PUSKESMAS Nama :
Jenis Kelamin :
KARANG PULAU Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)
Jalan Jawa Desa Karang Pulau Kecamatan Putri Hijau Kabupaten Bengkulu Utara
Kode Pos 38362
Tanggal Kunjungan : …….……20……… Pukul : …… Unit Kerja/ Poli : ……………………………
Email : puskesmask3@gmail.com
ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………….. Reaksi…………............ .........
Alergi makanan, sebutkan…………………………………………….. Reaksi………………...
…………..
Alergi lainnya, sebutkan ............................................................... Reaksi…………....................
Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai) Ya, pukul………….
Tidak
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah) Ya Tidak
Tidak diketahui.
KELUHAN UTAMA:
RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
a. Nama Pengasuh/Carer...............................................................Hubungan.........................................
b. Status Psikologis : Tenang / Stabil Cemas/ Takut Marah Sedih Kecenderungan
Bunuh Diri Lain-lain, sebutkan ……………………………………
SKRINING NYERI :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
(…………………………………………………………)
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian