Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Lampiran
Lampiran 21
22
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : RSUD Kota Tanggal Pengkajian : 30-3-2021

Kamar / No. TT : Waktu Pengkajian : 14.30 wib
Tgl. Masuk RS : 30-3-2021 Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : _____________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. S
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Tg.pinang
Jenis Kelamin : Laki-laki √ Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Belum Kawin √ Janda/Duda
Jumlah Anak : 2 (Dua)
Agama / Suku : Islam / Jawa
Warga Negara : √ Indonesia Asing :
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Asing : _________________________________
Daerah : _________________________________
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. Cendrawasih

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. I
Alamat : Jl. Cendrawasih
Hubungan dengan Klien : Anak

B. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter Praktik Rujukan RS Lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Diabetes Mellitus tipe 2, ulkus diabetikum

Saat Pengkajian : Diabetes Mellitus tipe 2, ulkus diabetikum

1
1
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :_______Duduk_________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : __DC_________________________
Lain – lain : _________-______________________________
2. √Kesadaran :
Kualitatif √ Compos mentis Somnolen Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : ___6_
Respon Bicara : ___5__ Total: 155
Respon Membuka Mata : ___4__
Kesimpulan : ____________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : __________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg.
MAP : 93 mmHg.
Kesimpulan : Normal
b. Denyut Nadi : 92 x/m
c. Pernafasan : Frekuensi : 22 x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : 36 C Oral √ Axillar Rectal

D. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak dikaji
2. Lingkar Kulit Triceps : Tidak dikaji
3. Tinggi Badan : 158 Cm Berat Badan : 55 Kg.
IMT : 22,08 Kg/m (rentang normal)
2

Catatan : terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir

dari 60 Kg menjadi 55 Kg

2
2
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

E. GENOGRAM.

Keterangan :

F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon).

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :

DM tipe 2, 1 tahun yang : Badan lemah, tidak nafsu

lalu makan, keringat dingin

Operasi Debridemant 4 agustus 2018 : 2 jari kaki kiri tampak

teramputasi dijari kelingking dan
jari manis

3
3
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan dan
cenderung mengkonsumsi obat dari warung

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan berusaha untuk memperhatikan kesehatannya

a. Data Obyektif
Klien tampak mematuhi semua yang dianjurkan oleh dokter dan meminum obat
hanya dari dokter.

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan frekuensi makan 4-5 x/hr, nafsu makan kuat, porsi makan
banyak, setiap hari minum > 1500cc/hari

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan enggan untuk makan, nafsu makan kurang, porsi makan hanya
mampu menghabiskan sepertiga, minum kurang lebih 3 gelas/hari

b. Data Obyektif
BB menurun dari 60 Kg menjadi 55 Kg

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sering berkemih dengan frekuensi > 4 x/hr, warna urine kuning,
bau khas urine, tidak ada keluhan BAK
Klien mengatakan BAK 1-2x/hr, dengan konsistensi normal, bau khas feses, tidak
ada keluhan BAB

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sulit BAB, BAB 1x/hr dengan konsistensi sedikit dan keras,
terpasang DC
4
4
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

b. Data Obyektif:

Klien tampak menggunakan DC dengan produksi urine 1500 cc/hr, 3 kali buang
sehari.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan mampu berjalan secara mandiri, kegiatan sehari-hari berjualan
sarapan pagi

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan, bila dibawa berjalan kaki terasa sakit, aktivitas dibantu keluarga

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak beraktivitas dibantu oleh keluarga

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur normal 7-8 jam/hr, kualitas tidur
nyenyak
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sulit tidur 4-6 jam/hr, kualitas tidur sebentar karena nyeri

b. Data Obyektif
1) Observasi :
√
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif √ Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan klien dapat membantu mencari nafkah keluarga untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari

5
5
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan persepsi klien terhadap penyakitnya adalah cobaan Tuhan, tidak
bisa membantu ekonomi keluarga, klien mengatakan sudah banyak biaya untuk
pengobatannya

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien terlihat gelisah, klien tampak murung

