FORMAT DISCHARGE PLANNING

No. Registrasi:
DISCHARGE PLANNING

Nama:
Jenis Kelamin:

Tanggal MRS:

Tanggal KRS:

Bagian:

Bagian:

Dipulangkan dari rumah sakit dengan keadaan

Sembuh
Meneruskan dengan obat jalan
Pindah ke rumah sakit lain
Pulang paksa
Lari
Meninggal
A. Kontrol:
a) Waktu
b) Tempat
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lainlain):

C. Aturan diet atau nutrisi:

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain-lain: