NAMA : BPJS / UMUM

UMUR : NO. BPJS :

ALAMAT : NO. KTP :
RUANGAN : JENIS KELAMIN : L/P

KLINIK BINA JASMANI

SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS
RAHASIA
MEDIS

ALERGI :

CORET TAHUN DI RAWAT TERAKHIR

PERHATIAN :

1. TIDAK BOLEH DI BAWA / DI KIRIM KELUAR KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO

2. KEMBALIKAN SECEPATNYA KE BAGIAN REKAM MEDIS
RM 1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RM 2 INFORMED CONSENT

RM 3 PENGKAJIAN AWAL KLINIS DOKTER

RM 4 INSTRUKSI DOKTER

RM 5 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN

RM 6 LEMBAR CATATAN PERAWAT / BIDAN

RM 7 ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

RM 8 CATATAN OBSERVASI PENDERITA

RM 9 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

RM 10 RENCANA PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP (DISCHARGE OF

PLANNING)

RM 11 LEMBAR SEBAB KEMATIAN

RM 12 ` RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RM 1

No. Rekam Medis
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Ruangan : ……………………………..

Nama lengkap pasien : Nama kepala keluarga : Umur : Kelamin :

( ) laki-laki
( ) perempuan
Alamat lengkap :

Tempat tanggal lahir : Bangsa Agama : No.ktp/bpjs

Pekerjaan : No.telepon :

Penanggung pembayaran : Alamat penanggung : No.telepon :

Keluarga yang terdekat : Alamat pemberitahuan yang terdekat :

Di kirim oleh : Alamat lengkap dokter yang mengirim :

Tgl. Masuk rawat inap : Jam : Tgl. keluar rawat inap : Jam : Tanggal meninggal : Jam :

Nama petugas / dokter yang menerima : Tanda tangan :

Di rawat ke : Tanggal akhir di rawat :

Diagnose masuk :

Di pindahkan ke rs :

Lama di rawat :

DIAGNOSE AKHIR : KODE ICD

Jenis pertolongan persalinan : Tanggal & jam mulai : Lama persalinan : Keadaan bayi :

Keadaan keluar Keadaan keluar

1. Sembuh 4. Meninggal < 48 jam 1. Atas persetujuan 4. Di rujuk

2. Mulai sembuh 5. Meninggal > 48 jam 2. Pulang paksa 5. Selesai observasi
3. Belum sembuh 6. Cacat 3. Melarikan diri 6. Lain-lain
Nama dokter yang memulangkan / menyatakan meninggal : Tanda tangan Dokter

(……………………….)
Nama terang
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN UNTUK DI RAWAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………………………………………………...
Umur / kelamin :………………………………………………………… tahun……………………………. (L/P)
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………..
No.KTP / SIM / tanda pengenal lain :………………………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan pasien :……………………………………………………………………………………….
Bahwa saya setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk di rawat dan peraturan perawatan di Klinik Bina
Jasmani dan bersedia mengikuti aturan tersebut.
Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama :………………………………………………………………………………………………………….
Umur / kelamin :……………………………………………………….. Tahun………………………….. (L/P)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
No.KTP / SIM / tanda pengenal lain *) : ……………………………………………………………………………………..
No.KTP / ASKES / ASTEK *) : ……………………………………………………………………………………..
Surat jaminan : ……………………………………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………………………………………………
Kelas perawatan : …………………………………………………………………………………………………………
Dengan biaya perawatan: atas tanggungan saya / BPJS / jaminan lain

Petugas Klinik Bina Jasmani Situbondo,……………

Kab.situbondo yang member pernyataan

……………………………. …………………………….
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Surat pernyataan pulang paksa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, suami / istri / ayah / ibu / anak *) dari penderitan atau penderitaan sendiri yang
bernama :

Menyatakan menolak untuk di rawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menanggung
sendiri segala akibatnya.

