D I N A S K E S E H ATA N PUSKESMAS MOKOAU BTN KENDARI PERMAI BLOK F3 KOTA KENDARI
REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS
PENGKAJIAN AWAL
Nama Lengkap : Nama Petugas :
Tanggal Lahir : L / P* Tanggal Periksa :
RIWAYAT KESEHATAN ALERGI :
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan Terdahulu : Riwayat Penyakit di Keluarga :
PEMERIKSAAN FISIK MASALAH
Kesadaran :_____________ GCS :____________ hipotermi Tekanan Darah :_______mmHg Frekuensi Nadi :________x/mnt hipertermi Frekuensi Napas :_______x/mnt Suhu Tubuh : febris / afebris* Sistem Pernapasan a. Keluhan sesak nyeri batuk Gangguan pola napas b. Irama Napas regular irregular Gangguan pertukaran gas c. Suara Napas ronchi wheezing Ketidakefektifan jalan napas vesikuler bronchovesikuler Sistem Kardiovaskular Gangguan tidur a. Nyeri dada ya tidak Nyeri b. Suara Jantung normal tidak normal Penurunan Curah Jantung c. CRT < 3 detik > 3 detik Gangguan Perfusi Jaringan d. JVP normal meningkat Intoleransi Aktifitas Sistem Persyarafan a. Keluhan ya tidak Gangguan Perfusi pusing Jaringan Cerebral b. Kesadaran composmentis somnolent Resiko TIK meningkat apatis Sopor coma c. Pupil isokor anisokor Resiko Cedera
d. Sklera ikterik Non ikterik perdarahan
e. Kaku Kuduk ya tidak Gangguan komunikasi verbal f. Kelumpuhan ya tidak Keterbatasan mobilitas fisik g. Gangguan Persepsi ya tidak Gangguan Sensorik persepsi sensorik Sistem Ekskresi a. Keluhan Kencing Anuri Disuri Perubahan Pola menetes Eliminasi Oliguria Poliuria Incontinensia uri / alvi Retensi uri Gross Hematuria Pola BAB / BAK Nokturia Incontinensia uri Resiko terjadinya Retensio uri Kateter Cystostomi b. Produksi urin :_________cc/hr BAK : ____________x / hr Resiko Infeksi c. Warna :_____________ Bau : _______________________ Nyeri Sistem Pencernaan a. Mulut Nyeri telan Nyeri rongga mulut Gangguan Menelan b. Abdomen Nyeri tekan Distensi Diare Ascites Pembengkakan ________ Kekurangan / Kelebihan Cairan c. BAB :________x / hr Kekurangan / Kelebihan Nutrisi Konsistensi Keras Lunak Cair Darah Hitam Resiko Keganasan d. Diet Padat Lunak Cair
Frekuensi ________x / hr Jumlah_______Kal,
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan bebas terbatas Gangguan Sendi mobilitas b. Akral hangat panas dingin Gangguan integritas kulit c. Patah tulang di _____________________________ Gangguan citra tubuh d. Eksternal Fiksasi di _____________________________ Kurangnya perawatan diri peradangan luka______________ Nyeri deformitas nyeri____________ _______________ e. Kekuatan Otot kuat lemah _______________ f. Turgor baik buruk Sistem Reproduksi Perubahan pola seksual Laki-laki :Penis_________ Scrotum_________ Testis________ Pendarahan Perempuan :Vagina_______ Pendarahan ___________ Gangguan Konsepsi Payudara______ Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur Gangguan rasa nyaman Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual a. Psikologis takut rendah diri Cemas sedih marah Gangguan interaksi sosial gelisah Menarik diri b. Sosiologis menarik Komunikasi baik Keterbatasan diri dalam inspirasi c. Spiritual perlu Lain-lain_________________ dibantu Hambatan Diri Jika ada : Bahasa Tuna rungu Budaya Tuna wicara Cacat fisik Tuna netra Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting