KLINIK SURYA MEDIKA

Jl. Jendral Sudirman No. 380 Ledok Argomulyo

Salatiga
Telp. 0298 (3434855)

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SEBELUM TINDAKAN MEDIS DIMULAI

NAMA TINDAKAN
TANGGAL TANGGAL
ALAMAT
NO. RM

1. Pasien telah diidentifikasi dengan benar?

2. Informed consent telah terisi dengan benar?
3. Informend telah disampaikan dengan baik?
4. Anggota tim (nama dan peran) telah dikonfirmasi?
5. Alat kesehataan steriil dan tersedia lengkap?
6. Obat anestesi telah tersedia?
7. Set anafilaktik telah tersedia?
8. Riwayat alergi obat telah dikonfirmasi?
9. Status tanda vital telah dimonitor?

SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG TINDAKAN

1. Status tanda vital telah dimonitor ulang?
2. KIE telah disampaikan dengan baik dan lengkap?
a. Efek pasca tindakan medis
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk pemulihan
c. Medikasi
d. Waktu kontrol

Dokter Penanggung Jawab Perawat

(…………………………………… …) (………………………………………)