Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANE
Alamat : Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue Kode Pos 24167 – Mane

FORMULIR ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama Pasien: Jenis kelamin: Umur: No. Rekam Medik:

Diagnosis Medis:

Pengkajian Gizi
Antropometri:
BB: kg TB : cm IMT : kg/m²
LILA : cm (KEK/Tidak KEK)

Biokimia

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tenaga Gizi

( …………… )
+

Anda mungkin juga menyukai