Anda di halaman 1dari 9

FRM-MR-021

RS PERSADA MEDIKA JATI RAHAYU


Jl.Raya Hankam No.17
Jati Rahayu Pondok-Melati-bekasi 17414
Telp.(021)8462565-66 Fax.(021)84992723
FORM GRAFIK OBSERVASI PASIEN
Tanggal
Hari Ke
Nadi Temp 2 4 6 8 ######################## 2 4 6 8 ######################## 2 4 6 8 ########################

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36
Pernafasan

Tekanan Darah

TB-BB
Makan / Calori

Per Oral
Masuk

Parental

Jumlah

BAK /Miksi

BAB / Meco
Diluar

IWL
Lain-lain
Jumlah
RS PERSADA MEDIKA JATI RAHAYU
Jl.Raya Hankam No.17
Jati Rahayu Pondok-Melati-bekasi 17414
Telp.(021)8462565-66
Fax.(021)84992723

Diagnosa : Tanggal :
Golongan Darah : Hari Ke :
Nadi Temp 6 12 18 24 6 12 18 24

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36
Infus
Infus

TB-BB
Makan / Calori
Per Oral
Parental

Jumlah
BAK /Miksi
BAB / Meco
Lain-lain
Jumlah
Laboratorium
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker disini)

FORM GRAFIK BAYI

6 12 18 24 6 12 18 24 6 12
FRM-MR-021

18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

Anda mungkin juga menyukai