160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
Pernafasan
Tekanan Darah
TB-BB
Makan / Calori
Per Oral
Masuk
Parental
Jumlah
BAK /Miksi
BAB / Meco
Diluar
IWL
Lain-lain
Jumlah
RS PERSADA MEDIKA JATI RAHAYU
Jl.Raya Hankam No.17
Jati Rahayu Pondok-Melati-bekasi 17414
Telp.(021)8462565-66
Fax.(021)84992723
Diagnosa : Tanggal :
Golongan Darah : Hari Ke :
Nadi Temp 6 12 18 24 6 12 18 24
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
Infus
Infus
TB-BB
Makan / Calori
Per Oral
Parental
Jumlah
BAK /Miksi
BAB / Meco
Lain-lain
Jumlah
Laboratorium
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker disini)
6 12 18 24 6 12 18 24 6 12
FRM-MR-021
18 24 6 12 18 24 6 12 18 24