Petugas Klinik Bina Jasmai Situbondo,……………

Kab.situbondo yang member pernyataan

……………………………. …………………………….
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 2
No. Rekam Medis
INFORMED CONSENT

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Jenis informasi Isi informasi
1. Diagnosis (DK & DD)
2. Dasar Diagnosa
3. Tindakan dokter
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan / manfaat tindakan
7. Resiko bila tindakan di lakukan
8. Resiko bila tindakan tidak di lakukan
9. Komplikasi tindakan
10. Prognosis
11. Tindakan alternatif

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :…………………………………………………………………………………….. (L/P) umur :…………… tahun
Alamat : …………………………………………………………………………………...... No.telepon :…………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Terhadap saya atau …………………………………………………………………………. saya yang di sebut di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………….. (L/P) umur :…………… tahun
Alamat : …………………………………………………………………………………....... No.telepon :………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah di jelaskan di atas kepada saya, termasuk peringatan
akan bahaya, resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apa bila tidak di lakukan tindakan medis tersebut.
Demikian surat pernyatan ini saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Situbondo,………………………..

Petugas Klinik Bina Jasmani yang memberi pernyataan

……………………………. Saksi 1 …………………………….

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

……………………………..
Tanda tangan & Nama Terang

Saksi 2

………………………………
Tanda tangan & Nama Terang
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS INSTANSI RAWAT INAP

RM 3
PENGKAJIAN AWAL KLINIS DOKTER No. Rekam Medis

Anamnesa / Alloanamnesa :

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Riwayat penyakit keluarga :

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : TD : mmHg, S : C, SPO2 : %

N : x/menit RR : x/menit
BB : kg TB : Cm

Keadaan umum :

Kesadaran :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extermitas :

Assesment :
Planning :

Petugas Klinik Bina Jasmani

Dokter

…………………………….
Tanda Tangan & Nama Terang
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RM 4
INSTRUKSI DOKTER No. Rekam Medis

Nama Pasien : …………………………………………….. Ruang : ……………………………………………………………

Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan / Intruksi Paraf
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RM 4
INSTRUKSI DOKTER No. Rekam Medis

Nama Pasien : Ruang :

……………………………………………….. ………………………………………………………………
Tanggal Perjalanan penyakit Pengobatan / intruksi Paraf
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 5
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP No. Rekam Medis

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama lengkap : …………………………… Umur : ……………………………………..

Ruangan : …………………………... Kelas : ……………………………………..

..Keluhan utama Tanggal :…………………

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Pola fungsi kesehatan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penujang

Diagnose keperawatan 1.

2.

3.

Perawat jaga,

……………….
Nama terang
 LEMBAR CATATAN PERAWAT / BIDAN

KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO

RM 6

No. Rekam Medis

Nama : …………………………………..

TGL / CATATAN NAMA & PARAF

JAM PERAWAT /
BIDAN
 LEMBAR CATATAN PERAWAT / BIDAN

KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO

RM 6

No. Rekam Medis

Nama : …………………………………..

TGL / CATATAN NAMA & PARAF

JAM PERAWAT /
BIDAN
 ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO RM 7

No. Rekam Medis

NAMA / UMUR KLIEN :……………………………………………….………… DX MEDIS :……………………………………..……………………………….

DATA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

DX RENCANA
HARI / SUBJEKTIF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
TANGGAL & WAKTU (JAM)
/ KEBIDANAN / KEBIDANAN
OBJEKTIF
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
 ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO RM 7

No. Rekam Medis

NAMA / UMUR KLIEN :……………………………………………….………… DX MEDIS :……………………………………..……………………………….

DATA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

DX RENCANA
HARI / SUBJEKTIF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
TANGGAL & WAKTU (JAM)
/ KEBIDANAN / KEBIDANAN
OBJEKTIF
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 8
No. Rekam Medis
CATATAN OBSERVASI PENDERITA
NAMA PASIEN :

Tanggal Jam Tensi Nadi Suhu RR Cairan masuk Cairan keluar

Infus Per Os Urine Lain – lain
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RM 9
No. Rekam Medis
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama lengkap : ……………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………………………

Ruangan :……………………………………………………………… Kelas :………………………………………………………………………………

Pemeriksaan yang di minta

Kesimpulan

Pemeriksaan yang di minta

Kesimpulan

Pemeriksaan yang di minta

Kesimpulan
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 10
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP No. Rekam Medis
RENCANA PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
(DISCHARGE PLANING)

No. Reg :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk di rawat : Tanggal keluar perawatan :
Ruang : Ruang :

Di pulangkan dari klinik dalam keadaan :

a. Sembuh
b. Meneruskan dengan obat jalan
c. Rujuk ke rumah sakit
d. Pulang paksa
e. Meninggal

A. Diagnosa medis

B. Kontrol

Waktu :

Tempat :

C. Lanjutkan pengobatan di rumah

D. Perawatan lanjut di rumah untuk bayi

E. Aturan diet / nutrisi di rumah

Situbondo,……………….
Pasien / keluarga Dokter penanggung jawab Perawat

………………… ……………………………
……………………………
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 11
No. Rekam Medis
LEMBAR SEBAB KEMATIAN

Nama penderita :…………………………………………………………….

No.Rm :……………………………………………………………..

a. Penyakit atau keadaan yang a …………………………………………. Lamanya (kira - kira) mulai

langsung mengakibatkan kematian penyakit dalam ruang a. disebabkan oleh sakit hingga meninggal
(atau akibat dari) dunia.
b. Penyakit – penyakit (bila ada) yang
menjadi lantaran timbulnya sebab b………………………………………….
kematian tersebut pada a. Dengan Penyakit dalam ruang b. disebabkan oleh
menyebut penyakit yang menjadi (atau akibat dari)
pokok pangkal terakhir
c……………………………………………

II
Penyakit – penyakit lain yang berarti Disamping penyakit – penyakit tersebut di atas
dan mempengaruhi pula kematiannya terhadap pula penyakit
itu tapi tidak ada hubungannya dengan …………………………………………………. …………………………….
penyakit – penyakit 1. a. b. c …………………………………………………. …………………………….

Keterangan – keterang khusus untuk : MATI KAREANA RUDA PAKSA (VIOLENT DEATH)
a. Macam ruda paksa a. Bunuh diri – pembunuhan – kecelakaan* )
b. Cara kejadian ruda paksa b. …………………………………………...
c. Sifat (jelaskan kerusakan tubuh) c. …………………………………………...

KELAHIRAN MATI (STILLBIRTH)

Apakah ini janin lahir mati :…………………………………………………………………………………… Ya / tidak*)

Sebab kelahiran mati :…………………………………………………………………………………………………

Situbondo,…………………..……
Dokter Petugas pemberi keterangan sebab kematian

(………………………….….…..) (……………………….………..)
 KLINIK BINA JASMANI
SITUBONDO
Jl. Raya Banyuwangi – Situbondo, Kesambi Rampak Kapongan Situbondo
Tlp (0338)4564545. HP 081259024775

RM 12
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP No. Rekam Medis

RINGKASAN KELUAR (RESUME)

Nama : No.RM :
Umur : Pav / kelas :
Jenis kelamin : Tanggal masuk:
Suku bangsa : Tanggal keluar :
Agama : Dokter :
Diagnose waktu masuk di rawat :

Diagnose akhir :

Riwayat penyakit :

Pemeriksaan fisik :

Hasil – hasil laboratorium rongen dan konsultasi (yang penting)

Perkembangan selama perawatan / dengan komplikasi (jika ada)

Keadaan Pasien,Pengobatan, Kesimpulan Pada Saat Keluar RS & Pronosa

Situbondo, ………………
Dokter,

(……………………..……..)

RESUME DI BUAT APA BILA PASIEN KELUAR KLINIK BINA JASMANI SITUBONDO
 RINCIAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
KLINIK NU BINA JASMANI

NAMA :
RM :
NAMA OBAT DAN JUMLAH
NO TGL
PAGI JML SORE JML MALAM JML