PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS MANYAR
Jl. Raya Manyar Timur No.1 Telp. (031) 3950604,3956060
Email:puskesmasmanyar1b@gmail.com kode Pos 61151

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . Umur : th
Alamat : ......
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : . Umur : th
Alamat : ....
Diagnosa :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan
dari...., maka kami menolak untuk di rujuk
ke.. .
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Gresik,.2017
Pukul :.WIB

Yang memberi penjelasan,

Penderita/Keluarga

. .

Keluarga/Saksi