PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Lampiran
Lampiran 21
22
Unit / Ruangan : ___________________Tanggal Pengkajian : ________________
Kamar / No. TT : ___________________Waktu Pengkajian : __________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) :___________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : __________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak : _________________________________________
Agama / Suku : _________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : _____________________________
Daerah : _____________________________
Pendidikan : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________
_________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Hubungan dengan Klien : _________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak
Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh :________________________________ / pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik : __________________________
Lain – lain : ____________________________________

45
 2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara: _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ________________________
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________C : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
2
IMT : ________ Kg/m
Catatan : _________________________________________

F. GENOGRAM

45
G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
a. Data Subyektif ________________________
1. Keadaan sebelum sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
2. Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

45
 2) Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________
Keadaan sejak sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

45
 _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________
Keadaan sejak sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________

45
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
___________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) :

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________
Keadaan sejak sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

45
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _________________________________________
b) Rentang Perhatian : _________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: _________________________________________
d) Postur Tubuh : _________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: ______________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

45
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

45
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : .............................................
 Konsistensi : .............................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak

45
 f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : ....... x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ............. mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ....... / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : ……. x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat
45
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : ………
 Respon motoric (Motoric = M) : ……….
 Respon verbal (Verbal = V) : ………. +
TOTAL : ………..
Kesimpulan : ……………………………………………

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak

45
 b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ....... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

45
 c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : ....... oC
b. Berat badan sebelum sakit : ....... Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

45
 (Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

45
 ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :___________/ ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

45
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

45
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter

45
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

45
 Lampiran 2

PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI
A. Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.
B. Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan
Klien.
C. Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.

II. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit
ringan, sakit sedang, atau sakit berat.
B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.
C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.
D. Pengukuran :
Pilih salah satu cara pengukuran berikut :
1. Lingkar Lengan Atas.
2. Lingkar Kulit Triceps.
3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.
Rumus IMT :
BB (dalam Kg)
IMT = TB2(dalam meter kuadrat)
Contoh :
Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.

60 (Kg) 60
IMT = 1,60 (m2) = 2,56 = 23,4375

Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2

45
 Makna hasil perhitungan :
IMT KRITERIA
Kurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang
20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan Normal
Lebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 Obesitas
Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.
Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema
yang masif.

E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit
menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien
yang belum berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.

= Wanita normal.

= Kembar (wanita).

= Klien.
40
= Umur klien.

= Tinggal serumah.

= Orang terdekat klien.

= Cerai / putus hubungan.

= Meninggal.

= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan
relevan secara kreatif.

45
Data Subyektif :
 Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang
dialami saat ini.
 Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang
dialami berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
 Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3
riwayat penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau
dibalik lembaran yang bersangkutan.
 Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.
 Contoh :
Kapan : Catatan :
Kencing manis 5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500,
sampai saat ini klien tidak patuh pada diet
yang ditentukan, tidak pernah berolahraga,
jarang kontrol ke Dokter, belum pernah
mendapat suntikan Insulin, terbangun
untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali,
tidak menggunakan pemanis pengganti
gula, sering merasa haus, dan banyak
minum.

2. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
 Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
 Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan
perlindungan diri (obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin,
suplemen, jamu, dll).
 Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol,
obat-opbatan, polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan.
 Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga
kesehatan lain?

45
 b. Sejak sakit :
 Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan?
(termasuk alas an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang
penting bagi klien saat dirawat? (harapan klien masuk RS).
3. Data Obyektif
a. Observasi :
 Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?
 Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi –
metabolik.

45
 d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi
diit.

C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah
pengontrolan? Penggunaan laxantive?
 Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria,
anuria?, disuria?.
b. Sejak sakit :
 Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
 Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah
bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena
keganasan).
 Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan
berkemih? (inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak
berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
 Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
 Apakah ada cacing?.
 Colostomy atau Ileostomy?
 Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola
eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.
 Adakah kegiatan olahraga rutin?.
 Aktivitas diwaktu senggang?

45
  Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
 Adakah keluhan pada pernapasan?.
 Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
 Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak
mampu dilakukan.
 Adanya hambatan dalam beraktivitas?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
 Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset
lumbal. Menggunakan kursi roda?, dll.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata
uang dengan diameter ± 3 – 4 Cm.
 Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena
gangguan keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-
huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai
kondisi saat pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.
 Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-
hari setelah bangun tidur?, tidur siang?.
 Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca,
mendengar musik, nonton TV).
 Susana gelap / terang?
 Menggunakan kipas angin / AC?.
 Menggunakan obat-obat tidur?

45
 b. Sejak sakit :
 Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk
berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
 Berapa jam defisit tidur klien saat ini?
2. Data Obyektif : Jelas.

F. Pola Persepsi Kognitif

Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :
 Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban,
terbelakang)?.
 Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran
terganggu? Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa
kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.
 Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien
seperti hilangnya reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya
reflex menegakkan badan, sehingga risiko terjatuh karena terganggunya
persepsi keseimbangan tubuh?
 Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan
lingkungan (ruang), orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak /
keseimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?
b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.
c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
d. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

45
 e. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri,
citra diri (gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut klien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan / frustasi?
b. Sejak sakit :
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya
ancaman terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang
menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri
dalam kehidupan keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap
dirinya sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu
mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa?
(gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu /
rendah diri / menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek,
terlalu jangkung, asimetris, bagian anggota gerak yang diamputasi,
mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan, payudara terlalu besar
atau terlalu kecil?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh.
 Jelas.

45
H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana
struktur keluarga dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien
merasa puas?
 Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien
merasa puas dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
 Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan /
keterasingan?
 Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat /
lingkungan?
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi :
Pembatasan diri karena hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk
berpidato, ceramah, dan lain-lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara
sengau, tidak bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang
lain?
 Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat)
atau dengan klien lain.
 Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas.

Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat
menstruasi?

45
  Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
b. Sejak sakit :
 Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah
seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas?
Dispareunia?
 Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan
dengan penyakit kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat
operasi ginekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual?
Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leucorrhoea?
 Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis
kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus
bentuk corong?, dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk
bila ada FAM.
d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi?
Tidak dapat mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?
 Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi
masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?

45
 b. Sejak sakit :
 Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi
baru?
 Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau
tidak nyata?
 Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap
dirinya sendiri / keluarga?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
 Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah?
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-
mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas
dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Terapi :
 Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi
terhadap Stress.

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam
hidupnya? Misalnya tata nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.
 Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?
 Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan
untuk transfusi darah menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?
 Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan
kegiatan ibadah?

45
ANALISA DATA
 Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan
untuk menentukan masalah dan etiologi.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
 Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif
(hasil observasi, laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut
harus ada dalam lembaran pengkajian).

45
 Lampiran 3
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
(………………………………………………)

Nama Mahasiswa : ______________________ Tanggal : _________________

NIM : ______________________ Ruangan : _________________

Nama Klien : _______________________________________________________

Diagnosa Medik : _______________________________________________________

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL

45
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN

F. Hasil Yang Didapat :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

G. Evaluasi Diri :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Mengetahui :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ______________________ ) ( ______________________ )

45
 Lampiran 4

Contoh Pengisian Format

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

(…………………………………………………)

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM : Ruangan :

Nama Klien : Ny. S

Diagnosa Medik : Stroke Hemorrhagik

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Memasang Infus RL 500 cc, 14 tetes/menit.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat.

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
2. Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL

1 Sistematis Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.

2 Teknik steril Mencegah terjadinya infeksi.
3 dll…..

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN
1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.

2 Infeksi Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.

3 Kelebihan cairan Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan
(tetesan / menit yang ditentukan).

4 dll…

45
F. Hasil Yang Didapat :
1. Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan.
2. Klien kooperatif selama pemasangan.
3. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.
4. Tetesan infus lancar.

G. Evaluasi Diri :
1. Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.
2. Saya masih kurang percaya diri.
3. Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.

Mengetahui :

Pembimbing KLinik Pembimbing Akademik

( ______________________ ) ( ______________________ )

45
 Lampiran 5

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH & KEP. KRITIS

Nama Mahasiswa :………………………………

NIM :………………………………
Tanggal :................................................
Ruang Praktik :…............................................

I. KONSEP DASAR MEDIK

1. DEFINISI
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
3. KLASIFIKASI (jika ada)
4. ETIOLOGI
5. MANIFESTASI KLINIS
6. PATOFISIOLOGI (Buat Web of Caution/ pathway)
7. KOMPLIKASI
8. PENATALAKSANAAN MEDIK DAN KEPERAWATAN
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN yang Sering muncul (minimal 4)
3. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
5. EVALUASI

Daftar Pustaka (minimal 5 dari text book)

45
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KASUS KELOLAAN
PRAKTIK KLINIK KMB & KEP.KRITIS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

a. PENGKAJIAN : Sesuai dengan format pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

b. DATA FOKUS : Pengelompokan data berdasarkan Data Obyektif (DO) dan Data Subyektif
(DS)
c. ANALISA DATA: Rumusan Masalah berdasarkan prioritas
d. DIAGNOSA KEPERAWATAN
e. RENCANA KEPERAWATAN
f. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : berupa catatan tindakan keperawatan per hari
g. EVALUASI : catatan perkembangan
h. KEGIATAN PENYULUHAN (SAP) : jika ada

45
 Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa :……………………………………..

NIM :……………………………………..
Ruangan :……………………………………...

