BAB 1 TKK

1
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)
KRITERI Ada/Tidak Simulas
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Nilai  
A (✔) i
1 Tersedia visi, misi dan tujuan     SK Visi, misi, tujuan   Visi misi 0,00%
klinik yang ditetapkan pihak klinik diketahui
yang berwenang (R) publik
(dipasang di
area yang dapat 0
diakses publik)

TKK 1    
2 Tersedia struktur organisasi     SK Struktur organisasi bagan struktur
klinik yang ditetapkan oleh klinik yang ditetapkan orgnisasi klinik
pejabat berwenang (R) oleh pemilik. 0

     
3 Tersedia uraian tugas, tanggung     Uraian tugas,
jawab, wewenang yang tanggung jawab,
ditetapkan. (R) wewenang sebagai
lampiran dari struktur 0
organisasi klinik

     
1 Pemenuhan kebutuhan dan       Hasil analisis kebutuhan   Penanggung
ketersediaan tenaga dilakukan tenaga, rencana kebutuhan jawab klinik,
sesuai dengan jumlah dan jenis tenaga, bukti-bukti upaya pengelola
kebutuhan layanan yang pemenuhan kebutuhan SDM: proses
mengacu pada ketentuan tenaga sesuai jumlah, jenis, perencanaan
peraturan perundangan yang dan kompetensi kebutuhan
telah ditetapkan (D,W) tenaga dan 0
pemenuhann
ya

TKK 2    
 2 Tersedia file kepegawaian       Kelengkapan file   pengelola
seluruh SDM yang kepegawaian untuk tiap SDM:
diperbaharui secara berkala. pegawai meliputi ijasah, proses
(D,W) STR, SIP, Uraian Tgas, kelengkapa
Penilaian kinerja, n dan
sertifikat pelatihan, perbaharua 0
rincian kompetensi dan n fle
bukti perbaharuannya kepegawaia
(tidak ada yang n
kadaluwarsa)
     
3 Kinerja SDM dievaluasi     Regulasi penentuan Bukti pelaksanaan    
secara berkala (D,W) waktu evaluasi evalusi kinerja pegawai
kinerja sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja
mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas 0
mengacu ke
kewenangan
kompetensi
     
1 Tersedia bukti perizinan       daftar perijinan,    
sesuai ketentuan perundang- lampiran perijinan
undangan yang berlaku (D) sesuai dengan daftar
(Izin operasional, izin
pembuangan limbah
cair, izin TPS B3,ijin 0
transporter B3, ijin lift
bila ada, dsb yang
masih berlaku)
TKK 3    
 2 Ditetapkan petugas yang     SK petugas lenngkap      
bertanggung jawab dalam tata dengan uraian
kelola fasilitas dan keamanannya tugasnya yang diberi
(R) tanggung jawab untuk 0
mengelola fasilitas dan
keamanan
     
3 Ada program manajemen fasilitas     Program MFK Perencanaan program MFK    
yang meliputi a) sampai g) (D) disahkan oleh yang meliputi a sd g
penanggung jawab
klinik yang berlaku 0
(sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.
     
4 Tersedia daftar inventaris dan       Daftar inventaris klinik kondisi sarana  
bukti pemeliharaan sarana yang bergerak, tetap, alkes non dan
tersedia di klinik (D, O) alkes, jadwal pemeliharaan, pemeliharaanny
dokumen pelaksanaan a 0
pemeliharaan.
     
5 Tersedia bukti pelaksanaan       Daftar tempat berisiko Upaya-upaya  
pengamanan dan pengawasan keamanan. Dokumen bukti yang dilakukan
akses keluar masuk fasyankes dilakukan pengamanan dan untuk menjaga
(D,O) pengawasan akses keamanan dan
fasyankes: contoh presensi pengawasan
petugas sekurity, jadwal jaga akses, adanya
petugas sekurity, laporan petugas jaga,
dinas security, SPO serah adanya CCTV
terima bayi kepada orang di tempat- 0
tua. tempat bersiko
keamanan, dsb

     
 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan       Daftar B3, ketersediaan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
Proses  
MSDS di tempat B3, Daftar pengelolaan B3
limbah B3 yang dihasilkan, dan limbah B3,
MOU dengan pihak ketiga tempat sampah,
transporter maupun eye washer,
pengelola limbah, manifest shower spil kit
pengambilan limbah oleh di tempat B3 0
pihak ketiga, hasil lab berada. IPAL
pemeriksaan air IPAL, alur
pembuangan limbah cair dan
padat hasil tindakan

     
7 Tersedia bukti pengelolaan       TPS domestik, MOU Proses    
sampah domestik serta sampah domestik pengelolaan
pengelolaan air limbah sesuai sampah 0
peraturan perundang-undangan domestik, dan
(D,O) air limbah
   
8 Tersedia alat pemadam api ringan       Daftar dan peta penempatan Kondisi dan Penggunaan  
dan bukti pemeliharaan APAR. APAR sesuai ketentuan penempatan APAR
(D,O) bukti pemeliharaan APAR APAR di klinik
(tinggi dan
berat
dibandingkan 0
luas area), Exp
Date,
kelengkapan
pin dll
   
9 Tersedia penanda jalur dan jalur         Ketersediaan proses  
evakuasi yang jelas (O). jalur evakuasi evakuasi
dan penanda
sesuai regulasi, 0
titik kumpul

   
 10 Tersedia bukti larangan merokok     SK larangan merokok Bukti pengumuman Tidak adanya    
(R, D, O). larangan merokok orang yang
merokok, tidak
adanya bekas-
bekas abu/ sisa
0
rokok, bekas
hitam/lobang
kebakar rokok

   
11 Tersedia daftar inventaris, bukti       Daftar inventaris seluruh Keberadaan Penanggung  
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis, jadwal label bukti jawab Klinik,
peralatan medis dan bukti izin pemeriksaan, pemeliharaan, pemeliharaan, penanggung
Bapeten untuk yang memiliki uji fungsi berikut bukti bukti kalibrasi jawab
pelayanan radiologi (D,W,O) pemeriksaan, pemeliharaan, pada peralatan. pengelola
uji fungsi, bukti kalibrasi, Kondisi peralatan:
bukti izin peralatan radiologi peralatan medis inventarisasi,
(jika memiliki pelayanan laik operasional pemeliharaan 0
radiologi) dan kalibrasi
peralatan
medis

   
1 Ada dokumen kontrak atau       Daftar seluruh kontrak      
perjanjian kerja sama yang jelas manajemen dan kontrak
(D) klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan
klinis seusai daftar 0
identifikasi atau PKS jika
ada kerjasama dengan pihak
ketiga
TKK 4  
2 Dokumen kontrak memiliki       Dokumen kontrak berisi      
indikator kinerja pihak yang indikator kinerja pihak 0
  melakukan kerjasama (D) ketiga.  
 3 Ada bukti monitoring dan       Dokumen bukti   Penanggun  
evaluasi serta tindak lanjut pengukuran indikator g jawab
terhadap pemenuhan kontrak ( bukti klinik:
indikator kinerja yang monitoing), bukti monitoring
tercantum di dalam kontrak analisis dan hasil dan
(D, W) analisis digunakan evaluasi
sebagai evaluasi terhaap 0
kerjasama terhadap kinerja
pihak ketiga sesuai pihak
dengan dokumen ketiga
kontrak
   
BAB 2 PMKP

8
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Ada/
KRITER No
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Tidak Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
IA urut
(✔)
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik     SK Penanggung Jawab   0,00%
menetapkan Penanggung atau Tim Mutu
Jawab atau Tim Mutu (R) 0

2 Ditetapkan program     SK penetapan program          

Peningkatan Mutu dan PMKP mencakup IMP,
Keselamatan Pasien meliputi SP2KP dan MR klinik
poin a s.d c pada maksud dan 0
tujuan (R)
 
3 Ada indikator mutu layanan SK penetapan indikator Bukti pengumpulan Penanggung  
yang diukur, dievaluasi, mutu data, analisis, dan Jawab Klinik,
dianalisis dan ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap Penanggung
serta dilaporkan kepada indikator mutu. Bukti Jawab atau Tim
Penanggung Jawab Klinik dan laporan kepada Mutu: proses
pemilik (R,D,W) Penanggung Jawab pemilihan, 0
Klinik dan pemilik pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut
indikator mutu
   
