FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________

Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :

Allo Anamnesa : ___________________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Jumlah Anak : ____________________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : ______________________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah : ________________________________________
Asing : ________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi

tubuh : _____________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /

Penggunaan alat medik : ____________________________________

Lain – lain : _______________________________________________

2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ____________________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ______________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________ C Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ CmBerat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m 2

Catatan : ____________________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
F. GENOGRAM

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
__________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
__________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihan rambut : ____________________________________________________
Kulit kepala : ____________________________________________________
Kebersihan kulit : ____________________________________________________
Hygiene rongga mulut : ____________________________________________________
Kebersihan genitalia : ____________________________________________________
Kebersihan anus : ____________________________________________________
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Campak

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : ____________________________________________________
b) Hidrasi kulit : ____________________________________________________
c) Palpebrae : ____________________________________________________
d) Conjungtiva : ____________________________________________________
e) Sclera : ____________________________________________________
f) Hidung : ____________________________________________________

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
g) Gigi geligi :
M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

h) Gigi palsu : ____________________________________________________

i) Kemampuan mengunyah keras : ______________________________________________
j) Lidah : _____________________________________________
k) Tonsil : _____________________________________________
l) Faring : _____________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 m) Kelenjar getah bening leher : _____________________________________________
n) Kelenjar Parotis : _____________________________________________
o) Kelenjar Thyroid : _____________________________________________
p) Abdomen :
 Inspeksi :
 Bentuk : _____________________________________________
 Bayangan vena : _____________________________________________
 Benjolan vena : _____________________________________________
 Auskultasi : Peristaltik : _____________________________________________
 Palpasi :
 Tanda nyeri umum : _____________________________________________
 Massa : _____________________________________________
 Hidrasi Kulit : _____________________________________________
 Nyeri Tekan : R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Iliaca.
 Hepar : _____________________________________________
 Lien : _____________________________________________
 Perkusi : Ascites : Negatif.
Positif . Lingkar Perut : ______ /______ / ______
q) Kelenjar limfe inguinal : _____________________________________________
r) Kulit :
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
 Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : Negatif Positif
 Lesi : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : _______ x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif. Positif.
Kanan : Negatif Positif

d) Mulut Urethra : ____________________________________________________

e) Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fisura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 4) Terapi :

NO T ERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
 Makan :
0 : Mandiri.
 Mandi :
 Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat.

 Kerapian : 2 : Bantuan orang.

 Buang Air Besar :
3 : Bantuan orang dan alat.
 Buang Air Kecil :
 Mobilisasi ditempat tidur : 4 : Bantuan penuh
 Ambulasi :
b) Postur tubuh : _____________________________________________
c) Gaya berjalan : _____________________________________________
d) Anggota gerak yang cacat : _____________________________________________
e) Fiksasi : _____________________________________________
f) Trakheostomi : _____________________________________________
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP
Kesimpulan
b) Capillary refill
c) Thoraks dan Pernapasan :
 Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor
Dyspnea d’Effort
Sianosis
 Palpasi : Vocal Fremitus
 Perkusi
Batas Paru Hepar
Kesimpulan
 Auskultasi :
Suara Napas
Suara Ucapan
Suara Tambahan
d) Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis
Penggunaan Alat Pacu Jantung
 Palpasi : Ictus Cordis
Thrill
 Perkusi :
Batas Atas Jantung
Batas Kanan Jantung
Batas Kiri Jantung
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A)
Bunyi Jantung II (P)
Bunyi Jantung I (T)
Bunyi Jantung I (M)
Bunyi Jantung III
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN
: ________ CmH2O.
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: ______________________________________________
: Negatif. Positif
: Negatif. Positif
: Negatif. Positif
: _____________________________________________
: Sonor Redup Pekak
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: Negatif Positif
: _____________________________________________
: Negatif Positif
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif
Tempat : _________________________
Grade : _________________________
HR : __________ x/menit.
Bruit : Aorta : Negatif. Positif
Arteri Renalis : Negatif. Positif
21
 Arteri Femoralis : Negatif. Positif
e) Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif : Tempat : _____________
 Rentang Gerak : _____________________________________________
Mati Sendi : ________________________________
Kaku Sendi : ________________________________
 Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5

 Refleks Fisiologis : _____________________________________________

 Refleks Patologis : Babinski : Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif

 Clubing Finger : Negatif Positif

 Varices Tungkai : Negatif Positif

f) Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan Bentuk : _____________________________________________
 Palpasi : Ntyeri Tekan : Negatif Positif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : _____________________________________________

Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Negatif Positif
Nervus Cranialis XI : _____________________________________________
Kaku Kuduk : Negatif Positif

