FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA : REGISTER :
UMUR : TANGGAL :
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Alasan masuk RS : 1. Nyeri : Ya / Tidak
2. Diagnosa Medis : 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penyakit yang pernah dialami : 3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
_______________________________________ Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA G. KEBUTUHAN EMOSIONAL

A. SIRKULASI 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
1. Tekanan darah : ________mmHg 2. Kontak mata : Baik / Tidak
2. Suhu : _________ 3. Bingung : Ya / Tidak
3. Nadi : _________ 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
4. Pernafasan : x/ menit 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
a. Irama : 6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
b. Sesak nafas : 7. Lain –lain :_______________________________
c. Lain-lain :
5. Ektremitas : H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Dingin : Ada / Tidak 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
c. Lain-lain : 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak
I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
B. KEBUTUHAN NUTRISI 1. Penglihatan : Baik / Tidak
1. BB : Kg ; TB : Cm; LILA :______Cm 2. Pendengaran : Baik / Tidak
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 3. Penciuman : Baik / Tidak
Cair / Lain-lain :___________________________ 4. Pengecapan : Baik / Tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 5. Perabaan : Baik / Tidak
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Jika tidak apa penyebabnya :_________________
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal 4. menarik diri : Ya / Tidak
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 5. Apatis : Ya / tidak
5. Edema : Ya / Tidak 6. lain-lain :_________________________________
6. Lain-lain :_________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
D.KEBUTUHAN ELIMINASI 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
1. Frekuensi BAK : x/ hari ; Jumlah_____cc 2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat
Lain-lain :_______________________ 5 waktu.
2. Frekuensi BAB : x/ hari ; Warna : 3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5
Bau : khas ; Konsistensi :________________ waktu
Tgl. Terakhir BAB :________________________ M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :________________________________
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak N. RESIKO JATUH :
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur : O TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________ P. DATA PENUNJANG
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________ 1. Rontgen :
8. Makan : Mampu / Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________ 2. Lab :
10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________
11.Lain-lain : _________________________ 3. Lain-lain :_______________________________
DAFTAR MASALAH

TTD
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO TUJUAN & TTD
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

B. Pri
Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : Umur: ......................Tahun
mary
Survey
......./......./.........

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma Non Trauma
Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : HR : x/ RR : Suhu :

mmHg menit x/menit ...........C.
Lokasi :...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler
Tindakan Akral : HKM dingin basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice
Normal
BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Pergerakan dada : simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema :
Suara napas tambahan :
SPO2 ......
 Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi :
...............................................................

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DX. 1

2 DX. 2
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 DX. 1 Jangka Panjang :

Jangka Pendek :

Kriteria Hasil :

2 DX. 2 Jangka Panjang :

Jangka Pendek :

Kriteria Hasil :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TGL/JAM TINDAKAN PARAF
1 DX. 1

2 DX. 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
NO DIAGNOSA KEP. TGL/JAM EVALUASI PARAF
1 DX. 1 S:

O:

A:

P:

2 DX. 2 S:

O:

A:

P:

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT PENGKAJIAN

A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat,
tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan kaki,
diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium, nyeri
hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik
tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan
pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini,
pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu
:

P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera
kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta
pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak
pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan
di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3
menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri
dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal
“ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang
ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk
meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres
hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “
makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau
masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “
Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
 11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan
darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau
paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama
pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler
atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema),
perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan
pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey yaitu pada

a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya
di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya

a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis obat
dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan :

(1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu

(3) Tindakan keperawatan

(4) Evaluasi
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MODEL DONGOES
INFORMASI UMUM
A. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk :
Waktu :
No. Rekam Medik:
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
No. Telpon :
C. Alasan Masuk Rumah Sakit

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan :
Aktivitas/hobby :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur: Jam :
Tidur siang :
Alat bantu :
Insomnia :
yang berhubungan dengan :
Rasa segar saat bangun :
Lain-lain :

Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati :
- Kardiovaskuler :
- Pernafasan :

Status mental (y.i, menarik diri/letargi) :

Pengkajian neuromuskuler :
Massa/tonus otot :
Postur :
 Tremur :
Rentang gerak :
Kekuatan :
Deformitas :

SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang :
Hipertensi :
Masalah jantung :
Demam Rematik :
Edema mata kaki/kaki :
Flebitis :
Penyembuhan lambat :
Klaudikasi :
Ekstermitas :
Kesemutan :
Kebas :
Batuk/hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah:
Tanda (Objektif)
TD: kanan dan kiri : baring/duduk/berdiri:
Tekanan nadi :
Gap auskultatori :
Nadi (palpasi): karotis:
Temporalis : Jugularis
:
Radialis : Femoralis
:
Popliteal : Postibial
:
Dorsalis Pedis :
Jantung (palpasi) :
Getaran :
Dorongan :
Bunyi jantung :
Frekuensi :
Irama :
Kualitas :
Friksi gesek:
Murmur :
Bunyi nafas :
Desiran vascular :
Destensi vena jugularis :
Ekstermitas :
Suhu :
Warna :
Pengisian kapiler : Tanda homan’s
:
Varises :
Abnormalitas kuku :
Penyebaran/Kualitas rambut :
Warna :
Membran mukosa :
 Bibir :
Punggung kuku :
Konjungtiva : Sklera
:
Diaforesis :
INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress :
Cara menangani stress:
Masalah finansial :
Status hubungan :
Faktor budaya :
Agama :
Kegiatan keagamaan :
Gaya hidup :
Perubahan terakhir :
Perasaan-perasaan :
Keputusasaan :
Ketidakberdayaan:

Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):
Tenang :
Cemas :
Marah :
Menarik diri :
Takut :
Mudah tersinggung :
Tidak sabar :
Euforik :
Respon-respon fisiologis yang terobsesi:

ELIMINASI
Gejala (subjektif)
Pola BAB :
Penggunan laxatif:
Karakter feses : BAB terakhir:
Riwayat perdarahan: Haemorrhoid:
Konstipasi : Diare:
Pola BAK:
Inkontinensia/kapan:
Dorongan:
Frekuensi:
Retensi:
Karakter urine:
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:
Penggunaan diuretik:
Tanda (Objektif)
Abdomen: Nyeri tekan: Lunak/keras:
Massa:
Ukuran/lingkar abdomen:
Bising usus:
Haemorrhoid:
Perabaan kandung kemih:
BAK terlalu sering:

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe):
Jumlah makanan per hari:
Makanan terakhir/masukan: Pola diit:
Kehilangan selera makan:
Mual/muntah:
Nyeri ulu hati/salah cerna:
Yang berhubungan dengan: Disembuhkan oleh:
Alergi/intoleransi makanan:
Masalah-masalah mengunyah/menelan:
Gigi:
Berat badan biasa: Perubahan
berat badan:
Penggunaan diuretik:
Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang: Tinggi badan:
Bentuk tubuh: Turgor
kulit:
Kelembaban/kering membrane mukosa:
Edema: Umum:
Dependen:
Periorbital:
Asites:
Distensi vena jugularis:
Pembesaran tiroid:
Henia/massa:
Halitosis:
Kondisi: gigi/gusi:
Penampilan lidah:
Membran mukosa:
Bising usus:
Bunyi nafas:
Urine S/A atau kemstiks:

HYGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari: tergantung/mandiri:
Mobilitas:
Makan:
Higiene:
Berpakaian:
Toileting:
Waktu mandi yang diinginkan:
Pemakaian alat bantu/prostetik:
Bantuan diberikan oleh:
Tanda (Objektif)
Penampilan umum:
Cara berpakaian: Kebiasaan
pribadi:
Bau badan: Kondisi
kulit kepala:
Adanya kutu:
NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing:
Sakit kepala: lokasi nyeri: Frekuensi:
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi):
Stroke (gejala sisa):
Kejang:
Tipe:
Aura:
Frekuensi:
Status postikal: Cara
mengontrol:
Mata: kehilangan penglihatan:
Pemeriksaan terakhir:
Glukoma: Katarak:
Telinga: Kehilangan pendengaran:
Pemeriksaan terakhir:
Epistaksis: Indera
penghidu:
Tanda (Objektif)
Status mental:
Terorientasi/disorientasi : Waktu:
Tempat:
Orang:
Kesadaran:
Mengantuk:
Letargi: Stupor:
Koma:
Kooperatif:
Menyerang: Delusi:
Halusinasi:
Afek (gambarkan):

Memori: Saat ini: Yang lalu:

Kacamata: Kontan
lensa:
Alat bantu dengar:
Ukuran/reaksi pupil: kanan/kiri:
Facial droop: Menelan:
Genggaman tangan/lepas: kanan/kiri:
Postur:
Reflek tendon dalam:
Paralisis:

NYERI/KETIDAKNYAMAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi: Intensitas
(1-10 dimana 10 sangat nyeri):

Frekuensi:
Kualitas: Durasi:
Penjalaran: Faktor-faktor
pencetus:
Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan:
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka: Menjaga area yang sakit:
Respon emosional: Penyempitan fokus:

PERNAFASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum:
Riwayat bronkhitis: Asthma:
Tuberkulosa:
Emfisema:
Pneumonia kambuhan: Pemajanan terhadap udara
berbahaya:

Perokok:
Pak/hari:
Lama dalam tahun:
Penggunaan alat bantu pernafasan:
Oksigen:
Tanda (Objekif)
Pernafasan: Frekuensi:
Kedalaman:
Simetris:
Penggunaan otot-otot asesoris: Nafas cuping hidung:
Fremitus:

Bunyi nafas:
Egofoni:
Sianosis:
Jari/tubuh:
Karakteristik sputum:
Fungsi mental/gelisah:

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/sensitivitas: Reaksi:
Perubahan system imun sebelumnya:
Penyebab:
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe):
Perilaku resiko tinggi:
Periksaan:
Transfuse darah/jumlah:
Kapan:
Gambar reaksi:
Riwayat cedera kecelakaan:
Fraktur/dislokasi:
Arthritis/sendi tak stabil:
Masalah punggung:
Perubahan pada tahi lalat:
Pembesaran nodus:
Kerusakan penglihatan/pendengaran:
Protese:
Alat ambulatori:
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh:
Diaforesis:
Integritas kulit:
Jaringan parut:
Kemerahan:
Laserasi:
Ulserasi:
Ekimosis:
Lepuh:
Luka bakar (derajat/persen) Drainase:
Tandai lokasi pada diagram dibawah ini:
Muka
Belakang
Kekuatan umum:
Tonus otot:
Cara berjalan:
ROM:
Parestesia/paralisis:
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun:

SEKSUALITAS: (Komponen dari Interaksi Sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual:
Penggunaan kondom:
Masalah-masalah /kesulitan seksual:
Perubahan terakhir dalam frekuensi/menit:
Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarche:
Lamanya siklus:
Durasi:
Periode menstruasi terakhir:
Menopause:
Rabas vaginal:
Perdarahan antar periode:
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram:
PAP smear terakhir:
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan payudara:
Kutil genital/lesi:
Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis:
Gangguan prostat:
Sirkumsisi:
Vasektomi:
Melakukan pemeriksaan sendiri:
Payudara/testis:
Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan:
Payudara/penis/testis:
Kutil genital/lesi:

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
 Status perkawinan:
Lama:
Hidup dengan:
masalah-masalah/stress:
Keluarga besar:
Orang pendukung lain:
Peran dalam struktur keluarga:
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:
Perubahan bicara: Penggunaan alat bantu komunikasi:
Adanya laringektomi:
Tanda (Objektif)
Bicara: Jelas:
Tidak jelas:
Tidak dapat dimengerti: Afasia:
Pola bicara tidak biasa/kerusakan:
Penggunaan alat bantu bicara:
Komunikasi verba/non verbal dengan keluarga/orang dekat lain:
Pola interaksi keluarga (perilaku):

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala (Subjekif)
Bahasa dominan/khusus: Melek
huruf:
Tingkat pendidikan:
Ketidakmampuan belajar (khusus):
Keterbatasan kognitif:
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan:
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/kultural yang dianut):
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes:
Tuberkulosis:
Penyakit jantung:
Stroke:
TD Tinggi:
Epilepsi:
Penyakit ginjal:
Kanker:
Penyakit jiwa:
Lain-lain:
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur
Tujuan

Obat-obat tanpa resep: obat-obat bebas:

Obat-obat jalanan:
Tembakau:
Perokok tembakau:
Penggunaan alcohol (jumlah frekuensi):
Diagnose saat masuk per dokter:
Alasan dirawat per pasien:
Riwayat keluhan terakhir:
Harapan pasien terhadap perawatan ini:
Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya:
 Bukti kegagalan untuk perbaikan:
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir:

Pertimbangan Rencana Pulang

Tanggal informasi didapatkan:
1. Tanggal pulang yang diantisipasi:
2. Sumber-sumber yang tersedia: orang:
Keuangan:
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:

Penyiapan makanan:
Berbelanja:
Transportasi:
Ambulasi:
Obat/terapi IV:
Pengobatan:
Perawatan luka:
Peralatan:
Bantuan perawatan diri (khusus):
Gambaran fisik rumah (khusus):
Bantuan mrapihkan/pemeliharaan rumah:
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus):
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................................
No. Register : .............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : .........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS :..........................................................................................................
Saat ini : ..........................................................................................................

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

...........................................................................................................................

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
...........................................................................................................................
Pernah dirawat
...........................................................................................................................
Alergi
...........................................................................................................................
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
...........................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Keluarga

...........................................................................................................................

4) Diagnosa Medis dan therapy

...........................................................................................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit
...........................................................................................................................
 Saat sakit
...........................................................................................................................
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

  Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................

f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
h. Pola Aman
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
 ...........................................................................................................................
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ………, Suhu = …………., TD =………, RR =………
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
........................................................................................................................................
2) Dada :
 Paru
.......................................................................................................................................
 Jantung
.......................................................................................................................................
3) Payudara dan ketiak :
.......................................................................................................................................
4) Abdomen :
.......................................................................................................................................
5) Genetalia :
.......................................................................................................................................
6) Integumen :
.......................................................................................................................................
7) Ekstremitas :
 Atas
................................................................................................................................
 Bawah
.......................................................................................................................................
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
.......................................................................................................................................

 Pengkajian saraf kranial :
.......................................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
.......................................................................................................................................
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
.......................................................................................................................................
2) Pemeriksaan radiologi
.......................................................................................................................................
3) Hasil konsultasi
.......................................................................................................................................
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
.......................................................................................................................................
RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA
JL. Soekarno No.467 Telp.(031) 456789 REKAM MEDIS PASIEN IGD
SURABAYA
No. Register :
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Duda Janda
Dibawah Umur
Cara Masuk Dikirim : Dokter Instansi Lain
Puskesmas Kasus Polisi
RS. Lain Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Pembayaran :
Alamat :
Keluarga Terdekat :
Tanggal Masuk / Jam :
Tanggal Keluar / Jam :
Ruangan / Kelas :

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi Obat : Ada Tidak ada

Tanda Tangan

( )
 No Registrasi - - -
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis - -
Nama : Jenis Kelamin : L P Kelas :
Umur : Ruang :
Riwayat Penyakit :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : d. BB :
b. Nadi : e. TB :
c. RR : f. Suhu :
B. KEADAAN UMUM :

C. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan : Dispney Orthopneu Kusmaul
Gizi : Cheynestok Bau Aseton Bau Urine Lain-Lain
Kulit Turgor : Normal Kurang Jelek
Kepala :
Mata : Konjungtiva : Anemis Pendarahan Hipermis Normal
: Sklera : Normal Pendarahan Hipermis Ikterik
Telinga : Lubang : Normal Sekret
: Pendengaran : Normal Kurang Hilang Lain-lain
Hidung : Bau : Sekret : +/- Pendarahan :+/-
Mulut : Bibir : Pigmentasi :+/- Cianosis :+/- Oedema:+/-
: Mukosa : Pucat :+/- Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-
Leher : Simetris :
Thorax : Jantung :
: Paru-paru :
: Lain-lain :
Abdomen : Hati : Lien : Nyeri Tekan :+/-
Genetalia :
Extremita : Atas : Bawah :
 No Registrasi
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis
Belakang Depan

Emergency
False Emergency

D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi :
Pem Lainnya :
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana)
Jenis Bencana :
Kategori Gawat : Lokasi Penemuan Pasien
Identitas Penemu : Alamat :
F. Diagnosa :
G. Pengobatan :

Catatan Lain : Nama dan Tanda Tangan

Nama terang Dokter

Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)
 HASIL PEMERIKSAAN No Registrasi - - -

LABORATORIUM No. Rekam Medis - -

Umur:
Nama: Jenis Kelamin: L/P Th/Bl/Hr Ruang:
Tanggal pasien: Dokter pemeriksa:
Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Endoskopi

Dokter Pemeriksa

Nama Terang Dokter

Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis

Bila ada keraguan

hasil periksaan
hubungi dr.
pemeriksa
 ASUHAN No Registrasi - - -

KEPERAWATAN No. Rekam Medis - -

Nama Penderita : Ruang Rawat :
Umur :

Tanggal Jam Catatan Perawatan Tanda Tangan/Nama

 No Registrasi - - -
INSTRUKSI DOKTER No. Rekam Medis - -
Umur:
Nama: Jenis Kelamin: L/P Th/Bl/Hr Ruang:
Tanda Tangan
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Dokter
 No Registrasi - - -
INSTRUKSI DOKTER No. Rekam Medis - -

Nama Pasien : Ruang/Kelas :

Umur : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Tanggal Keluar :
Agama : Dokter Pengirim :
Pekerjaan : Dokter yang merawat :
Alamat :

Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
Anamnesa :

Operasi :

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :

Pengobatan / Tindakan :

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :

Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :

Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :

Nama dan Tanda Tangan

Nama Terang Dokter

 No Registrasi - - -
RINGKASAN MASUK-KELUAR No. Rekam Medis - -
Nama Lengkap Pasien : Sex : L P Umur :

Tempat, Tgl Lahir : Agama : Islam Katolik Budha

Kebangsaan : Protestan Hindu
Pendidikan : Bangsa : Indonesia Asing
Alamat Lengkap : Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin Janda
Dirawat yang ke : Belum Kawin
Duda
Cara Masuk Melalui : URJ UGD Langsung
Dikirim Oleh : Dokter RS Lain Datang Sendiri Instansi Lain
Nama Penanggung : Peserta PHB No.
Alamat Pengggung : Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat

Jam: Jam:
Ruang Perawatan : Kelas : Unit :
Dipindahkan ke ruang : Kelas : Tanggal : Jam :
Masalah/ Diagnosis Masuk : Kode :
Diagnosis Akhir Kode :
Utama : Kode :
Sekunder : 1. Kode :
2. Kode :
Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan : Kode :
Komplikasi : Kode :
Patologi : Kode :
Operasi/ Tindakan Anastesi : Tanggal Jenis Kode :
1.
2.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat :
Transfusi darah : Golongan darah :
Keadaan Keluar : Dokter Yang Merawat

Izin Keluar :
Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai
 No Registrasi - - -
RINGKASAN MASUK-KELUAR No. Rekam Medis - -
SEBAB KEMATIAN
I
a. a. Lamanya (kira-kira mulai
Penyakit atau keadaan yang Penyakit tersebut dalam ruangan sakit hingga meninggal
Berlangsung mengakibatkan disebabkan oleh (atau akibat dari) dunia
kematian
b. c. b.
Penyakit-penyakit (bila ada) Penyakit tersebut dalam ruangan
yang menjadi lantaran disebabkan oleh (atau akibat dari):
timbulnya sebab kematian
tersebut pada a. dengan
menyebut penyakit yang
menjadi pokok pangkal
terakhir
c.

II
Penyakit-penyakit lain yang
berarti dan mempengaruhi
pula kematiaan itu. Tetapi
tidak ada hubungannya
dengan penyakit-penyakit
dalam I a.b.c.
Keterangan khusus untuk :
I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan
b. Cara Kejadian rudapaksa b.
c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh) c.
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati YA/TIDAK
b. Sebab kelahiran mati YA/TIDAK
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan YA/TIDAK
b. Apakah ini peristiwa kehamilan YA/TIDAK
IV. OPERASI
a. Apakah dilakukan operasi YA/TIDAK
b. Jenis Operasi YA/TIDAK

Jember,
Yang member sebab kematian

Nama terang
Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai