PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Wirdah Biladi NIM :

Unit / Ruangan : Sekatung Bedah Tanggal Pengkajian : 27 September 2023

Kamar / No. TT : Bed 4 Waktu Pengkajian :
Tgl. Masuk RS : 27-09-2023 Auto Anamnesa : 
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Nn. Z
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Samarinda/ 27-06-2006 (17 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan
Status Perkawinan : Kawin  Belum Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak :-
Agama / Suku : Islam
Warga Negara :  Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan :  Indonesia
Asing : _____________________________
Daerah : _____________________________
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Rumah : Dusun Jago, Desa Lancang Kuning
_________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Alamat : Dusun Jago, Desa Lancang Kuning
Hubungan dengan Klien : Ayah

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh :  UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik : Malignant Neoplasm, abdomen
Saat Masuk : Malignant Neoplasm, abdomen
Saat Pengkajian : Tumor intra abdomen.

1
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh : Tirah baring / pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik :
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif  Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
15
Respon Bicara : 5 Total :
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Kesadaran Penuh
Flaping Tremor / Asterixis : -

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi : 70x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit.
Irama :  Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : 36 C : Oral  Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 152 Cm Berat Badan : 54 Kg.
2
IMT : 23,4 Kg/m
Catatan : Berat badan normal

2
F. GENOGRAM

G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :

Pernah dirawat di RS 5 hari lalu Menunggu hasil pemeriksaan untuk

menegtahui tindakan lanjutan

__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

3
 2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan mengeluh nyeri hebat di perut sebelah kanan menjalar
keseluruh perut dan pinggang
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak berbaring tidak nyaman dan meringis sakit.

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan makan dan minum teratur 3x sehari

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan makan dan minum 3x sehari tetapi sedikit

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Tampak klien tidak menghabiskan makanan.

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK sdan BAB seperti biasa dengan frekuensi BAK 4x sehari
dan BAB 2-3x sehari.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sedikit susah BAK

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pergi sekolah dan pulang kerumah seperti biasa.

4
 Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan semenjak sakit, klien di rumah saja tidak melakukan kegiatan
apapun.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Klien tampak berbaring saja di rumah sakit.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan saat bekerja lebih sering begadang bangun pagi dan tidur jam
23.00.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sering terbangun beberapa kali karena nyeri pinggang.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk :  Negatif Positif
b) Banyak menguap :  Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap :  Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
-
Keadaan sejak sakit :
-

5
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan saat bergerak berlebih di bagian pinggang

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Klien mengatakan saat berbaring telentang nyeri berkurang.

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk.

b. Bagaimana dilihat :
Tidak tampak

3. Region.
a. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan di bagian perut kanan.

b. Bagaimana penyebarannya :
Klien mengatakan menyebar ke pinggang.

4. Severity (menganggu aktivitas) :

Klien mengatakan sangat menganggu aktivitas dengan skala nyeri 10

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

Klien mengatakan nyeri saat BAK dan terjadi 30 menit-1jam.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
-

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

6
 a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
-
Keadaan sejak sakit :
-

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Baik
b) Rentang Perhatian : Baik
c) Suara dan Cara Bicara: Baik
d) Postur Tubuh :
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: -

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hidup berkeluarga, klien juga tinggal bersama orangtua.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan orangtua membantu dan selalu memberi support akan
penyembuhan penyakit.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak di jenguk oleh keluarga klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan mestruasi lancar setiap bulannya dengan durasi 4-5hari.

Keadaan sejak sakit :

-

b. Data Obyektif

7
 1) Observasi :
-
a) Pemeriksaan Laboratorium :
-

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan apabila mengalami stres klien berbicara dengan orangtua untuk
menemukan solusi agar menyelesaikan masalah yang dihadapi.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit dan
kooperatif dalam pemeberian obat untuk luka post op

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak sedang berbaring.

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 110 / 80 mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
-
Keadaan sejak sakit :
-

b. Data Obyektif
1) Observasi :
-

8
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : () An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : () Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : () Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada () Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya () Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya () Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : () Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : .............................................
 Konsistensi : .............................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya () Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya () Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya () Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya () Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

9
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya () Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya () Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya () Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 70 x / menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ............. mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya () Tidak
 Kiri : ( ) Ya () Tidak
 Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ....... / detik
 Oedema : ( ) Ya () Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : ……. x / menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya () Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya () Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

10
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya () Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : () Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5 +
TOTAL : 15
Kesimpulan : Kesadran penuh

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya () Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif () Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif () Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

