BORANG AKREDITASI MENKES 2023
POKJA 1. TATA KELOLA KLINIK
STANDAR NO. ELEMEN
PENILAIAN
TKK 1. Pengorganisasian 1 Tersedia visi, misi dan tujuan
Klinik klinik yang ditetapkan pihak
yang berwenang.
2 Tersedia struktur organisasi
klinik yang ditetapkan oleh
pejabat berwenang
3 Tersedia uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang
yang ditetapkan
TKK 2. Tata Kelola Sumber 1 Pemenuhan kebutuhan dan
Daya Manusia ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan
jenis kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang
telah ditetapkan
2 Tersedia file kepegawaian
seluruh SDM yang
diperbaharui secara berkala
3 Kinerja SDM dievaluasi
secara berkala.
TKK 3. Tata Kelola Fasilitas 1 Tersedia bukti perizinan
dan Keselamatan sesuai ketentuan
perundangundangan yang
berlaku.
2 Ada program manajemen
fasilitas yang meliputi 1)
sampai 7)
KELENGKAPAN SKOR
BUKTI
Terdapat penetapan visi, misi dan 10
tujuan oleh pemilik, pimpinan 5
ataupun pejabat berwenang 0
1. Terdapat struktur organisasi klinik 10
dalam dokumen pendirian klinik 5
ataupun dokumen lain yang sah 0
2. Terdapat bukti penyampaian
informasi struktur organisasi klinik
1. Terdapat dokumen yang sah yang 10
mencantumkan uraian tugas, 5
tanggung jawab dan wewenang 0
2. Melakukan wawancara terhadap
petugas dalam memahami uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
1.Terdapat dokumen perencanaan 10
kebutuhan tenaga sesuai dengan 5
jumlah dan jenis kebutuhan layanan 0
yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah
ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada
pimpinan klinik tentang proses
perencanaan kebutuhan tenaga sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan di klinik
Terdapat dokumen file kepegawaian 10
seluruh SDM yang diperbaharui 5
secara berkala 0
1. Terdapat dokumen hasil penilaian 10
kinerja SDM yang dilakukan secara 5
berkala 0
2. Melakukan wawancara kepada
pimpinan dan staf klinik untuk
memastikan dilaksanakannya proses
penilaian kinerja SDM secara berkala
Terdapat dokumen bukti perizinan 10
sesuai ketentuan perundang- 5
undangan yang berlaku 0
Terdapat dokumen program 10
manajemen fasilitas yang meliputi: 5
1. Keselamatan dan keamanan 2. 0
BORANG AKREDITASI MENKES 2023
3 Tersedia daftar inventaris dan
bukti pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik.
4 Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk
fasyankes.
5 Tersedia bukti pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan
perundangundangan.
6 Tersedia bukti pengelolaan
sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
1. Terdapat dokumen daftar 10
inventaris sarana yang tersedia di 5
klinik 0
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
4. Melakukan observasi terhadap
bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait
proses pemeliharaan sarana yang
tersedia
1. Terdapat SPO pelaksanaan 10
pengamanan klinik 5
2. Terdapat dokumen bukti 0
pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses keluar masuk
klinik
3. Melakukan observasi dan
wawancara terhadap pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan 10
Berbahaya dan Beracun (B3) serta 5
limbah B3 0
2. Terdapat dokumen bukti
pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan
wawancara terhadap proses
pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3
1. Terdapat SPO pengelolaan sampah 10
domestik serta pengelolaan air 5
limbah 0
2. Terdapat dokumen bukti
BORANG AKREDITASI MENKES 2023
undangan.
7 Tersedia alat pemadam api
ringan dan bukti
pemeliharaan APAR.
8 Tersedia penanda jalur dan
jalur evakuasi yang jelas.
9 Tersedia bukti larangan
merokok.
10 Tersedia daftar inventaris,
bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis dan
bukti izin BAPETEN untuk
yang memiliki pelayanan
radiologi.
pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan
air limbah
4. Melakukan wawancara dengan
petugas tentang proses pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan
air limbah
1. Terdapat SPO pemeliharaan 10
APAR 5
2. Terdapat alat pemadam api ringan 0
dan dokumen bukti pemeliharaan
APAR
3. Melakukan wawancara terkait
proses pemeliharaan APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan
APAR
1. Melakukan observasi untuk 10
melihat ketersediaan ramburambu 5
atau penunjuk arah (penanda jalur) 0
dan jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara
pengetahuan staf klinik terkait
rambu-rambu atau penunjuk arah
(penanda jalur) dan jalur evakuasi
1. Terdapat dokumen kebijakan 10
terkait larangan merokok 5
2. Terdapat tanda larangan merokok 0
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan 10
kalibrasi peralatan medis 2. Terdapat 5
dokumen berupa daftar inventaris 0
peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN
untuk yang memiliki pelayanan
radiologi
5. Melakukan observasi untuk
memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan
terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang
proses pemeliharaan dan kalibrasi
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
TKK. 4 Tata Kelola Kerjasama 1 Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang
jelas.
2 Dokumen kontrak memiliki
indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama.
3 Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di
dalam kontrak.
peralatan medis
Terdapat dokumen kontrak atau 10
perjanjian kerja sama 5
0
Terdapat indikator kinerja pihak yang 10
melakukan kerjasama dan tercantum 5
pada dokumen kontrak. 0