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya : digigit serangga
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan : seperti tertusuk
b. Bagaimana dilihat : warna luka 60% kuning, merah 40%

3. Region.
a. Dimana lokasinya : tumit kaki kiri
b. Bagaimana penyebarannya : awalnya melepuh kemudian digaruk kemudian makin melebar
sekitar 2 minggu,
4. Severity (menganggu aktivitas) : 6
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Hilang timbul

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan masih bisa bekerja membantu ekonomi keluarga

Keadaan sejak sakit :

klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, tidak bisa membantu ekonomi
keluarga

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Searah
b) Rentang Perhatian : Kooperatif
c) Suara dan Cara Bicara: Suara pelan
6
6
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
d) Postur Tubuh : Tinggi sedang
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: -

G. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik dan harmonis dan
seringberkomunikasi dengan baik

Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sering murung

b. Data Obyektif
1) Observasi : Komunikasi dengan anggota keluarga tampak baik, klien tampak
sering murung

H. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Ny. S adalah seorang janda. Suaminya meninggal 1 tahun yang lalu karena sakit dan
memiliki 2 anak

Keadaan sejak sakit :

-
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak ditemani oleh anak-anaknya

I. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak memiliki stress panjang karena disetiap klien mempunyai
masalah selalu mendiskusikan dengan keluarga untuk menentukan jalan keluarnya

Keadaan sejak sakit :

Klien cemas memikirkan penyakitnya dan tidak bisa membantu ekonomi keluarga

7
7
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak sering murung
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : _130/80___ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ___92___ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : tidak
Basah : basah

J. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat beribadah dengan berdiri

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan beribadah dengan posisi duduk

b. Data Obyektif
1) Observasi :

8
8
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√ ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( √ ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (√ ) Anicterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
(√ ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : (√ ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : (√ ) +/+ ( ) +/– ( ) –/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : kuning
 Konsistensi : Kering
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( √ ) +/+ ( ) +/_ ( ) –/+
 Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya (√ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
9
9
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia

b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ...20..... x / menit
b. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : (√ ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (√ ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : __92__ x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ____ / ____ mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : > 3 / detik
 Oedema : ( ) Ya (√ ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
10
10
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : __84___ x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya (√ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : (√ ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5____ +
TOTAL : 15
Kesimpulan : ______________________________________
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

e. Refleks Babinski (kanan/kiri)
f. Refleks Patela (kanan/kiri)
g. Uji Saraf Cranial
 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV - VI
 Nervus V Sensorik
( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo
: ( ) Positif ( ) Negatif
: (√ ) Positif ( ) Negatif
: klien mampu membedakan bau
: Klien mampu melihat dalam jarak 30 cm
: Klien mampu mengangkat kelopak mata
: Sensasi wajah normal

11
11
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
 Nervus V Motorik : Klien mampu mengunyah
 Nervus VII Sensorik : klien mampu tersenyum
 Nervus VII Motorik : klien mampu mengangkat alis mata
 Nervus VIII : Klien mampu mendengar dengan baik

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : klien mampu membedakan rasa manis dan asam

 Nervus XI : Klien mampu menggerakkan bahu dan melawan
tekanan
 Nervus XII : klien mampu menjulurkan lidah ke berbagai arah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : (√) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan (√ ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap (√ ) Menurun

( ) Meningkat
e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ...1.... x / hari
 Diare : .....-.. x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan

12
12
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
 Warna faeces : (√ ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : Lamanya: _-_ hari
 Bising usus : ____ x / menit.
g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : (√ ) Supel ( ) Kembung/tympani
( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : __324__ gr%
b. Nafas berbau keton : (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan endokrin : (√ ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagia
d. Data yang menunjang : ___________________________________________

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 5-6 x / hari
: ( ) Terkontrol (√ ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ____ cc / ____ jam
c. Warna : ( ) Merah (√ ) Kuning jernih
( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN
a. Turgor kulit : (√ ) Elastis ( ) Buruk
b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) kemerahan
c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
(√ ) Ada ulkus ( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : (√) Lembab ( ) Kering

13
13
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
( ) Bercabang
 Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL.

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas Kiri :5 1 2 3 4 5
Kanan : 5 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah Kiri :3 1 2 3 4 5
Kanan : 4 1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ____________________________________
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain: -
Sebutkan: ___________________________________
e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH.

a. Suhu : 36 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 60 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 55 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan: ________________________________________________________________

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 11,9 g/dl
L 11,2 g/dl
Eritrosit 3,37/ul
Ht 38 %
Gula darah sewaktu 515 mg/dl

14
14
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1. Infus NS 1500 cc/24 500 cc/kolf Memenuhi kebutuhan cairan
jam tubuh
2. Injeksi antarai 3 1 gr IV
x1 gr
3. Injeksi ceftriaxsone 1 gr IV Anti biotik
2 x 1 gr
4. Injeksi ondansentron 4 mg IV Anti emetik
2 x 4 mg
5. Injeksi 500 mg IV Anti biotik
metronidazole 3 x
500 mg
6. Injeksi omeprazole 1 40 mg IV
x 40
7 Inj. Ketorolac amp 30 mg IV Analgetik
8 Injeksi Reguler unit SC Menstabilkan gula darah
Insulin 0-0-14 unit

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(Neni Septiani)

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : 5/1

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : DM tipe 2 + ulkus DM
15
15
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
SYMPTOM
ETIOLOGY PROBLEM
NO (DATA SUBYEKTIF &
(PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

1. Data subjektif : Agen pencedera Nyeri akut

fisiologis
a. Klien mengeluhkan nyeri pada
kaki kanan dikarenakan adanya
luka ulkus DM, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan
durasi sekitar 2 menit, nyeri yg
dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri yg dirasakan yaitu 6

Data objektif :

a. Klien terlihat meringis

b. Tanda-tanda vital :

1. TD : 130/80 mmHg

2. Nadi : 84 x/menit

3. Suhu : 36 C

4. RR : 20x/menit

Data subjektif : Faktor psikologis

Risiko defisit nutrisi
a. Klien mengatakan ada ( mis : keengganan
penurunan berat badan dalam 6 untuk makan)
2. bulan terakhir dari 60 Kg
menjadi 55 Kg

b. Pasien tidak nafsu makan

karena khawatir dengan
kondisinya sekarang dan diit
yang sangat dibatasi

Data objektif :

a. Antropometri
1. BB : 55 Kg
2. TB : 158 Cm
3. IMT : 22,08
b. Biokimia

16
16
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
1. Hb : 10,8
2. HT : 27%

c. Clinical
1. Tidak anemis
2. tidak ada mual/muntah
3. Bibir kering
4. Turgor kulit baik

Data subjektif :

a. klien mengatakan terdapat

adanya luka ulkus DM Neuropati perifer
Gangguan integritas
b. Klien mengatakan awalnya
kulit/jaringan
luka melepuh pada bagian mata
3. kaki akibat gigitan serangga dan
digaruk lalu luka membesar
dalam waktu 2 minggu

Data Objektif :

a. Terdapat luka dibagian mata

kaki

b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5
cm, luka grade 4, warna luka :
(kuning 40 %, merah 60%)

17
17
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : 5/1

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : DM tipe 2 + ulkus DM
DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
NO
JELAS
Neni
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis

2. Resiko deficit nutrisi b/d factor psikologis ( keengganan untuk Neni

makan)

Gangguan integritas jaringan b/d neuropati perifer

3. Neni

18
18
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

19
19
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : 5/1

Umur : 59 th Diagnosa Medis : DM tipe 2 + ulkus DM
NIC
DIAGNOSA KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan TANDATANGAN
TGL NOC RASIONAL TINDAKAN
(DS & DO) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, & NAMA JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter

1. Nyeri akut b/d agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri

fisiologis yang ditandai dengan : intervensi keperawatan I. Observasi
DS : selama 3x24 jam maka 1.1 Identifikasi lokasi, 1.1 untuk mengetahui berapa Neni
Klien mengeluhkan nyeri pada tingkat nyeri menurun, karakteristik, durasi, berat nyeri yang dialami
kaki kiri dikarenakan adanya luka dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan pasien
ulkus diabetikum, nyeri ditasakan 1.Keluhan nyeri intensitas nyeri
seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri menurun 1.2 Jelaskan pada pasien sebab-
yg dirasakan yaitu 5-6 dan nyeri 2. Melaporkan nyeri sebab timbulnya nyeri 1.2 Pemahaman pasien
dirasakan hilang timbul dengan terkontrol meningkat tentang penyebab nyeri yang
durasi sekitar 2 menit, klien 3.Kemampuan terjadi akan mengurangi
terlihat meringis. mengenali penyebab ketegangan pasien dan
DO : nyeri meningkat memudahkan pasien untuk
TTV: 4.Kemampuan diajak bekerja sama dalam
TD : 140/70 mmHg menggunakan teknik 1.3 Ciptakan lingkungan yang melakukan aktivitas
Nadi : 92 x/m non farmakologis tenang
meningkat 1.3 Rangsangan yang
1.4 Ajarkan teknik distraksi dan berlebihan dari lingkungan
relaksasi akan memperberat rasa nyeri

1.4 Teknik distraksi dan

1.5 Atur posisi pasien senyaman relaksasi dapat mengurangi
mungkin sesuai keinginan nyeri yang dirasakan pasien
20
20
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
pasien
Terapeutik 1.5 Posisi yang nyaman akan
1.4 Fasilitasi istirahat dan tidur membantu memberikan
Edukasi kesempatan pada obat untuk
1.5 Ajarkan teknik nonfarmakologis relaksasi seoptimal mungkin
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1.6 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Manajemen nutrisi
Setelah dilakukan I. Observasi
intervensi keperawatan 1.1 Identifikasi status nutrisi
diharapkan selama 4x24 1.2 Identifikasi alergi dan
Defisit nutrisi b/d factor jam makan status nutrisi intoleransi makanan
psikologis (keengganan untuk membaik, dengan 1.3 Monitor asupan makanan
2. makan) yang ditandai dengan : kriteria hasil :
DS : 1. Porsi makanan yang Terapeutik
- Klien mengatakan berat dihabiskan meningkat 1.4 Lakukan oral higien sebelum
badan turun dari awalnya 2. Pengetahuan tentang makan, jika perlu
60 Kg menjadi 55 Kg pilihan makanan yang
dalam 6 bulan sehat meningkat Edukasi
- Klien mengatakan baju 3. Nafsu makan 1.5 Ajarkan diit yang diprogramkan
terasa lebih longgar dari membaik
sebelumnya 4. Perasaan sedih Kolaborasi
- Klien mengatakan malas menurun 1.6 Kolaborasi dengan ahli gizi
makan dikarenakan untuk mementukan jumlah
terlalu banyak kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
21
21
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
pembatasan dalam diit
DO :
- Saat pengkajian : BB= 55
Kg, TB : 160 Cm, IMT :
22,07
- Turgor kulit baik
- Klien hanya mampu
menghabiskan sepertiga
porsi yang diberikan