11
8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies () bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya () Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya () Tidak

b. Muntah : ( ) Ya () Tidak

 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya () Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ()Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas (  ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : 2-3 x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : () kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : () Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias

12
 b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : .3-4 x / hari
: () Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bernanah () Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : () Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : () Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : () Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya () Tidak

Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

13
 e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 37 oC
b. Berat badan sebelum sakit : ....... Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya () Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

14
(Laboratorium) tanggal 22-09-2023

15
II. PENATALAKSANAAN MEDIK
Tanggal 22-09-2023

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
Obat yang di gunakan untuk
1 Ceftriaxone 2x1g IV mengobati infeksi bakteri di
berbagai bagian tubuh
Indikasi obat untuk meredakan
2 Ketrolac 3x1amp IV
nyeri sedang hingga berat.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

16
 ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :___________/ ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 DS: Agens pencedraan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri dibagian fisilogi
perut kanan menjalar ke pinggang

DO:
Tampak terpasang infus RL 20 tpm
Tampak meringis
-skala 10
TTV : TD: 110/80 mmhg S:37C
RR : 20x/menit

DS :
2 Klien mengatakan perut bagian ditandai dengan Gangguan citra tubuh
kanan terlihat membesar. perbesaran pada
abdomen
DO:
Tampak terpasang infus RL 20 tpm
Tampak ada yang menonjol
dibagian perut sebelah kanan
TTV : TD: 110/80 mmhg S:37 C
RR : 20x/menit

3
DS: Gejala penyakit Gangguan Rasa
Klien mengatakan tidak nyaman Nyaman
saat istirahat karena nyeri

DO :
Tampak gelisah saat ingin tidur atau
istirahat dan sering terbangun
Tampak terpasang infus RL 20 tpm
TTV : TD: 110/80 mmhg S:37C
RR : 20x/menit

17
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.Y Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : tumor intra abdomen

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS
1 Nyeri akut b.d Agens pencedraan fisiologi Wirdah
Biladi
2 Gangguan citra tubuh b.d perbesaran pada abdomen

3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn.Z Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : Tumor intra abdomen
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
27/09 Nyeri akut b.d Agens Setelah dilakukan Tindakan Observasi : 1. Membantu
pencedraan fisiologi tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, mengevaluasi
selama 3x24 masalah karakteristik, durasi, perkembangan dari
nyeri akut berkurang frekuensi, kualitas, intensitas obstruksi
dengan nyeri 2. Membantu
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri meminimalisir nyeri
1. TTV Normal 3. Identifikasi respon nyeri non 3. Mengurangi
2. Keluhan nyeri verbal kecemasan pasien
menurun 4. Identifikasi faktor yang 4. Membantu
3. Meringis menurun memperberat dan mengurangi nyeri yg
4. Kesulitan tidur memperingan nyeri dirasa
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan 5. Meningkatkan
keyakinan tentang nyeri relaksasi, menurunkan
6. Identifikasi pengaruh budaya tegangan otot
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
19
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan). Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
20
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan Observasi Observasi
perbesaran pada abdomen tindakan asuhan 1. Identifikasi harapan - monitor kondisi
keperawatan selama citra tubuh pasien yang
berdasarkan perkembangan mencakup TTV
1x24 jam diharapkan
perawatan diri 2. Identifikasi harapan,
agama ,jenis kelamin dan Teraupeutik
meningkat dengan - melakukan diskusi
umur terkait citra tubuh
kriteria hasil perubahan tubuh
3. Monitor frekuensi
1. Melihat bagian pernyataan kritik terhadap
tubuh sedang (3) Edukasi
diri sendiri
2. Fokus pada bagian - menjelaskan agar
Terapeutik
tubuh menurun (5) pasien dan keluarga
1. Diskusi perubahan tubuh dan
3. Fokus pada mengetahui tujuan
fungsi
kekuatan pada dari perawatan
2. Diskusi perbedaan
masa lalu (5) perubahan citra tubuh
penampilan fisik terhadap
4. Respon non verbal harga diri
5. perubahan tubuh 3. Diskusi perubahan akibat
membaik (5) pubertas, kehamilan dan
penuaan
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan
citra tubuh
- Anjurkan mengungkapkan
gambar diri terhadap citra
tubuh