1. Terdapat dokumen bukti 10
monitoring dan evaluasi serta tindak 5
lanjut terhadap pemenuhan indikator 0
kinerja yang tercantum di dalam
kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait
monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam
kontrak
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
POKJA II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
STANDAR NO. ELEMEN
PENILAIAN
PMKP 1. Upaya 1 Penanggung Jawab klinik
Peningkatan Mutu dan menetapkan penanggung
Keselamatan Pasien jawab program mutu.
2 Ada indikator mutu layanan
yang diukur, dievaluasi,
analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan
pemilik.
2 Insiden keselamatan pasien
dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai dengan
ketentuan.
3 Ada daftar risiko klinik yang
dibuat sekali dalam setahun
dan dilakukan mitigasi risiko
4 Ada daftar risiko klinik yang
dibuat sekali dalam setahun
dan dilakukan mitigasi risiko
KELENGKAPAN SKOR
BUKTI
Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10
5
0
1. Terdapat penetapan indikator mutu 10
klinik 5
2. Terdapat Kebijakan terkait 0
pengukuran dan pelaporan indikator
mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan
balik perbaikan dari penanggung
jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang disampaikan
kepada Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk
memastikan pelaksanaan pengukuran
indikator mutu
1. Terdapat dokumen bukti pelaporan 10
insiden keselamatan pasien sesuai 5
dengan ketentuan yang berlaku 0
2. Melaksanakan wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang
pelaporan dan proses investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien
1. Terdapat dokumen bukti pelaporan 10
insiden keselamatan pasien sesuai 5
dengan ketentuan yang berlaku 0
2. Melaksanakan wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang
pelaporan dan proses investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien
1.Terdapat dokumen daftar risiko 10
klinik yang dibuat sekali dalam 5
setahun dan dilakukan mitigasi risiko 0
2.Melaksanakan wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
5 Ada bukti tindak lanjut dari
mitigasi risiko
PMKP 2. Penerapan 1 Tersedia bukti identifikasi
Sasaran Keselamatan Pasien pasien sebelum intervensi
kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
2 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medik pasien.
3 Tersedia bukti pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi.
4 Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan dan
didokumentasikan di rekam
medis pasien.
proses penetapan daftar risiko klinik
dan cara mitigasi risiko
1. Terdapat bukti tindak lanjut dari 10
mitigasi risiko 5
2. Melakukan wawancara dengan 0
penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko
1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10
2. Terdapat bukti pelaksanaan 5
identifikasi pasien 0
3. Melaksanakan wawancara kepada
petugas tentang proses identifikasi
pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi
pasien di klinik.
1. Terdapat SPO pelaksanaan 10
komunikasi efektif 5
2. Terdapat dokumen bukti 0
pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada
petugas tentang proses komunikasi
efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi
efektif di klinik
1. Terdapat SPO pengelolaan 10
keamanan obat risiko tinggi 5
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi 0
yang diperbaharui secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
1. Terdapat SPO Penandaan sisi 10
operasi/tindakan medis 5
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan 0
sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait
pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
5 Tersedia bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien.
6 Ada media informasi
penerapan kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO.
7 Ada prosedur yang ditetapkan
klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh.
8 Ada bukti implementasi
langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh.
PMKP 3. Pencegahan dan 1 Klinik menetapkan kebijakan
Pengendalian Infeksi dan prosedur PPI di klinik
2 Ditetapkan program PPI di
klinik
3 Ada petugas yang kompeten
yang bertanggung jawab
melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi secara
berkala dan terdokumentasi.
yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical 10
Safety Checklist 5
2. Terdapat dokumen bukti 0
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10
2. Terdapat media informasi tentang 5
penerapan kebersihan tangan 0
3. Melaksanakan wawancara dengan
pasien dan petugas tentang penerapan
kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh
pasien dan petugas .
Terdapat SPO pencegahan pasien 10
cedera karena jatuh. 5
0
1.Melaksanakan observasi bukti 10
implementasi pencegahan pasien 5
jatuh. 2.Melaksanakan wawancara 0
dengan petugas terkait implementasi
pencegahan pasien jatuh.
1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10
2. Terdapat SPO pelaksanaan program 5
PPI sesuai dengan pelayanan dan 0
risiko yang ada di klinik
1. Terdapat Program PPI yang 10
ditetapkan oleh Penanggung jawab 5
klinik 0
2. Terdapat bukti pelaksanaan
program PPI yang sesuai dengan
dengan pelayanan kesehatan, risiko
dan sumber daya yang ada di klinik
3. Observasi dan wawancara
pelaksanaan program PPI
Terdapat SK penetapan penanggung 10
jawab PPI 5
0
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

4 Tersedia bukti sarana 1. Terdapat SPO hand hygiene 2. 10

kebersihan tangan dan staf Tersedia sarana kebersihan tangan 5
klinik mampu mempraktekkan 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi 0
langkah langkah kebersihan dan pelatihan hand hygiene kepada
tangan. seluruh pegawai, pasien dan
pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan
tangan pada staf klinik

5 Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti pelaksanaan program 10

program PPI di klinik PPI dan telah dilaporkan kepada 5
penanggung jawab klinik dan pemilik 0
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

Pokja III. PKP (Penyelenggara Kesehatan Perorangan)

 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

STANDAR NO. ELEMEN KELENGKAPAN SKOR

PENILAIAN BUKTI
1. Hak Pasien dan Keluarga 1 Tersedia bukti klinik Terdapat bukti klinik telah 10
mensosialisasikan hak mensosialisasikan hak dan kewajiban 5
dan kewajiban pasien. pasien 0
2 Tersedia bukti petugas 1. Terdapat dokumen bukti petugas 10
menjelaskan tentang hak telah menjelaskan tentang hak dan 5
dan kewajiban pasien kewajiban pasien beserta keluarganya. 0
beserta keluarganya. 2. Melakukan observasi dan wawancara
dengan petugas tentang cara
menjelaskan hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya.

3 Pasien mengerti dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

memahami hak dan pasien mengerti dan memahami hak 5
kewajibannya. dan kewajibannya. 0

2. Melakukan wawancara dengan

pasien apakah pasien mengerti dan
memahami hak dan kewajibannya.

4 Ada pemenuhan hak 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan 10

pasien berkebutuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau 5
khusus atau dalam dalam kondisi khusus 0
kondisi khusus.

2. Melakukan observasi dan wawancara

kepada petugas dan pasien terkait
proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.