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

2) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
______________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
______________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
______________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
______________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
________________________________________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
 Cornea : _____________________________________________
 Visus : _____________________________________________
 Pupil : _____________________________________________
 Lensa Mata : _____________________________________________
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : _____________________________________________
b) Pendengaran :
 Pina : _____________________________________________
 Canalis : _____________________________________________
 Membran Tympani : _____________________________________________
 Test Pendengaran : _____________________________________________
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
________________________________________________________________________
d) Nervus Cranialis I : : _____________________________________________
e) Nervus Cranialis II : _____________________________________________
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : _____________________________________________
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : _____________________________________________
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : _________________________________________
i) Test Romberg : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _____________________________________________
b) Rentang Perhatian : _____________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara : _____________________________________________
d) Postur Tubuh : _____________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : _____________________________________________
b) Abdomen : Bentuk : _____________________________________________
Bayangan Vena : _____________________________________________
Benjolan / Massa : _____________________________________________
c) Kulit : Lesi pada kulit : _____________________________________________
d) Penggunaan Protesa : Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _______________________________________
Basah : _______________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1
2
3
4
5

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 ANALISA DATA

Nama Klien : ______________________ Ruangan / No. Bed : ________________ / ________

Umur : ______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _______________________ Ruangan / No. Bed : ______________ / __________

Umur : _______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / ______________

Umur : _____________________________ Diagnosa Medis : ______________________________________

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(HASIL YANG TANDATANGA
(DATA SUBYEKTIF & DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, N
TGL OBYEKTIF) KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri, RASIONALTINDAKAN
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, & NAMA JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
Program praktik klinik keperawatan mediKal bedah III PRODI D-3 KEPERAWATAN

21
 26

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________ Ruangan / No. Bed : _________________ / _______

Umur : _________________ Diagnosa Medis : __________________________

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

JELAS
KEPERAWATAN

Program Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 26

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________________ Ruangan / No. Bed : __________ / ________

Umur : _________________________ Diagnosa Medis : ____________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

Lampiran 22

Program Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 26

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA :_______________________ NIM :____________________

RUANGAN / UNIT :_______________________ TANGGAL:____________________

DIAGNOSA MEDIK :

TANGGAL : JAM :

Allo Anamnesa
ANAMNESA :

Auto Anamnesa

I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) : ____________________________________________________
Tanggal Lahir / Usia : _____ /_____________ /_________ ( ____ ) Hari/Bulan/Tahun.
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Warga Negara : ____________________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
PENGANTAR :
Nama : ____________________________________________________
Hubungan Dengan Klien : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

II. TRIAGE :

Program Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 26

Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau
anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).

Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi
cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).

RIWAYAT :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

KELUHAN MASUK :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Program Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 26

RIWAYAT ALERGI :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Program Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

III. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT.

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA

A. AIRWAY (JALAN NA-FAS) Bersihan jalan nafas

Sumbatan tidak efektif b.d
Benda asing. _________________
Sputum. _________________
Cairan. _________________
Lidah jatuh.
Tidak ada.
 Pola nafas tidak efektif
b.d_______________
_________________
_________________

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA
B. BREATHING Pola nafas tidak efektif
(PERNAFASAN) b.d_______________
Inspeksi :____________ _________________
_____________________ _________________
____________________
Frekuensi nafas :
________ x/menit.
Batuk :
Produktif.
Non produktif.
Tidak ada.
Nafas :
Gangguan pertukaran
Sesak.
gas b.d____________
Retraksi dada.
_________________
Apnoe.
_________________
Tidak ada.
Auskultasi
Suara Nafas :
Wheezing.
Ronchi.
Rales.
Tidak ada.
Perkusi Perubahan perfusi
Pekak. jaringan: otak/perifer/
Sonor. cardiopulmoner (*)
Timpani. b.d_______________
Redup. _________________
Palpasi _________________
Vokal Fremitus
Nyeri.
Tidak ada.

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)
 JAM NAMA

C. CIRCULATION
Format Penurunan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat curah
(SIRKULASI) jantung b.d________
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
Suhu : ________ C. _________________
TD : ____/___ mmHg. _________________
HR : _______ X/menit. _________________
Nadi :________X/menit.
Lemah.
Kuat.
Tidak teraba.
Turgor Kulit :
Baik.
Sedang.
Gangguan keseimba-
Buruk.
ngan cairan dan
Mata Cekung :
elektrolit b.d_______
Ya.
_________________
Tidak.
_________________
Sianosis.
Hipertermia b.d____
Capillary refill < 3 detik.
_________________
Ekstremitas dingin.
_________________
Mual. Muntah.
Nyeri kepala.
Perdarahan :______cc.
Melalui :____________
___________________
Nyeri dada menjalar
ke_________________

Pem. Laboratorium :
Darah Rutin : Syok hipovolemik/
Hb :_____ Ht : ______ hemoragik/cardiogenik
Leukosit : __________ b.d_______________
Trombosit :__________ _________________
LED :______________ _________________
Serum Elektrolit :
___________________
____________________

AGD :
pH :_____________
PCO2 :_____________
PO2 :_____________
HCO3 :_____________ Nyeri b.d__________
SaO2 :_____________ _________________
_________________
Lain-lain :
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
 PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA

D. DISABILITY Injuri b.d __________

Kesadaran (GCS) : _________________
M : ____ V :____ E :____ _________________
Pupil :
Isokhor.
Anisokhor.
Refleks Cahaya :
Positif.
Negatif.

E. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

Pemeriksaan secara Head b.d_______________
to Toe. _________________
Jejas pada daerah : _________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
 ______________________

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)

JAM NAMA

F. FLUID / FOLLEY Perubahan pola elimi-

CATHETER nasi; retention / inkon-
Pemasangan Catheter. tinentia b.d_________
Urine yang Keluar: _________________
_________ cc. _________________

Warna Urine :
__________________

G. GASTRIC TUBE Perubahan nutrisi;

Pemasangan NGT. kurang dari kebutuhan
Cairan lambung yang tubuh b.d__________
Keluar: _________ cc. _________________
_________________
Warna cairan Lambung:
__________________

GOING TO :
 Intensive Care Unit.
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.
Pulang.
Meninggal.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH

NAMA KLIEN (Initial) : ______________ UMUR : ______ Thn/Bln/Hari RUANG RAWAT : ___________ RUANGAN OPERASI : ____________

DIAGNOSA MEDIS : _________________________________________ Dr. BEDAH : ___________________ Dr. ANESTHESI : _________________

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA

A. PRE OPERASI ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ( ) Ekspresi wajah klien tam-

Cemas / takut ber- __________________________________ pak tenang/rileks.

Penyakit yang diderita : ________________
hubungan dengan :
___________________________________ ( ) Mengkaji pengetahuan klien tentang
Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Kesadaran : ___________________ ( ) Prosedur operasi. pembedahan.
Tanda-tanda Vital :
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. __________________________________ ( ) Ekspresi wajah klien tam-
N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt.
Pernapasan : Spontan / Dengan alat.
Persiapan Operasi:
Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Tidak.
Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Hasil Laboratorium : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) Tidak.
Infus : _________, _____ cc, tetes/mnt.
Obat yang telah diberikan :
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :
( ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif.
( ) Latihan miring/Mobilisasi.
( ) Kurang informasi. ( ) Memperkenalkan klien kepada Petugas pak tidak tenang/rileks.
tentang Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi,
prosedur
Perawat).
operasi.
__________________________________ ( ) Klien mengatakan masih
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. cemas/takut.
__________________________________
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
__________________________________ ( ) Klien mengatakan tidak
( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan na- cemas/takut lagi.
fas dalam.
__________________________________
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ( ) Klien mengatakan siap
_________________________________ Untuk operasi.
( ) Menjelaskan kepada klien tentang :
Tujuan pembedahan, prosedur pem-
bedahan dan anestesi. ( ) Nadi < 100 x/menit.
_______________________________
( ) Mengajak/menganjurkan klien untuk ber-
doa.
 PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA

B. INTRA OPERASI Pola nafas tidak ( ) Mengobservasi TTV : ( ) TTV dalam batas nor –
efektif berhubungan
dengan efek __________________________________ mal. TD:___/___ mmHg,
Jam klien naik meja operasi :
anesthesia.
Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. Selesai : ( ) Mengkaji data fisik klien, termasuk ada- T : ___°C, N :___ x/mnt.
___ WIB.
Jenis Anesthesi : General / Spinal / nya penyakit pernafasan. RR : _____ x/mnt.
Epidural / Lokal.
__________________________________ ( ) ETT terpasang secara
Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar.
Posisi Operasi : ___________________ ( ) Mengobservasi pemakaian intubasi. Adekuat.
Jumlah urin dalam Urine bag : _____ cc.
__________________________________ ( ) Tidak tampak adanya
Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Alkohol.
Insisi Kulit : ( ) Memonitor kepatenan jalan nafas klien. sianosis.
Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi:
( ) Ya. ( ) Tidak. __________________________________
Penggunaan Tourniqet :( ) Ya. ( ) Tidak. Defisit volume cairan
tubuh berhubungan ( ) TTV dalam batas nor –
Irigasi luka dengan NaCl: ( )Ya. ( )Tidak.
Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum dengan:
( ) Mempertahankan keseimbangan cairan. mal. TD:___/___ mmHg,
operasi :
Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum __________________________________ T : ___°C, N :___ x/mnt.
( ) Perdarahan.
operasi : __________ pcs.
( ) Mengkaji sejak awal adanya tanda-tanda RR : _____ x/mnt.
Chromic : No._______ Jumlah : _____ pcs.
Silk : No. ______ Jumlah : _____ pcs. Syok. ( ) Akral teraba hangat.
( ) Pembatasan
Surgikal : No. _______ Jumlah: _____ pcs.
Plain : No. _____ _ Jumlah: _____ pcs. __________________________________ ( ) Balance cairan dapat di
intake cairan.
( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pembe- pertahankan.

berian :

Darah (Jenis : ________ Jumlah:____ cc.

 Infus : (Jenis : ________ Jumlah:____ cc.

Cidera berhubungan __________________________________ ( ) Tidak ada kemerahan

dengan:
da daerah penekanan.
( ) Posisi yang tidak
( ) Memastikan posisi klien sesuai de-
Tepat selama
ngan tindakan pembedahan. ( ) Jumlah Kassa,pisau,
pembedahan.
________________________________ Jarum, instrument yang

( ) Memastikan fiksasi klien adekuat.

digunakan lengkap.
( ) Instrumen pembe-
________________________________
Sesuai dengan
dahan yang ter-
tinggal. ( ) Mengkaji daerah penekanan selama
perhitungan pre operasi.
pembedahan.

Risiko infeksi berhu- ________________________________

bungan dengan:

( ) Proses penyakit.

( ) Mendesinfeksi area operasi dengan :

( ) Teknik sterilisasi NaCl / Betadine / Alkohol / Mikrosil.
yang inadekuat. _______________________________

( ) Memeriksa tanggal kadaluarsa instrumen

yang digunakan.

___________________________________

( ) Mencuci tangan dengan teknik steril

___________________________________

( ) Menutup luka dengan balutan steril.

 ___________________________________

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA

C. POST OPERASI ( ) Mengobservasi TTV tiap 5 menit : ( ) TTV dalam batas nor –

Jam masuk RR : _________ WIB. Bersihan jalan nafas _________________________________ mal. TD:___/___ mmHg,
tidak efektif berhubu-
Keadaan Umum : ____________________ ( ) Memonitor kepatenan pernafasan klien. T : ___°C, N :___ x/mnt.
ngan dengan :
Kesadaran : ____________________
_________________________________ RR : _____ x/mnt.
Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) Tidak.
Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) Buruk. ( ) Penumpukan ( ) Memberikan posisi nyaman bagi klien. ( ) Pernafasan spontan.
Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) Buruk.
sekret. __________________________________ ( ) Sekret / sputum (–).
Mukosa Mulut : ( ) Lembab. ( ) Tidak.
Ekstremitas : ( ) Hangat ( )Dingin. ( ) Memasang guedel (sesuai indikasi). ( ) Sianosis (–).

Posisi : ____________________ __________________________________ ( ) Oksigen : ____ 3 ltr/mnt.

Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( )Gelisah.
( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter
Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak.
Tanda-Tanda Vital : Untuk pemberian oksigen : ______ ltr/mnt.
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.
N : _____ x/mnt. RR : ____ x/mnt.
Obat-obatan : Gangguan keseimba- __________________________________ ( ) TTV dalam batas nor –
___________________________________
ngan cairan dan elek- ( ) Memonitor TTV. mal. TD:___/___ mmHg,
___________________________________ trolit berhubungan de-
___________________________________ ngan: __________________________________ T : ___°C, N :___ x/mnt.

___________________________________ ( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi. RR : _____ x/mnt.

________________ ( ) Out put yang ber-
__________________________________ ( ) Capillary refill <3 detik.
Keluar dari RR :
lebihan.
Jam : ___________ WIB. ( ) Mengukur/menghitung intake dan out put. ( ) Balance cairan dapat di
Keruangan : _________________________
__________________________________ pertahankan.
( ) Pembatasan in- ( ) Mengkaji adanya tanda-tanda syok. ( ) Mukosa bibir lembab.

take cairan. __________________________________ ( ) Turgor kulit elastis.

( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter ( ) Suhu : _____ °C.

Untuk pemberian Cairan Intra Vena.

__________________________________

Hypothermia berhu-

bungan dengan : ( ) Klien tidak mengeluh

( ) Mengukur suhu tubuh klien. kedinginan.

( ) Suhu ruangan ________________________________

kamar operasi. ( ) Menyelimuti klien dengan selimut ( ) Klien tidak menggigil.

tebal.

( ) Efek anesthesi. ________________________________ ( ) Suhu : _____ °C.

( ) Mengatur suhu ruangan RR.

________________________________

( ) Menghindari klien kontak dengan ben-

da/instrument yang dingin.

________________________________

( ) Memberikan buli-buli panas.

___________________________________
 FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : ________________________ Tanggal :

________________

Nama Klien : _________________________________________________________________

Diagnosa Medik : _________________________________________________________________

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN

F. Hasil Yang Didapat :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

G. Evaluasi Diri :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Mengetahui :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( ____________________________ ) ( _________________________ )
Contoh Pengisian Format