DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
NOMOR
Nama Lengkap : REKAM
MEDIK
Tanggal Lahir :
Alamat :
Ruang :
RIWAYAT ALERGI
RAHASIA
(…………………………….) (…………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
Adalah : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) Penanggung Jawab Pasien
Nama (Lengkap) : .........................................................................................................
No. RM : .........................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir / Umur : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
1 Hak dan Kewajiban sebagai pasien sesuai UU Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Paraf
dan Permenkes No. 69 Tahun 2014 : Pasien / Wali
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Batuputih telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
4 Informasi Rawat Inap : Puskesmas batuputih menghimbau Pasien maupun keluarga Paraf
pasien untuk tidak membawa barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, Pasien / Wali
elektronik, dll) ke rumah sakit
Dan apabila terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian, Puskesmas tidak bertanggung
jawab.
5 Privasi : Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi
askes bagi : Keluarga / Handai Taulan serta orang yang akan menengok saya :
(Sebutkan nama) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)
______________________________________________________
Sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
Pasien atau wali Pasien berkewajiban :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang undangan.
7. Menerima segala konsekuensiatas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.
No. RM :
STATUS PENDERITA
I. Anamnese
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
II. Pemeriksaan
1. Tanda-Tanda vital :
Tensi : ………………….Nadi : …………………. Suhu : ……………..
Pernafasan : ………………………………………………………………………
Kesadaran : ………………………….. Warna Kulit : …………………………
2. Pemeriksaan Fisik :
Jantung : ………………………………………………………………………
Paru-Paru : ………………………………………………………………………
Abdomen : ………………………………………………………………………
Lien : ………………………………………………………………………
Lain-Lain : ………………………………………………………………………
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34
Email : pusk.batuputih@gmail.com RM. 4
KEC. BATUPUTIH
NO. RM : .........................................
NAMA PASIEN : .........................................
TANGGAL LAHIR : .........................................
0 2 4 6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri yang Nyeri yang Nyeri NyeriSangat
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahkan Hebat Hebat
6. Time : HilangTimbul Terus Menerus
Sejak kapan terjadi …………………………………………………………………………………..
Saat aktifitas apa terjadi ……………………………………………………………………….
Lama : ………………. Hari …………………….. jam ………………………….. menit
I. Proteksi
Status Mental : Orientasi Baik Disorientasi Gelisah Tidak Merespon
Resiko Jatuh : Tidak Resiko Rendah Tinggi
J. Nutrisi
Tinggi Badan: …………. cm, Berat Badan : …………. kg, Lingkar lengan kiri : …………. cm,
Status Gizi : Kurang Normal Over Weight Obesitas
Nafsu Makan : Menurun Baik Meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan: Mual Muntah Anoreksi Dispagia Lain2 : ……
K. Eliminasi
BAB : Normal Konstipasi/Obtipasi Diare Colostomi Iliostomi
BAK : Normal Retensi Hematuri Disuri Inkontinensia Lain : ………
L. Respon Emosi
Takut Tegang Marah Sedih Menangis Senang Gelisah
M. Respon Kognisi
Pasien / Keluarga menginginkan informasi : Penyakit Pengobatan Perawatan
Diit Biaya Lain2 : ……………...
TANGGAL/ PERHATIAN DIISI SESUAI DENGAN P.O.M.R (Diisi oleh Dokter) NAMA TERANG/
JAM (INGAT S.O.A.P) PARAF DOKTER
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. AryaWiraraja, No. 34 RM. 6
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
(................................................)
TTD dan Nama Terang
Pasien : ……………………………… L/P No. RM :
M.
CATATAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Umur : ……………………………………… Ruang : …………………………………. R
Tgl Jam Pagi Prf Tgl Jam Sore Prf Tgl Jam Malam Prf
Pasien : ……………………………… L/P No. RM :
CATATAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Umur : ……………………………………… Ruang : ………………………………….
Tgl Jam Pagi Prf Tgl Jam Sore Prf Tgl Jam Malam Prf
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM. 11
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
TANGGAL
Nadi Suhu
180 41
160 40
140 39
120 38
100 37
80 36
60 35
Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Lochia / Drain
Muntah
BeratBadan
Lain-Lain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM. 11
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
TANGGAL
Nadi Suhu
180 41
160 40
140 39
120 38
100 37
80 36
60 35
Tekanan darah
RR
Defekasi
Urine
Lochia / Drain
Muntah
BeratBadan
Lain-Lain
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN No. RM :
PUSKESMAS BATUPUTIH NamaLengkap :
Jln. Arya Wiraraja, No. 34 JenisKelamin :
Email : pusk.batuputih@gmail.com TanggalLahir :
KEC. BATUPUTIH (TempelkanStikerPasienjikatersedia)
Batuputih, ......................................
Dokter yang Merawat
...................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34 RM. 14
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
RESUME
Nomor Rekam Medis
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
Nama : .............................................................................................................. L / P
Umur : ................ Th/Bln/Th
Ruang/Kamar : ....................................................................................
2. Kondisi Pulang :
Sembuh Belum Sembuh Dirujuk Pulang Paksa
Meninggal Dunia Lain-Lain ................................................
3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)
a. Diet
b. Aktivitas
c. Perawatan dirumah
d. Kontrol hari
Tempat
e. Terapi yang dibawa pulang
f. Terapi disertakan waktu pulang
g. Hasil pemeriksaan
Ro USG ECG ECHO
CT Scan PA LAB Lain-Lain .......................
Batuputih, ...................................
Bidan / Perawat
(............................................)
Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34
RM. 15
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
Saksi,
(.....................................)
TandaTangan & NamaTerang
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPUTIH
Jln. Arya Wiraraja, No. 34 RM.16
Email : pusk.batuputih@gmail.com
KEC. BATUPUTIH
TGL BERAT
DIETETIK PENYULUHAN KETERANGAN
KUNJUNGAN BADAN