No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5

1 Konsep dasar penyakit yang dibuat
2 Pemahaman konsep anatomi fisiologi
penyakit
3 Pemahaman patofisiologi penyakit
4 Pemahaman pemeriksaan fisik,
laboratorium dan diagnostic
5 Pemahaman timbulnya diagnose
keperawatan yang sering muncul
6 Daftar pustaka
Total skor

Nilai : Total skor X 100 =……………..

30

Keterangan:

1. : Memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap

4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap
2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap
2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & kurang lengkap
1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap & salah

Pembimbing Akademik

(………………………..)

45
 Lampiran 7
PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama : …………………………………

Mata Kuliah : …………………………………

Ruangan:

Komponen yang dinilai Inisial Mahasiswa dan

Nilai
1 2 3 4
A. Proses Keperawatan (20%)
Mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian keperawatan
secara komprehensif (Bio-psiko-sos-
spiritual)
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Mengembangkan diagnose
keperawatan dengan tepat dan benar
(PES sesuai dengan data penunjang)
4. Mengidentifikasi masalah actual dan
resiko
5. Menetapkan prioritas diagnose
keperawatan
6. Menetapkan tujuan yang realistic
7. Mengidentifikasi tindakan
keperawatan mandiri dan kolaborasi
8. Melakukan implementasi dan
evaluasi (SOAP)
9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
10. Mendokumentasikan rencana
keperawatan dengan benar
Jumlah
Prosentase 20%
B. Komunikasi (15%)
Mahasiswa mampu:
1. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal dan
non verbal yang efektif

Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik

45
 2 = kurang
1 = sangat kurang
Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE

PRE & POST COMFRENCE

PENILAIAN DALAM ANGKA
NO ASPEK YANG DINILAI
4 3 2 1
1 Mempertahankan prinsip kerja
2 Mampu menjawab pertanyaan selama response
dengan tepat dan benar
3 Mampu menjelaskan dan berargumentasi dalam
tanya jawab dengan tepat dan benar
JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................

Jumlah item yang di nilai (3)

FORMAT PENILAIAN SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING

SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING

PENILAIAN DALAM ANGKA
NO ASPEK YANG DINILAI
4 3 2 1
1 Bekerja sistematis
2 Hati – hati dalam bekerja
3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur
4 Teliti
5 Tanggap terhadap respon pasien
6 Memperhatikan kerapihan
7 Menjaga privacy
JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................

Jumlah item yang di nilai (7)

Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang

45
 Lampiran 9
FORMAT MAKALAH SEMINAR

Halaman Depan....................................................................................................................
Kata Pengantar......................................................................................................................
Daftar Isi...............................................................................................................................
BAB I : PENDAHULUAN........................................................................................
A. Latar Belakang.......................................................................................
B. Rumusan Masalah..................................................................................
C. Tujuan penulisan....................................................................................
D. MetodePenulisan...................................................................................
E. Manfaat Penulisan.................................................................................
F. Sistematika Penulisan............................................................................
BAB II : TINJAUAN TEORITIS...............................................................................
I. KONSEP DASAR MEDIK………………………..............................
A. Definisi ……………………………………….........................….
B. Anatomi Fisiologi…………….………………………………......
C. Klasifikasi...……………………………………..………………..
D. Etiologi……………………………………………………………
E. Patofisiologi……………………………………………………....
F. Komplikasi………………………………………………..………
G. Manifestasi Klinik…………..………………………………….…
H. Pemeriksaan Diagnostik……………………………………….….
I. Penatalaksanaan Medik………………………………………..….
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN………………….....
A. Pengkajian……………....…………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan……………………………………………
C. Intervensi
Keperawatan………………………………………………………
D. Implementasi...................................................................................
E. Evaluasi...........................................................................................
BAB III : LAPORAN KASUS......................................................................................
A. Pengkajian, Pemeriksaan fisik, Laboratorium dan Diagnostic..............
B. Diagnosa keperawatan............................................................................
C. Intervensi dan Rasional..........................................................................
D. Implementasi dan Evaluasi…................................................................
BAB IV : PEMBAHASAN...........................................................................................
BAB V : PENUTUP....................................................................................................
A. Kesimpulan......................................................................
......................
B. Saran................................................................................
......................

