FRM.

01
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

REKAM MEDIS
NO. RM - -
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Nama :………………………………………........... Cara datang :

Tanggal Lahir/Umur :………………………………………………. Rujukan Nakes
Alamat :………………………………………………. Rujukan Kader
Pekerjaan :…………………………………………........ Sendiri
NIK :…………………………………………........ Status : Umum
Nama KK :…………………………………………........ BPJS/JKN
Tanggal :………………… Jam Datang :…………… Lansia
Jam Keluar :……………

TRIASE : MERAH KUNING HIJAU HITAM

JALAN NAFAS (A) PERNAFASAN (B) SIRKULASI (C) NEUROLOGI (D)
Bebas POLA NAFAS NADI :……x/mnt KESADARAN :
Stridor Normal Kuat Lemah CM
Wheezing Apnea TD :………….mmHg Apatis
Ronchi Bradipnea KULIT Somnolen
Snooring Takipnea Jaundice Pucat Stupor
Gurgling GERAKAN DADA Sianonis Koma
Tidak bebas Simetris Berkeringat
Total Tidak Simetris TURGOR GCS : E…..V…..M…..
Sebagian RR :……x/mnt Normal
Kurang
AKRAL
Hangat Dingin
ANAMNESA (SUBJEKTIF)
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat Alergi : Tidak Ya,sebutkan ………………..

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
Tanda-tanda Vital : TD ……….. mmHg N ……. x/mnt S ……. oC RR …..... x/mnt
BB …..... Kg TB ……… Cm GDS …… mg/dl
Keadaan Umum :

Kepala :
 FRM. 01

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA (ICD – X) :

TERAPI :

KIE :

PASIEN KELUAR UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Rawat Jalan (Kontrol poli)
Rawat Inap
Pulang Paksa
Rujuk ke ………………………………………. TTD dan Nama
Menolak dirawat, alasan ………………………………………. terang
Pemeriksa
Meninggal , tanggal …………………………. Jam ……… Wib