DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

PUSKESMAS PERAWATAN SAMPANAHAN

KECAMATAN SAMPANAHAN
Alamat : Jl. Alam Unda No. 01 Sampanahan KodePos 72166

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Nomor :440 / / / TU-PUSK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat

Dari pasien
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No.RM :

Dengan ini menyatakan bahwa;

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak PUSKESMAS PERAWATAN
SAMPANAHAN untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien
dengan alasan : …………………………………………...................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak PUSKESMAS PERAWATAN
SAMPANAHAN mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan / menuntut
PUSKESMAS PERAWATAN SAMPANAHAN ini.

Atas keputusan saya ini, PUSKESMAS PERAWATAN SAMPANAHAN telah memberikan penjelasan mengenai
alternative pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaiamana perlunya.

Sampanahan, 2019

Saksi I Saksi II

(…………………………) (………………………..)

*Pembuat pernyataan