DAFTAR PUSTAKA

45
 Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK

Nama Mahasiswa :
1 5
2 6
3 7
4 8

PENILAIAN DALAM
NO ASPEK YANG DINILAI ANGKA
4 3 2 1
I PENGKAJIAN
1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien
2 Relevansi data fokus dengan kondisi pasien
3 Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik
4 Ketetapan penentuan sumber data
5 Ketepatan rumusan analisa data
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
6 Rumusan diagnosa benar
7 Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien
III PERENCANAAN
8 Ketepatan memprioritaskan masalah
9 Ketepatan merumuskan tujuan
10 Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan
11 Rencana tindakan bersifat operasional
12 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
13 Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benar
JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
14 Membuat rancangan penyuluhan kesehatan
15 Strategi/langkah - langkah efisien dan benar
16 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
17 Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar
V EVALUASI
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP
19 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama proses ujian
JUMLAH

Nilai = Jumlah Nilai : Jumlah Item (5)

Keterangan :
4 = sangat baik

45
 3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang

Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Kelompok : ………………………………………

SKALA
NO PENILAIAN
1 2 3 4
A. Fisik
1. Kesiapan
2. Kerjasama
3. Media
4. Penyampaian
5. Ketepatan Waktu
B. Isi
6. Sistematika penyampaian
7. Bahasa yang jelas
8. Logika analistik
9. Penguasaan materi
10. Berdasarkan rujukan Ilmiah
Total

Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang

Tanjungpinang, ………….20……

Penguji

(……………………)

45
 Lampiran 17
KRITERIA PENILAIAN

KRITERIA PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

N NILAI KRITERIA
O
1 ≤ 60,00 Tidak sesuai dengan topik atau kasus penyakit yang ditentukan. Tidak
mencakup semua isi, tidak rapih dan tidak sistematis dan tidak
mencantumkan referensi yang digunakan.
2 60,01 – 70,50 Sesuai dengan topik atau kasus penyakit yang ditentukan, tidak
mencakup semua isi, penyusunan laporan tidak rapih, tidak sistematis
dan tidak mencantumkan referensi yang digunakan.
3 70,51 – 80,50 Sesuai dengan topik atau kasus penyakit yang ditentukan, mencakup
sebagian besar komponen isi, rapih namun tidak sistematis dan tidak
mencantumkan referensi yang digunakan.
4 80,51 – 90,50 Sesuai dengan topik atau kasus penyakit yang ditentukan, mencakup
semua komponen isi, rapih, sistematis namun referensi yang
dicantumkan tidak sesuai.
5 90,51–100,00 Sesuai dengan topik atau kasus penyakit yang ditentukan, mencakup
semua komponen isi, sistematis, rapih dan referensi yang dicantumkan
sesuai dan sempurna.

KRITERIA PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE

NO NILAI KRITERIA

1 ≤ 60,00 Tidak dapat mempertahankan prinsip, menjawab pertanyaan dan

beragumentasi walau dengan bimbingan yang maksimal (mengulang /
her).
2 60,01 – 70,50 Dapat mempertahankan prinsip, menjawab pertanyaan dan
beragumentasi dengan bantuan minimal, namun tidak sistematis / tidak
sesuai urutan.
3 70,51 – 80,50 Dapat mempertahankan prinsip, menjawab pertanyaan dan
beragumentasi tanpa bantuan namun tidak sistematis / tidak sesuai
urutan.
4 80,51 – 90,50 Dapat mempertahankan prinsip, menjawab pertanyaan dan
beragumentasi tanpa bantuan, dan dengan kesalahan urutan prosedur
yang minimal.
5 90,51–100,00 Dapat mempertahankan prinsip, menjawab pertanyaan dan
beragumentasi secara tepat dengan sempurna.

KRITERIA PENILAIAN SIKAP DAN RESPONSI / BED SIDE TEACHING

45
N NILAI KRITERIA
O

1 ≤ 60,00 Bekerja tidak secara sistematis, tidak hati-hati dalam bekerja, tidak
ada komunikasi selama prosedur, kurang teliti, tidak tanggap
terhadap respon klien, tidak memperhatikan privacy dan kerapihan
walau dengan bimbingan yang maksimal.

2 60,01 – 70,50 Bekerja secara sistematis, cukup hati-hati dalam bekerja, ada
komunikasi selama prosedur, cukup teliti, cukup tanggap terhadap
respon klien, cukup memperhatikan privacy dan kerapihan dengan
bimbingan yang maksimal.

3 70,51 – 80,50 Bekerja secara sistematis, cukup hati-hati dalam bekerja, ada
komunikasi selama prosedur, cukup teliti, cukup tanggap terhadap
respon klien, cukup memperhatikan privacy dan kerapihan dengan
bimbingan yang minimal.

4 80,51 – 90,50 Bekerja secara sistematis, hati-hati dalam bekerja, ada komunikasi
selama prosedur, teliti, tanggap terhadap respon klien,
memperhatikan privacy dan kerapihan tanpa bimbingan.

5 90,51–100,00 Bekerja secara sistematis, hati-hati dalam bekerja, ada komunikasi

selama prosedur, sangat teliti, sangat tanggap terhadap respon klien,
sangat memperhatikan privacy dan kerapihan klien dengan sempurna
tanpa bimbingan.

45
 LEMBAR KOMPETENSI

No Tindakan Kep Kompetensi/ Paraf

Kompetensi
1

Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang

Tanjungpinang, ……………..20……
Pembimbing

(…………………………………)

45