5 Tersedia petugas, media 1. Terdapat SPO penanganan 10

atau tempat untuk keluhan/komplain 5
menyampaikan keluhan 0
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
PKP 2. Klinik Melibatkan Pasien
dan Keluarga dalam Proses
Asuhan
pelayanan bagi pasien
atau keluarga
1. Terdapat dokumen bukti tindak
lanjut keluhan oleh klinik dan
6 Ada tindak lanjut dikomunikasikan dengan pasien atau
keluhan oleh klinik dan keluarga.
dikomunikasikan 2. Melakukan observasi ketersediaan
dengan pasien atau media atau sarana untuk
keluarga. menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga.
3. Melakukan wawancara pasien terkait
penanganan keluhan.
7 Ada dokumentasi 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan
pengaduan dan tindak dan tindak lanjut yang telah dilakukan
lanjut yang telah 2. Melakukan wawancara kepada
dilakukan. petugas/manajemen klinik tentang
proses tindak lanjut pengaduan
1 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan 10
persetujuan tindakan kedokteran 5
kedokteran dan 0
terdokumentasi di rekam
medis pasien. 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan
tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien.
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2 Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau 10

mengetahui rencana keluarga mengetahui rencana asuhan, 5
asuhan, diagnostik dan diagnostik dan kemungkinan hasil 0
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
asuhan yang diberikan.

2. Melaksanakan wawancara kepada

pasien atau keluarga apakah sudah
mengetahui rencana asuhan, diagnostik
dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.

PKP 3. Akses Pasien Klinik 1 Ada prosedur Terdapat SPO pendaftaran 10

pendaftaran yang 5
ditetapkan 0

2 Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap 10

pendaftaran sesuai pelaksanaan pendaftaran 5
regulasi yang 0
ditetapkan.
2. Melakukan wawancara dengan
petugas dan pasien terkait pelaksanaan
pendaftaran

3 Ada prosedur skrining Terdapat SPO skrining 10

yang ditetapkan. 5
0
4 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10
skrining sesuai regulasi skrining 5
yang ditetapkan.
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2. Melaksanakan observasi dan 0

wawancara petugas dan pasien terkait
pelaksanaan skrining

PKP 4. Pengkajian Pasien 1 Ada bukti dilakukan 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian 10
kajian pasien oleh PPA pasien oleh PPA dalam penetapan 5
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam 0
diagnosis yang rekam medis
dituangkan ke dalam
rekam medis.

2. Melaksanakan observasi pengkajian

pasien oleh PPA

2 Kajian awal sekurang Terdapat bukti pengkajian awal 10

kurangnya memuat data sekurang kurangnya memuat data: 5
1) sampai 5) 1. Status fisik 0
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien

Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

3 Kajian ulang dibuat Terdapat bukti pengkajian ulang yang 10

dalam bentuk CPPT dan dibuat dalam bentuk CPPT dan 5
terdokumentasi di terdokumentasi di Rekam Medik. 0
Rekam Medik.

PKP 5. Rencana dan Pemberian 1 Ada bukti rencana Terdapat dokumen bukti rencana 10
Asuhan asuhan oleh PPA dan asuhan terintegrasi antar PPA (rencana 5
terdokumentasi di rekam asuhan bersifat kolaboratif) dan 0
medis pasien. terdokumentasi di rekam medis pasien.

2 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10

asuhan dan asuhan dan terdokumentasi di rekam 5
terdokumentasi di rekam medis pasien. 0
medik pasien.
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
PKP 6. Pelayanan Promotif dan
Preventif
PKP 7. Pelayanan Pasien Resiko
Tinggi dan Penyediaan Pelayanan
Resiko Tinggi
3 Ada bukti rencana 1. Terdapat dokumen bukti rencana 10
asuhan dievaluasi secara asuhan dievaluasi secara berkala oleh 5
berkala oleh pemberi pemberi asuhan. 0
asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait evaluasi rencana asuhan
secara berkala
1 Ada pelayanan promotif 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan 10
dan preventif yang promotif dan preventif yang dilakukan 5
dilakukan secara secara berkala. 0
berkala.
2. Melaksanakan wawancara dengan
pihak manajemen klinik/petugas
tentang pelayanan promotif dan
preventif termasuk Program Prioritas
Nasional yang disesuaikan dengan
pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)
2 Ada bukti pelaksanaan Terdapat laporan pelaksanaan program 10
dan laporan pelaksanaan promotif dan preventif (contoh 5
program promotif dan Pelaporan TB/Stunting dan 0
preventif wasting/HIV/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di
klinik
1 Ada penetapan 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien 10
pelayanan pasien risiko risiko tinggi di klinik. 5
tinggi pada klinik. 0
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko
tinggi di klinik
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan 10

pemberian pelayanan pemberian pelayanan pada pasien risiko 5
pada pasien risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0
dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang
ada. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

3. Melaksanakan observasi dan

wawancara pada petugas dan pasien
terkait pemberian pelayanan terhadap
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

PKP 8. Pelayanan Anestesi dan 1 Klinik menetapkan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan 10
Bedah prosedur pelayanan bedah. 5
anestesi dan bedah 0
sesuai kebutuhan.

2 Pelayanan anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

bedah dilakukan oleh pelayanan anestesi dan bedah dilakukan 5
tenaga medis yang oleh tenaga medis yang kompeten 0
kompeten sesuai dengan sesuai dengan peraturan perundangan
peraturan perundangan yang berlaku.
yang berlaku. 2. Melaksanakan wawancara dengan
manajemen klinik, petugas anestesi dan
bedah tentang kompetensi petugas
anestesi dan bedah

3 Jenis, dosis dan teknik Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, 10

anestesi dan pemantauan dosis dan teknik anestesi dan 5
status fisiologi pasien pemantauan status fisiologi pasien 0
selama pemberian selama pemberian anestesi oleh petugas
anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
dicatat dalam rekam
medis pasien.
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

4 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10

kajian pra bedah. kajian pra bedah 5
0
5 Ada bukti pelaksanaan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10
kajian pra anestesi. kajian pra anestesi 5
0
6 Ada bukti pemantauan 1. Terdapat dokumen bukti pemantauan 10
dan evaluasi paska dan evaluasi selama tindakan 5
anestesi dan bedah. pembedahan. 0

2. Terdapat dokumen bukti pemantauan

dan evaluasi paska anestesi dan bedah.

PKP 9. Pelayanan Gizi 1 Asuhan gizi dilakukan Terdapat dokumen penetapan petugas 10
oleh petugas yang yang berkompeten sesuai dengan aturan 5
berkompeten sesuai perundangan. 0
dengan aturan
perundangan.

2 Disusun rencana asuhan Terdapat dokumen rencana asuhan gizi 10

gizi berdasarkan kajian berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada 5
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan 0
pasien sesuai dengan dan kebutuhan pasien.
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien.

3 Distribusi dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

pemberian makanan distribusi dan pemberian makanan 5
dilakukan sesuai jadwal dilakukan sesuai jadwal dan 0
dan pemesanan dan di pemesanan.
dokumentasikan.

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas terkait distribusi dan pemberian
makanan yang dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023
PKP 10. Pemulangan dan Tindak
Lanjut Perawatan
PKP 11. Pelayanan Rujukan
4 Pasien dan/atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10
diberi edukasi tentang Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 5
pembatasan diet pasien tentang pembatasan diet pasien dan 0
dan keamanan atau keamanan atau kebersihan makanan.
kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan
pasien dan petugas terkait edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
1 Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter 10
pemulangan dan melaksanakan pemulangan dan 5
menyusun rencana menyusun rencana tindak lanjut sesuai 0
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
dengan rencana yang kriteria pemulangan.
disusun dan kriteria
pemulangan.
2 Ada bukti ringkasan Terdapat dokumen bukti ringkasan 10
pulang pasien dalam pulang pasien dalam rekam medis 5
rekam medis. 0
3 Ada bukti pemberian 1. Terdapat dokumen bukti pemberian 10
informasi kepada pasien informasi kepada pasien saat pulang. 5
saat pulang. 0
2. Melaksanakan wawancara kepada
pasien dan/atau petugas terkait
pemberian informasi kepada pasien saat
pulang.
1 Ada tata cara dan Terdapat SPO rujukan pasien. 10
prosedur rujukan pasien. 5
0
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2 Klinik yang merujuk 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

pasien memastikan Klinik memastikan fasyankes yang 5
bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan 0
dituju dapat memenuhi pasien yang dirujuk.
kebutuhan pasien.

2. Malaksanakan wawancara dengan

petugas terkait tatacara merujuk pasien
ke fasyankes lain.

3 Pasien/keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pemberian 10

memperoleh informasi informasi pada pasien dan keluarga 5
rujukan dan memberi yang akan dirujuk 0
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan
pasien. pasien/keluarga saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan
pasien dan/atau petugas terkait
pemberian informasi sebelum
dilakukan rujukan

4 Ada sarana transportasi 1. Melaksanakan observasi terkait 10

rujukan yang memenuhi sarana transportasi yang digunakan 5
syarat (khusus klinik untuk merujuk pasien yang memenuhi 0
yang menyelenggarakan syarat (khusus klinik yang
pelayanan rawat inap). menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas terkait sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

5 Ada daftar jejaring Terdapat dokumen daftar jejaring 10

rujukan klinik. rujukan klinik. 5
0
PKP 12. Rekam Medik 1 Ada bukti Terdapat dokumen bukti 10
penyelenggaraan rekam penyelenggaraan rekam medis sesuai 5
medis. ketentuan yang berlaku 0

2 Ada bukti rekam medis Terdapat dokumen bukti rekam medis 10

diisi secara lengkap oleh diisi secara lengkap oleh Profesional 5
Profesional Pemberi Pemberi Asuhan (PPA). 0
Asuhan (PPA).

3 Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara 10

penyimpanan, penyimpanan, peminjaman dan 5
peminjaman dan pemusnahan rekam medis. 0
pemusnahan rekam
medis.

4 Ada bukti klinik 1. Terdapat dokumen bukti klinik 10

menjaga kerahasiaan menjaga kerahasiaan rekam medis 5
rekam medis pasien. pasien. 0

2. Melaksanakan observasi dan

wawancara terkait cara klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien.

PKP 13. Pelayanan Laboratorium 1 Ada penetapan jenis- Terdapat SK penetapan jenis-jenis 10
jenis pelayanan pelayanan laboratorium yang 5
laboratorium yang disediakan. 0
disediakan.
2 Terdapat Penanggung Terdapat dokumen SK Penanggung 10
Jawab Laboratorium Jawab Laboratorium sesuai perundang- 5
sesuai undangan yang berlaku. 0
perundangundangan
yang berlaku.

3 Klinik menetapkan Terdapat penetapan rentang nilai 10

rentang nilai normal normal untuk setiap jenis pemeriksaan 5
untuk setiap jenis yang disediakan. 0
pemeriksaan yang
disediakan.

4 Ada bukti reagensia Tersedia reagensia esensial dan bahan 10

BORANG AKREDITASI MENKES 2023

esensial dan bahan lain lain sesuai dengan jenis pelayanan yang 5
tersedia sesuai dengan ditetapkan, pelabelan dan 0
jenis pelayanan yang penyimpanannya
ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya.

5 Ada prosedur pelaporan, 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil 10

pencatatan dan tindak laboratorium 5
lanjut hasil laboratorium 0
kritis. 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis.
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis.

4. Melaksanakan wawancara dengan

petugas laboratorium terkait
pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.

6 Ada prosedur rujukan Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ 10

spesimen dan/atau atau pengguna layanan, jika 5
pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat 0
pemeriksaan dilakukan oleh klinik.
laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik.

7 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 10

Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan 5
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 0
Pemantapan Mutu secara berkala
Eksternal (PME) secara
berkala.
 BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas tentang pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala di klinik

PKP 14. Pelayanan Radiologi 1 Klinik menerapkan 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di 10
prosedur pelayanan klinik 5
radiologi 0
2. Terdapat SK penanggung jawab
pelayanan radiologi

2 Ada bukti pelayanan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan 10

radiologi sesuai dengan radiologi sesuai dengan prosedur yang 5
prosedur yang ada ada termasuk kepatuhan terhadap 0
termasuk kepatuhan manajemen keamanan radiasi.
terhadap manajemen
keamanan radiasi.

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas tentang pelaksanaan pelayanan
radiologi yang sesuai dengan prosedur
yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi.