Perawatan Luka
Setelah dilakukan I. Observasi 1. Pengkajian yang tepat
intervensi keperawatan 1.1 Monitor karakteristik luka terhadap luka dan proses
selama 4x24 jam maka (drainase, warna, ukuran dan penyembuhan akan
integritas jaringan bau) membantu dalam
meningkat, ditandai menentukan tindakan
dengan kriteria hasil : selanjutnya
1. Kerusakan jaringan
menurun 1.2 Rawat luka dengan baik dan 1.2 merawat luka dengan
2. Nyeri menurun benar tehnik aseptic dapat menjaga
Gangguan integritas jaringan b/d 3. Bau tidak sedap pada kontaminasi luka dan larutan
3. neuropati perifer yang dibuktikan luka menurun yang iritatif akan merusak
dengan : jaringan granulasi yang
DS : timbul, sisa balutan jaringan
- Pasien mengatakan nekrosis dapat menghambat
terdapat adanya luka ulkus Terapeutik proses granulasi
diabetic ditumit kaki kiri akibat 1.3 Lepaskan balutan dan plester
digigit serangga secara perlahan
1.4 Bersihkan dengan NaCl
22
22
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah TanjungpinangFormat Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
1.5 Bersihkan jaringan nekrotik
DO : 1.6 Berikan salep yang sesuai (jika
- luas luka ( luka P x L = 5 perlu)
cm x 3,5 cm) 1.7 Pasang balutan sesuai jenis luka
- warna luka : ( kuning 1.8 Ganti balutan luka dalam
40%, merah 60%) interval waktu yang sesuai
- tampak ada slough, 1.9 Pertahankan teknik steril saat
- jari kaki tampak melakukan perawatan luka
teramputasi 2 jari kelingking
dan jari manis Edukasi
2.0 Jelaskan tanda-tanda infeksi
2.1 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
2.2 Kolaborasi prosedur
debridement
2.3 Kolaborasi pemberian anti
biotik, jika perlu

23
23
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Ruangan / No. Bed : _________5_________ / ______1__

Umur : 59 tahun Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Ulkus Diabetikum
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Selasa/30-3- 13.15 Gangguan integritas - Monitor karakteristik luka S: Klien mengatakan ada luka ulkus di tumit
2021 jaringan b/d neuropati Hasil : luas luka 5x3,5 kaki kiri
perifer cm, warna luka : kuning
40%, merah 60%, tampak O: luas luka ( luka P x L = 5 cm x 3,5 cm), warna
luka : ( kuning 40%, merah 60%), jari kaki tampak
- Melakukan ganti verban teramputasi 2 jari kelingking dan jari manis
Hasil : Luka kering, ada
slough, A: Gangguan integritas jaringan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Ganti verband tiap hari

- Melakukan cek gula

darah sewaktu
Hasil GDS : 515 mg/dl

- Memasang DC
Hasil : Keluar urine
200cc/warna kuning

24
24
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

S : Klien mengatakan nyeri pada luka di tumit

Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, kaki kiri, nyeri dirasakan durasi 2 menit, nyeri
karakteristik, durasi, dirasakan hilang timbul
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri O : - Klien tampak sesekali meringis
Hasil : Nyeri pd luka ditumit
- Skala nyeri 5
kaki kiri, skala nyeri 5,
- TTV :
nyeri yang dirasakan hilang
timbul, nyeri dirasakan TD : 130/80 mmHg
dengan durasi 2 menit S : 36 C
N : 92 x/m
2. Menjelaskan pada pasien RR : 22 x/m
sebab-sebab timbulnya
nyeri A : Masalah belum teratasi dilanjutkan
Hasil : Klien dan keluarga
tampak mendengarkan dan P : Intervensi
mencoba memahami
tentang apa yang
disampaikan oleh dokter

3. Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin
Hasil : Klien tampak nyaman
dengan posisi semif owler

4. Memberikan suntikan obat

analgetik
Hasil : Inj. Ketorolac 1 amp/iv
( 0bat masuk dengan lancer),
skala nyeri berkurang ( 3-4)

25
25
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

1. Mengidentifikasi kasus
nutrisi
Hasil : klien mengatakan
Defisit nutrisi b/d factor nafsu makan berkurang
psikologis (enggan makan) karena
program diit DM yang banyak
dibatasi
2. Memonitor asupan makan
klien
Hasil : Klien hanya dapat
menghabiskan sepertiga porsi
yang diberikan
S : - Klien mengatakan nafsu makan
berkurang
- Klien mengatakan malas makan karena
dikarenakan pembatasan dalam diit
-Klien mengatakan berat badannya
menurun daam 6 bulan terahir
O : - BB menurun dari 60 Kg menjadi 55 Kg
- Baju tampak longgar

3. Menganjurkan klien untuk A : Masalah belum teratasi

melakukan oral higien sebelum
makan P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : Tampak klien mengikuti
arahan yang diberikan untuk
melakukan oral higin sebelum
makan

26
26
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

27
27
28
28