______________

Pekerjaan : ________________ Pekerjaan : ______________

Pendidikan Terakhir : ________________ Pendidikan Terakhir : ______________

Agama :________________ Agama : ______________

Suku Bangsa : __________________________________________________

Status Perkawinan : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

II. DATA UMUM KESEHATAN

a. Keluhan Utama / Tujuan Kunjungan ANC :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Riwayat Keluhan Utama :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Saat Ini :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

d. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram) :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

III. PERSEPSI, HARAPAN DAN PSIKOLOGIS KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN

KEHAMILAN

a. Perubahan Fisik Selama Kehamilan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Perubahan Psikologis Selama Kehamilan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

c. Dukungan Keluarga :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

d. Rencana Melahirkan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

e. Rencana ASI Eksklusif / PASI :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

f. Riwayat Dan Rencana KB :

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

g. Pelajaran Yang Di Inginkan Saat Ini :

Relaksasi / pernafasan /manfaat ASI /cara member minum/ senam nifas / metoda

KB /perawatan perineum /perawatan payudara

(Lingkari salah satu atau lebih)

Lain-lain : ________________________________________________________

________________________________________________________

h. Harapan KlienTerhadap Kehamilannya :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

i. Upaya Dalam Meningkatkan Ikatan Antara Ibu, Ayah, Sibling Dengan Bayi :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

j. Upaya Keluarga Dalam Menyiapkan Kebutuhan Terhadap Kehamilan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

k. Persiapan Menjadi Orang Tua :

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IV. DATA UMUM OBSTETRI

a. Kehamilan sekarang direncanakan( ya / tidak )

Jelaskan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Status obstetric :

GPAH

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

c. HPHT :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

d. Taksiran partus : (Gunakan rumus perhitungan)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

 e. Taksiran berat janin : (Gunakan rumus perhitungan TBJ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

f. Mengikuti kelas pre natal (Senam hamil), frekuensi, lama, dan tempat :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

g. Jumlah kunjungan ANC :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

h. Riwayat imunisasi TT :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

i. Riwayat persalinan :

Kehamil Gangguan Masalah Penolong Masalah Masalah

Jenis Cara Keadaan
an pada saat dalam Persalina Saat pada
Kelamin Persalinan Anak
Ke - hamil Persalinan n Nifas Bayi
1
2
3
4
5
6

V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Menggambarkan kebutuhan dasar ibu sebelum dan selama kehamilan

a. Kenyamanan Istrahat & Tidur

1. Ketidak nyamanan

Program Studi Profesi Ners 15

 _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Istirahat dan Tidur

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Hygiene Prenatal

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

b. Keselamatan

1) Pergerakan

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2) Penglihatan

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

3) Pendengaran

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

c. Nutrisi

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

d. Gaya Hidup (Kebiasaan / Pola Hidup)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

e. Eliminasi

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

f. Oksigenasi

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

g. Seksualitas

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Antropometri

Tinggi Badan : ____________________________________________

BB Sebelum Hamil : ____________________________________________

BB Saat Ini : ____________________________________________

Lingkar Lengan : ____________________________________________

b. Tanda Vital

Tekanan Darah : ____________________________________________

Nadi : ____________________________________________

Respirasi : ____________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

 Suhu : ____________________________________________

c. Keadaan Umum : ____________________________________________

d. Kepala :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

e. Mata :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

f. Hidung :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

g. Telinga :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

h. Leher :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

i. Jantung :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

j. Paru-paru :

Program Studi Profesi Ners 15

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

k. Payudara :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

l. Abdomen (Secara umum dan pemeriksaan obstetric) :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

m. Perianal :

__________________________________________________________________

n. Anus :

__________________________________________________________________

o. Ekstremitas :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

p. Kulit, kuku :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

q. Refleks Patella :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Program Studi Profesi Ners 15

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : ________________________________________________________

USG : Kesan __________________________________________________

Laboratorium : Hasil ___________________________________________________

Dan lain-lain :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Gorontalo,
Mahasiswa Yang Mengkaji

______________________
Nim.
VIII. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

1. Nyeri dan Kenyamanan

Data Subjektif :
- Pasien mengeluh merasa tidak nyaman karena nyeri pinggang, nyeri dirasakan
2 hari sebelum ke Puskesmas, nyeri dirasakan saat banyak beraktivitas dan di
rasakan dalam jangka waktu tidak menentu, nyeri hilang timbul dengan skala
nyeri 6 ( sedang )
Data Objektif
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Obsevasi TTV
Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Program Studi Profesi Ners 15

 Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,4℃
- TFU : 22 cm
- DJJ : 150 x/menit

2. Aktivitas dan Tidur

Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sulit tidurpada siang hari maupun malam hari
Data Objektif
- Mata tampak sayu
- Pasien tampak sering menguap

IX. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : G3P2A0

Respon utama : ______________________________________

Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)

Proses Kehamilan Stress/Emosional

Uterus Membesar Kecemasan

Penekanan Saraf Tegang/Frustasi

Program Studi Profesi Ners 15

 Mengaktivitas Mediator Kimia Sering Terbangun

Merangsang Reseptor Nyeri Gangguan Pola

Tidur
Implus Diteruskan Ke Hipotalamus

Rangsangan Ke Korteks Serebral

Nyeri Dipresepsikan

Gangguan
Rasa Nyaman

X. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Rujukan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) SDKI
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adaptasi kehamilan d.d
Data Subjekti
- Pasien mengeluh merasa tidak nyaman karena nyeri pinggang, nyeri dirasakan
2 hari sebelum ke Puskesmas, nyeri dirasakan saat banyak beraktivitas dan di
rasakan dalam jangka waktu tidak menentu, nyeri hilang timbul dengan skala
nyeri 6 ( sedang )
Data Objektif
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis

Program Studi Profesi Ners 15

 - Obsevasi TTV
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,4℃
- TFU : 22 cm
- DJJ : 150 x/menit
2. Ganggun pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (suhu lingkungan,
kebisingan) d.d
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh sulit tidurpada siang hari maupun malam hari
Data Objektif
- Mata tampak sayu
- Pasien tampak sering menguap

Program Studi Profesi Ners 15

XI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. T.P Ruangan : Poli KIA/KB

No. RM :
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi Manajemen Nyeri
gangguan adaptasi kehamilan d.d selama 1x1 jam maka di harapkan status Observasi
Data Subjekti kenyamanan meningkat dengan kriteria 1. Monitor tanda – tanda vital
- Pasien mengeluh merasa tidak nyaman hasil : 2. Mengidentifikasi kesiapan dan
karena nyeri pinggang, nyeri dirasakan 2 1. Keluhan tidak nyaman menurun kemampuan menerima informasi
hari sebelum ke Puskesmas, nyeri dirasakan Teraupetik
saat banyak beraktivitas dan di rasakan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
dalam jangka waktu tidak menentu, nyeri Edukasi
hilang timbul dengan skala nyeri 6 4. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
( sedang ) mengurangi rasa nyeri
Data Objektif Kolaborasi
- Keadaan umum : Baik 5. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
- Kesadaran : Composmentis
- Obsevasi TTV
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit

Program Studi Profesi Ners 15

 Suhu Badan : 36,4℃
- TFU : 22 cm
- DJJ : 150 x/menit

2 Ganggun pola tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Tidur
hambatan lingkungan (suhu lingkungan, selama 1x1 jam maka di harapkan pola Observasi
kebisingan) d.d tidur membaik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi Faktor pengganggu tidur
Data Subjektif : 1. Keluhan sulit tidur menurun 2. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
- Pasien mengeluh sulit tidurpada siang hari Teraupetik
maupun malam hari 3. Jelaskan pentingnya tidur cukup
Data Objektif Edukasi
- Mata tampak sayu 4. Ajarkan menghindari makanan atau
- Pasien tampak sering menguap minuman yang mengganggu tidur

Program Studi Profesi Ners 15

XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan Jam
1. Gangguan Rasa Rabu 1. Memonitor tanda – tanda vital Jam 10.30 Wita
21/06/23
Nyaman Hasil : Tanda – tanda vital S : Pasien mengatakan keluhan ketidaknyamanan di
10.00
Tekanan Darah : 90/60 mmHg pinggang belum menurun
Frekuensi Nafas : 20x/menit O : - Pasien tampak sedikit tenang
Frekuensi Nadi : 86x/menit - Tanda – tanda vital
Suhu Badan : 36,4℃ Tekanan Darah : 90/60 mmHg
10.05 2. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan Frekuensi Nafas : 20x/menit
menerima informasi Frekuensi Nadi : 86x/menit
Hasil : pasien mengatakan akan menerima Suhu Badan : 36,4℃
informasi yang diberikan A : Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman belum
10.10 3. Memberikan kesempatan untuk bertanya teratasi
Hasil : Pasien menanyakan apa yang tidak di P : Lanjutkan intervensi
mengerti/di pahami 1. Memonitor tanda – tanda vital
4. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk 2. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
10.15
mengurangi rasa nyeri menerima informasi
Hasil : Mengajarkan tehnik nonfarmakologis 3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
nafas dalam, tarik nafas melalu hidung tahan 3 4. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
detik dan hembuskan melalui mulut mengurangi rasa nyeri

Program Studi Profesi Ners 15

 2. Gangguan Pola Rabu 1. Mengidentifikasi Faktor pengganggu tidur Jam 11.00
Tidur 21/06/23
Hasil : Pasien mengatakan merasa sering terjaga S : Pasien mengatakan masih sulit tidur
10. 15
saat tidur O : - Mata tampak sayu
2. Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi - Pasien tampak sering menguap
10.20
Hasil: Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi A : Masalah keperawatan gangguan pola tidur belum
obat tidur teratasi
10.25 3. Menjelaskan pentingnya tidur cukup P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien paham dan mengerti tentang 1. Mengidentifikasi Faktor pengganggu tidur
pentingnya tidur cukup selama hamil yang di 2. Mengidentifikasi obat tidur yang
jelaskan 3. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
10.30 4. Mengajarkan menghindari makanan atau 4. Mengajarkan menghindari makanan atau minuman
minuman yang mengganggu tidur yang mengganggu tidur
Hasil : Pasien mengatakan akan mengurangi
konsumsi kopi

Program Studi Profesi Ners 15