4 Insiden keselamatan pasien     Bukti pelaporan IKP, Penanggung  
dilaporkan dan dilakukan Bukti dilakukan Jawab Klinik,
investigasi sesuai dengan investigasi Penanggung
ketentuan (D,W) Jawab atau Tim 0
Mutu: Proses
pelaporan dan
tindak lanjut IKP
   
 5 Ada daftar risiko klinik       Daftar risiko klinik      
yang dibuat sekali dalam 0
setahun (D)
   
6 Ada bukti klinik telah       Bukti pelaksanaan   Penanggung  
melakukan dan FMEA Jawab Klinik,
menindaklanjuti failure Penanggung
mode effect analysis Jawab atau
setahun sekali pada proses Tim Mutu: 0
berisiko tinggi yang Proses
diprioritaskan (D,W) pelaksanaan
FMEA
   
 
PMKP 1 Ada prosedur yang     SOP yang        
2 ditetapkan klinik dalam mencakup
penerapan Sasaran penerapan SKP 1
Keselamatan Pasien s.d SKP 6
meliputi poin 1 s.d 6 yang 0
ada di maksud dan tujuan
(R)

 
2 Tersedia bukti identifikasi       Proses Penanggung  
pasien sebelum intervensi pelaksanaan Jawab Klinik,
kepada pasien sesuai identifikasi dokter,
dengan kebijakan dan pasien perawat, PPA
prosedur yang ditetapkan. petugas 0
(O,W) pendaftaran:
proses
identfikasi
  pasien  
3 Tersedia bukti Dokumentasi      
pelaksanaan komunikasi komunikasi efektif
efektif yang pada waktu operan,
didokumentasikan di transfer, rujukan,
rekam medis pasien (D) pelaporan dan
menerima perintah 0
(SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab
kritis
 
4 Tersedia bukti     Penyimpana    
pengelolaan keamanan n dan
obat risiko tinggi (O) pelabelan
obat risiko 0
tinggi (high
alert)
 
5 Tersedia bukti penandaan   Bukti penandaan sisi   Dokter, dokter  
sisi operasi/tindakan operasi/tindakan gigi: proses
invasif dan pelaksanaan invasif oleh yang penandaan sisi
Surgical Safety Checklist akan melakukan operasi, proses
yang didokumentasikan di tindakan, bukti penggunaan
rekam medis pasien pelaksanaan surgical surgical safety
(D,W) safety checklist, check list pada
bukti dokumentasi tindakan 0
dalam rekam medis operasi/tindak
an invasif

 
 6 Staf klinik mampu   Pelaksanaan Staf klinik: lima Staf
menjelaskan lima momen dan kebersihan momen klinik:
mempraktikkan langkah tangan pada kebersihan langkah
kebersihan tangan sesuai pelayanan tangan kebersih
ketentuan WHO (O,W,S) pasien an
tangan
sesuai 0
ketentua
n WHO

 
7 Ada bukti penerapan Bukti dokumentasi Upaya-upaya Pegawai klinik:  
pencegahan pasien jatuh asesmen jatuh dalam yang asesmen jatuh
(D,O,W) rekam medis dilakukan dan upaya untuk
mulai dari meminimalkan
asesmen jatuh kejadian pasien
sampai jatuh
dengan upaya 0
untuk
mencegah
pasien jatuh

 
 
1 Klinik menetapkan kebijakan Regulasi tentang PPI
dan prosedur PPI di Klinik ® (dapat berupa
kebijakan dengan 0
lampiran pedoman PPI
PMKP 3 di Klinik)
2 regulasi dan SPO
Ditetapkan program PPI yang tentang progam PPI di
meliputi point 1 s.d 5 dalam klinik 0
maksud dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten SK penanggung jawab bukti monitoring
yang bertanggung jawab PPI pelaksanaan klinik
melaksanakan, monitoring, (form monev) 0
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik (D,W)

Proses
pelaksanaan
kebersihan
tangan oleh Pegawai klinik:
4 Tersedia bukti sarana Bukti monitoring pegawai tata cara
kebersihan tangan dan media kebersihan tangan klinik sesuai kebersihan
informasi tentang kebersihan dengan tangan sesuai
tangan langkah, dan dengan langkah 0
5 momen, dan 5 momen
ketersediaan
sarana
kebersihan
tangan yang
lengkap

observasi
5 Bukti pelaksanaan proses
Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan standar pelaksanaan 0
kewaspadaaan standar kewaspadaan
standar

Bukti pelaksanaan
kewaspadaan transmisi 0
6 Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaaan transmisi
 observasi
7 Terdapat bukti Bukti pelaksanan pelasanaan
bundles bundles 0
pelaksanaan bundles

Pelaksanaa
n survailans
8 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan Hains di
survailansurvailans rawat inap 0
pelaksanaan survailans
dan rawat
jalan

Bukti pelaksanaan
9 Terdapat bukti Pendidikan dan
pelaksanaan Pendidikan pelatiha terkait PPI 0
dan pelatiha terkait PPI

10 Terdapat bukti Bukti pelaksanaan

pelaksanaan pemakaian pemakaian nti 0
anti microba yang bijak microba yang bijak
BAB 3 PKP

15
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Ada/ Dokumen Bukti Observasi Wawancara
KRITE No
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Tidak Regulasi Simulasi Nilai Capaian
RIA urut
(✔ )
1 Tersedia bukti klinik Bukti sosialisasi Bukti adanya   0 0,00%
mensosialisasikan hak dan tentang hak dan media cetak atau
kewajiban pasien. (D,O) kewajiban pasien media elektronik
dapat berupa tetap yang berisi
muka, media cetak dan informasi hak dan
atau media elektronik kewajiban pasien
PKP 1    
2 Tersedia bukti petugas Bukti penjelasan hak Petugas pendaftaran: cara 0 
menjelaskan tentang hak dan dan kewajiban pasien dan proses menjelaskan
kewajiban pasien beserta kepada pasien dan atau hak dan kewajiban pasien,
keluarganya. (D,W) keluarga dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
     
3 Pasien mengerti dan   Bukti evaluasi Petugas pendaftaran:   0 
memahami hak dan pemahaman pasien bagaimana bisa
kewajibannya (D,W) terhadap hak dan mengetahui bahwa pasien
kewajiban pasien mengerti dan memahami
terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban
pasien
     
4 Ada pemenuhan hak pasien   Adanya upaya Petugas pendaftaran,   0 
berkebutuhan khusus atau untuk membantu penanggung jawab klinik
dalam kondisi khusus.(W,O) pasien dengan tentang adanya pasien
kebutuhan khusus dengan kebutuhan khusus
atau kondisi atau kondisi khusus dan
bagaimana memenuhi hak-
khusus untuk hak pasien bagai pasien
memperoleh hak dengan kebutuhan khusus
dan memenuhi atau kondisi khusu
kewajiban
     
 5 Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan
oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga (D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan
dan tindak lanjut yang telah
dilakukan (D,W)
  Tempat khusus Petugas pendaftaran,   0 
untuk menerima petgas yang melayani
keluhan, petugas keluhan, penanggung
yang melayani jawab klinik: apa yang
keluhan, media dilakukan untuk
untuk menampung menerima keluhan dari
keluhan pasien atau keluarga
terhadap pelayanan di
klinik
Bukti analisis dan Bukti tindak lanjut Petugas pendaftaran,   0 
tindak lanjut terhadap keluhan yang petgas yang melayani
keluhan dapat diobservasi keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang
dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan
dari pasien atau keluarga
terhadap pelayanan di
klinik
Bukti dokumentasi jika   Petugas pedaftaran,   0 
ada pengaduan, petugas yang melayani
analisis dan tindak keluhan, penanggung
lanjut jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan
pengaduan dan tindak
lanjutnya
 1 Ada bukti pelaksanaan   Bukti dilakukan   0 
persetujuan tindakan informed consent
kedokteran dan untuk tindakan
terdokumentasi di rekam kedokteran yang
medik pasien (D) ditetapkan harus
diakukan informed
consent
PKP 2  
2 Pasien atau keluarga   Bukti dokumentasi PPA: bagaimana   0 
mengetahui rencana dalam rekam medis menjelaskan pada
asuhan, diagnostik dan tentang pasien atau keluarga
kemungkinan hasil penyampaian tentang rencana
asuhan yang diberikan informai pada asuhan,diagnosis, dan
(D,W) pasien atau kemungkinan hasil
keluarga tentang asuhan, dan
rencana asuhan, bagaimana
diagnosis, pendokumentasianny
kemungkinan hasil a
asuhan

   
1 Ada prosedur pendaftaran SOP pendaftaran     0 
yang ditetapkan (R)

PKP 3  
2 Ada bukti pelaksanaan Proses Petugas pendaftaran: 0 
pendaftaran sesuai pendaftaran, bagaimana proses
regulasi yang ditetapkan cocokan dengan pendaftaran
(W,O) SOP

 
 3 Ada prosedur skrining SOP Skrining   0 
yang ditetapkan (R)

 
4 Ada bukti pelaksanaan Proses Petugas skrining: 0 
skrining sesuai regulasi pelaksanaan bagaiman cara
yang ditetapkan (W,O) skrining melakukan skrining

 
1 Ada bukti dilakukan Bukti kajian pasien Proses kajian 0 
kajian pasien oleh PPA oleh PPA dalam pasien dan
dalam penetapan rekam medis pencatatannya
diagnosis yang dalam rekam
dituangkan ke dalam medis
rekam medis. (D,O)

PKP 4  
2 Kajian awal sekurang dokumentasi kajian 0 
kurangnya memuat data awal dalam rekam
a) sampai e) (D) medis yang
memuat a sd e

 
 3 Kajian ulang dibuat dokumentasi kajian 0 
dalam bentuk CPPT dan ulang dalam
terdokumentasi di Rekam CPPT/rekam medis
Medik (D)
 
1 Ada bukti rencana asuhan dokumentasi 0 
oleh PPA dan rencana asuhan
terdokumentasi di rekam oleh PPA dalam
medik pasien (D) rekam medis
PKP 5  
2 Ada bukti pelaksanaan dokumentasi 0 
asuhan dan pelaksanaan asuhan
terdokumentasi di rekam oleh PPA dalam
medik pasien (D) rekam mdis
 
3 Ada bukti rencana asuhan dokumentasi 0 
dievaluasi secara berkala evaluasi berkala
oleh pemberi asuhan (D) rencna asuhan oleh
PPA dalam rekam
medis
 
1 Ada pelayanan promotif Jadwal pelayanan PPA, Penganggung 0 
dan preventif yang promotif dan jawab klinik:
dilakukan secara berkala preventif, Bukti pelayanan preventif
(D,W). pelaksanaan dan promotif apa saja
pemberian yang diberikan, dan
pelayanan promotif bagaimana proses
dan preventif pelaksanaannya
dilakukan secara
berkala
PKP 6  
 2 Laporan 0 
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan
dan laporan pelaksanaan program promotif
program promotif dan dan preventif
preventif (D)
 
1 Ada penetapan pelayanan regulasi (SOP) 0 
pasien risiko tinggi pada tentang pelayanan
klinik (R) pasien risiko tinggi
dan pelayanan
risiko tinggi sesuai
pada maksud dan
tujuan
PKP 7  
2 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan PPA: apa saja pasien 0 
pemberian pelayanan pelayanan pasien risiko tinggi yang
pada pasien risiko tinggi risiko tinggi dan dilayanan, apa saja
dan pelayanan risiko pelayanan risiko pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang tinggi tinggi yang
ada (D, W) disediakan,
bagaimana SOP-
SOPnya, dan
bagaimana proses
penanganannya
 
1 SOP anestesi, SOP 0 
Klinik menetapkan bedah
prosedur pelayanan
anestesi dan bedah sesuai
kebutuhan. (R)
PKP 8  
2 Bukti kompetensi Proses anestesi dan PPA, Penanggung jawab 0 
tenaga medis yang proses tindakan klinik: bagaimana proses
melakukan anestesi dan bedah oleh tenaga pelayanan anestesi dan
melakukan tindakan yang kompeten bedah, siapa yang
Pelayanan anestesi dan bedah bedah melakukan, bagaimana
dilakukan oleh tenaga medis menjamin kompetensi
yang kompeten sesuai dengan dari petugas yang
peraturan perundangan yang melakukan
berlaku. (D,O,W)

3 Dukumentasi proses
Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam
medis pasien. (D)
0 
anestesi dalam rekam
medis, yang meliputi:
Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan
pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi,
dan petugas yang
melakukan anestesi

 
4 Kajian pra bedah 0 
Ada bukti pelaksanaan kajian dicatat dalam rekam
pra bedah (D) medis
 
5 Kajian praanestesi 0 
Ada bukti pelaksanaan kajian dicatat dalam rekam
pra anestesi (D) medis
 
 6 Pemantauan dan 0 
Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi
evaluasi paska anestesi dan dan paska bedah
bedah (D) dicatat dalam rekam
medis
 
1 Asuhan gizi dilakukan oleh Profil kepegawaian 0 
petugas yang berkompeten petugas pemberi
sesuai dengan aturan asuhan gizi
perundangan (D) menunjukkan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi

PKP 9  
2 Bukti kajian kebutuhan 0 
gizi dan rencana
Disusun rencana asuhan gizi asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien (D)

 
3 Distribusi dan pemberian Bukti pelaksanaan Petugas gizi dan 0 
makanan dilakukan sesuai distribusi makanan. perawat: proses
jadwal dan pemesanan dan di Bukti pelaksanaan pemesanan dan distribusi
dokumentasikan. (D,W) pemberian makanan. dan pemberian makanan,
Bukti evaluasi bagaimana memastikan
ketepatan jadwal dan ketepatan jadwal,
kesesuaian dengan bagaimana pencatatan
pemesanan ketepatan waktu
distribusi dan pemberian
makanan

 
 4 Pasien dan/atau keluarga
diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
Bukti edukasi pada petugas gizi, perawat, 0 
pasien dan atau dokter tentang edukasi
keluarga tentang pembatasan diit pasien,
pembatasan diit dan keamanan dan kebersihan
keamanan/kebersihan makanan
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien

 
1 Bukti pemulangan 0 
pasien sesuai dengan
kriteria pemulangan,
Dokter melaksanakan bukti rencana
pemulangan dan menyusun pemulangan pasien.
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

PKP 10  
2 Ada bukti ringkasan pulang Bukti ringkasan medis Proses pemulangan PPA: proses pemulangan 0 
pasien dalam rekam medis. pasien pulang dalam pasien dan pasien, dan penulisan
(D,O,W) rekam medis pencatatan ringkasan pulang
ringkasan medis
dalam rekam
medis
 
3 Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian 0 
informasi/edukasi pada informasi/edukasi pada
Ada bukti pemberian pasien saat pulang pasien pulang
informasi kepada pasien saat sesuai kebutuhan
pulang (D,W)

 
 1 Ada tata cara dan prosedur SOP rujukan 0 
rujukan pasien (R)

PKP 11  
2 Klinik yang merujuk pasien Bukti dilakukan PPA: bagaimana 0 
memastikan bahwa fasyankes komunikasi dengan memastikan fasyankes
yang dituju dapat memenuhi fasilitas kesehatan yang yang dituju dapat
kebutuhan pasien (D,W). menjadi tujuan rujukan. memenuhi kebutuhan
rujukan pasien

 
3 Pasien/ keluarga memperoleh Bukti pemberian PPA: proses 0 
informasi rujukan dan informasi rujukan penyampaian informasi
memberi persetujuan untuk kepada pasien dan rujukan dan persetujuan
dilakukan rujukan keluarga. Bukti rujukn
berdasarkan kebutuhan pasien persetujuan untuk
(D,W) dilakukan rujukan,
bukti komunikasi
dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan
kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain

 
4 Ada sarana transportasi Ketersediaan Penanggung jawab 0 
rujukan yang memenuhi sarana transportasi klinik: Proses
syarat (khusus klinik yang transportasi pasien jika
menyelenggarakan pelayanan dirujuk ke fasyankes lain
rawat inap) (W,O)

 
 5 Ada daftar jejaring rujukan Daftar jejaring rujukan 0 
klinik (D)
 
1 Ada bukti penyelenggaraan Bukti penyelenggaraan 0 
rekam medis (D) rekam medis sesuai
dengan regulasi:
egistrasi pasien,
pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis
dan pengisian
informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan,
penyimpanan rekam
medis, penjaminan
mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam
medis, termasuk iwayat
alergi oba

PKP 12  
2 Ada bukti rekam medis diisi Bukti kelengkapan 0 
secara lengkap oleh pengisian rekam medis
Profesional Pemberi Asuhan oleh PPA
(PPA) (D)
 
3 Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata 0 
peminjaman dan pemusnahan cara penyimpanan,
rekam medis (R) peminjaman , dan
pemusnahan rekam
medis (dapat berupa
kebijakan, panduan,
atau SOP)
 
 4 Ada bukti klinik menjaga Dokumen peminjaman Tempat 0 
kerahasiaan rekam medis pasien rekam medis, letak penyimpanan rekam
(D,O) dokumen rekam medis medis dengan
disimpan baik di ruang pembatasan akses
rekam medis, maupun di hanya oleh petugas
tempat pelayanan yang berwenang

 
1 Ada penetapan jenis-jenis Regulasi tentang 0 
pelayanan laboratorium yang penetapan jenis-jenis
disediakan (R). pelayanan laboratorium
yang diediakan
PKP 13  
2 Terdapat Penanggung Jawab Profil kepegawaian Cocokkan 0 
Laboratorium sesuai perundang- Penanggung jawab kompetesi
undangan yang berlaku (O, W) laboratorium, dan penanggung jawab
kesesuaian persyaratan lab dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium
dilakukan oleh
petugas yang
kompetens

 
3 Klinik menetapkan rentang nilai Penetapan rentang nilai 0 
normal untuk setiap jenis normal pada form
pemeriksaan yang disediakan jawaban laboratorium
(D)
 
4 Ada bukti reagensia esensial dan Bukti pencatatan Penanggung jawab 0 
bahan lain tersedia sesuai ketersediaan reagen laboratorium: ketersediaan
dengan jenis pelayanan yang esensial dan bahan lain reagen esensial dan bahan
ditetapkan, pelabelan dan yang diperlukan untuk lain, pelabelan dan
penyimpanannya (D, W) pelayanan laboratorium. penyimpanannya
Bukti pelaksanaan proses
untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

 
 5 Ada prosedur pelaporan, SOP pelaporan dan Bukti penatatan dan Penanggung jawab 0 
pencatatan dan tindak tindak lanjut hasil pelaporan, serta laboratorium:
lanjut hasil laboratorium lab kritis tindak lanjut bagaimana
kritis (R, D,W) terhadap hasil lab pelaporan,
kritis pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab
kritis
 
6 Ada prosedur rujukan SOP rujukan 0 
spesimen dan/ atau spesimen dan atau
pengguna layanan, jika pengguna layanan,
pemeriksaan jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat lab tidak bisa
dilakukan oleh klinik (R) dilakukan di klinis

 
7 Ada bukti pelaksanaan Bukti dokumen Proses Peanggung jawab 0 
Pemantapan Mutu pelaksanaan PMI pelaksanaan laboratorium: proses
Internal (PMI) dan dan PME PMI, lihat pelaksanaan PMI dan
Pemantapan Mutu dokumentasi PME dan
Eksternal (PME) secara pelaksanaan pencatatannya
berkala (D,O,W). PME

 
1 Klinik menerapkan SOP pelayanan 0 
prosedur pelayanan radio radiodiagnostik
diagnostik (R)
PKP
14  
 2 Ada bukti pelayanan Bukti dokumen 0 
radiologi sesuai dengan pelaksanaan
prosedur yang ada pemeriksaan
termasuk kepatuhan radiodiagnostik.
terhadap manajemen Bukti kepatuhan
keamanan radiasi (D) dalam manajemen
keamanan radiasi

 
1 Tersedia bukti Bukti-bukti Proses Petugas farmasi: 0
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan proses pengelolaan
pelayanan sediaan pengelolaan pengelolaan sediaan farmasi dan
farmasi BMHP dan alat sediaan farmasi dan sediaan farmasi BMHP
kesehatan oleh tenaga BMHP: mulai dari dan BMHP
kefarmasian sesuai order, penerimaan,
dengan peraturan penyimpanan,
perundang-undangan. pelayanan resep,
(D,O,W) pelayanan obat,
edukasi pemakaian
obat, dsb)
PKP
15    
2 Tersedia daftar Formularium obat 0
formularium obat klinik klinik
(D)
   
3 Ada kebijakan dan atau Regulasi : 0
prosedur pengadaan obat Kebijakan dan
sesuai dengan regulasi atau SOP
(R) pengadaan obat

   
4 Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0
kajian resep dan bukti kajian resep dan kajian resep dan kajian
pelaksanaan kajian proses pelaksanaan pemberian obat dengan
pemberian obat dengan kajian pemberian benar
benar obat dengan benar

   
5 Tersedia bukti pemberian Bukti edukasi Proses edukasi 0
informasi obat dan konseling informasi obat tentang pada waktu
oleh Apoteker.(D,O) indikasi dan cara penyampaian obat,
penggunaan obat proses konseling
(dicatat dalam rekam oleh apoteker
medis pasien rawat
inap, dicatat dalam
dokumentasi
pemberian edukasi juga
pada pasien rawat
jalan)
   
6 Tersedia bukti rekonsiliasi Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, 0
obat pada pelayanan rawat rekonsiliasi obat, yang rekonsilitasi obat dokter: proses
inap sesuai dengan peraturan dicatat dalam form rekonsilitasi obat
perundang-undangan (D,O,W) rekonsiliasi obat dalam
rekam medis
   
7 Tersedia obat emergensi pada Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, 0
unit-unit dimana diperlukan, penggantian obat emergensi pada dokter: ketersediaan obat
dan dapat diakses untuk emergensi oleh petugas unit-unit dimana emergensi, monitoring
memenuhi kebutuhan yang farmasi diperlukan, dengan dan penggantiannya
bersifat emergensi, dipantau, segel khusus
dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)

   
8 Tersedia bukti Kartu stok obat Kesesuaian Penangung jawab 0
penyimpanan dan narkotika dan kartu stok dan farmasi/apoteker:
pelaporan obat narkotika psikotropika. obat yang ada. penyimpanan,
serta psikotropika sesuai Laporan Tempat penggunaan, dan
dengan regulasi (D,O,W) penggunaan obat penyimpanan keamanan obat
narkotika dan obat narkotika, narkotika,
psikotropika. psikotropika psikotropika

   
9 Tersedia bukti SOP penyimpanan Daftar obat high Peletakan dan Penanggung jawab 0
penyimpanan obat dan pelabelan obat alert pelabelan obat farmasi: bagaimana
termasuk obat high alert high alert high alert penyimpanan dan
yang baik, benar dan penggunaan obat
aman sesuai regulasi high alert
(D,O,W)

   
10 Tersedia kebijakan dan Kebijakan atau Bukti penanganan Penanggung jawab 0
atau prosedur prosdur obat kadaluwarsa farmasi: bagaimana
penanganan obat penanganan obat atau rusak penanganan obat
kadaluarsa/ rusak (R, kadularsa atau kadaluarsa atau rusak
D,W) rusak

   
11 Terdapat pencatatan dan
pelaporan
MESO/Monitoring Efek
Samping Obat (D,W)
12 Ada kebijakan dan atau
prosedur pemantauan dan
pelaporan medication
error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak
memiliki apoteker,
sebagai penanggung
jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan
perundang-undangan
(D,O,W)
Bukti pencatatan Penanggung jawab 0
dan pelaporan farmasi: bagaimana
MESO monitoring dan
pencatata efek
samping obat
Kebijakan atau Bukti pelaporan Penanggung jawab 0
prosedur pelaporan medication error farmasi, dokter: apa
medication error yang dilakukan jika
terjadi medication
error
Daftar obat yang Ketersediaan Pennggung jaab 0
tersedia di klinik obat darurat klinik, petugas
anya obat darurat medis farmasi: obat-obat
darurat medis yang
tersedia, dan apa
yang dilakukan agar
pasien dapat
memperoleh obat
yang dibutuhkan
THANK YOU

PRESENTATION TITLE 33