PKP 15. Pelayanan Kefarmasian 1 Tersedia bukti 1. Terdapat SK penanggung jawab 10

pengelolaan dan pelayanan kefarmasian 5
pelayanan sediaan 0
farmasi BMHP dan alat 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan
kesehatan oleh tenaga dan pelayanan sediaan farmasi BMHP
kefarmasian sesuai dan alat kesehatan oleh tenaga
dengan peraturan kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan perundang-undangan
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

3. Melaksanakan observasi dan

wawancara terhadap pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
di klinik

2 Tersedia daftar Terdapat daftar formularium obat 10

formularium obat klinik 5
0
3 Ada kebijakan dan atau Terdapat prosedur pengadaan obat 10
prosedur pengadaan sesuai dengan regulasi 5
obat sesuai dengan 0
regulasi

4 Tersedia bukti dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan 10

pengkajian resep dan pengkajian resep dan pemberian obat 5
pemberian obat dengan dengan benar pada setiap pelayanan 0
benar pada setiap pemberian obat
pelayanan pemberian
obat

2. Melaksanakan observasi dan

wawancara pelaksanaan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat

5 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti pemberian 10

pemberian informasi informasi obat dan konseling oleh 5
obat dan konseling oleh Apoteker 0
Apoteker

2. Melaksanakan observasi dan

wawancara pelaksanaan pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

6 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi 10

rekonsiliasi obat pada obat pada pelayanan rawat inap sesuai 5
pelayanan rawat inap dengan peraturan perundang-undangan 0
sesuai dengan peraturan 2. Melaksanakan observasi dan
perundangundangan wawancara petugas terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap

7 Tersedia obat emergensi 1. Terdapat daftar obat emergensi yang 10

pada unit-unit dimana diperbaharui secara berkala 2. Terdapat 5
diperlukan, dan dapat dokumen bukti ketersediaan obat 0
diakses untuk memenuhi emergensi pada unitunit dimana
kebutuhan yang bersifat diperlukan, dan dapat diakses untuk
emergensi, dipantau, memenuhi kebutuhan yang bersifat
dan diganti tepat waktu emergensi, dipantau, dan diganti tepat
setelah digunakan atau waktu setelah digunakan atau bila
bila kadaluarsa. kadaluarsa. 3. Melaksanakan observasi
dan wawancara terhadap ketersediaan
obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan

8 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO penyimpanan dan 10

penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta 5
pelaporan obat narkotika psikotropika sesuai dengan regulasi 0
serta psikotropika sesuai
dengan regulasi

2. Terdapat daftar obat narkotika serta

psikotropika yang tersedia

3. Melaksanakan observasi wawancara

terhadap penyimpanan dan pelaporan
obat narkotika serta psikotropika

9 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO penyimpanan obat 10

penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, 5
termasuk obat high alert benar dan aman sesuai regulasi 0
yang baik, benar dan
aman sesuai regulasi
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

2. Terdapat dokumen bukti

penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

3. Melaksanakan observasi dan

wawancara petugas tentang
penyimpanan obat termasuk obat high
alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi

10 Tersedia kebijakan dan 1. Terdapat SPO penanganan obat 10

atau prosedur kadaluarsa/ rusak 5
penanganan obat 0
kadaluarsa/ rusak 2. Terdapat dokumen bukti penanganan
obat kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur

3. Melaksanakan wawancara dengan

petugas terkait penanganan obat
kadaluarsa/ rusak

11 Terdapat pencatatan dan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan 10

pelaporan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek 5
MESO/Monitoring Efek Samping Obat 0
Samping Obat

2. Melaksanakan wawancara dengan

petugas tentang pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik

12 Ada kebijakan dan atau 1. Terdapat SPO pemantauan dan 10

prosedur pemantauan pelaporan medication error 5
dan pelaporan
BORANG AKREDITASI MENKES 2023

medication error 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan 0

pemantauan dan pelaporan medication
error

3. Melaksanakan wawancara dengan

petugas terkait pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan medication
error di klinik

13 Dalam hal klinik tidak 1. Terdapat dokumen bukti bahwa 10

memiliki apoteker, klinik hanya mengelola obat darurat 5
sebagai penanggung medis sesuai peraturan perundang- 0
jawab pelayanan undangan
kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya
mengelola obat 2. Melaksanakan observasi dan
wawancara tentang pengelolaan obat
darurat medis di klinik