3 Gangguan rasa nyaman b.d Setelah dilakukan Observasi Observasi

gejala penyakit tindakan keperawatan - Periksa kondisi pasien TTV - Monitor kondisi pasien
21
3x24 jam diharapkan - Indetifikasi masalah yang TTV
gangguan rasa nyaman membuat gangguan rasa - Monitor masalah yang
teratasi dengan nyaman membuat gangguan
- Identiikasi tentang situasi dan rasa nyaman
Kriteria Hasil :
perasaan klien. - Mengetahui tentang
1. Rileks meningkat situasi dan perasaan
2. Gelisah menurun Terapeutik klien.
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang - Berikan posisi yang
nyaman nyaman
- menciptakan
Edukasi lingkungan yang
- Jelaskan mengenai kondisi nyaman
dan pilihan terapi atau Edukasi
pengobatan. - menjelaskan
- Ajarkan teknik distraksi mengenai kondisi dan
Kolaborasi pilihan terapi atau
- Kolaborasi pemberian obat pengobatan.
analgetik. - mengajarkan teknik
distraksi
Kolaborasi
Sebagai terapi untuk
mengurangi masalah

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn.Z Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : Tumor intra abdomen
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 27/09 15.00 Nyeri akut b.d Agens Memonitor skala nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri
Rabu pencedraan fisiologi Hasil :Klien mengatakan nyeri O : Tampak masih meringis
belum berkurang dan nyeri masih TTV :
skala 10 TD : 110/80mmHg
Mengajarkan terapi non N : 70 x/menit
farmakologis yaitu kompres air S : 37 C
hangat RR : 20 x/menit
Hasil : klien bisa melakukan sendiri Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P: Anjurkan terapi analgetik dan
intervensi dilanjutkan

16.00 Gangguan citra tubuh b.d Berdiskusi tentang perubahan tubuh S : Klien mengerti tentang citra tubuh
perbesaran pada abdomen Hasil : Klien mengatakan sangat O : tampak terpasang infus RL 20tpm
mengerti apa yang dialaminya. TTV :
TD : 110/80mmHg
N : 70 x/menit
S : 37 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah teratasi
P : Intervensi selesai

23
 Gangguan rasa nyaman b.d Monitor masalah yang membuat S : Klien mengatakan tidak nyaman
16.30 gejala penyakit gangguan rasa nyaman untuk beristrahat
Hasil : pemberian analgetik O : tampak terpasang infus 20tpm dan
membuat sedikit nyaman tampak gelisah
Mengetahui tentang situasi dan TTV :
perasaan klien TD : 110/80mmHg
Hasil : Kurang nyaman karena nyeri N : 70 x/menit
yang dialaminya. S : 37 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn.Z Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : Tumor intra abdomen
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

24
1 28/09 10.00 Nyeri akut b.d Agens Memonitor skala nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri
Kamis pencedraan fisiologi Hasil :Klien mengatakan nyeri O : Tampak masih meringis
berkurang dan nyeri masih skala 8-9 TTV :
Mengajarkan terapi non TD : 110/80mmHg
farmakologis yaitu kompres air N : 70 x/menit
hangat S : 37 C
Hasil : klien bisa melakukan sendiri. RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P: Anjurkan terapi analgetik dan
intervensi dilanjutkan

16.00 Gangguan rasa nyaman b.d Monitor masalah yang membuat S : Klien mengatakan tidak nyaman
gejala penyakit gangguan rasa nyaman untuk beristrahat
Hasil : pemberian analgetik O : tampak terpasang infus 20tpm dan
membuat sedikit nyaman tampak gelisah
Mengetahui tentang situasi dan TTV :
perasaan klien TD : 110/80mmHg
Hasil : Kurang nyaman karena nyeri N : 70 x/menit
yang dialaminya. S : 37 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn.Z Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : Tumor intra abdomen
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

25
1 29/09 10.00 Nyeri akut b.d Agens Memonitor skala nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri
Jumat pencedraan fisiologi Hasil :Klien mengatakan nyeri O : Tampak masih sedikit meringis
berkurang dan nyeri masih skala 5-6 TTV :
Mengajarkan terapi non TD : 115/80mmHg
farmakologis yaitu kompres air N : 70 x/menit
hangat S : 36 C
Hasil : klien bisa melakukan sendiri. RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah belum teratasi
P: Anjurkan terapi analgetik dan
intervensi dilanjutkan

16.00 Gangguan rasa nyaman b.d Monitor masalah yang membuat S : Klien mengatakan sudah bisa tidur
gejala penyakit gangguan rasa nyaman dan istirahat tanpa terbangun
Hasil : pemberian analgetik O : tampak terpasang infus RL 20tpm
membuat nyaman dan tidak tampak gelisah lagi
Mengetahui tentang situasi dan TTV :
perasaan klien TD : 115/80mmHg
Hasil : klien mengatakan sudah bisa N : 70 x/menit
tidur dan istirahat tanpa terbangun. S : 36 C
RR : 20 x/menit
Spo2% : 98%
A : masalah teratasi
P : Intervensi selesai

26