STANDAR Akreditasi Klinik

STANDAR, ELEMEN PENILAIAN DAN INSTRUMEN / TELUSUR
STANDAR AKREDITASI KLINIK

Kemkes 2022
STD TELUSUR BUKTI Keterangan Skor

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN DAN DOKUMEN
TATA KELOLA KLINIK

(TKK)
Gambaran Umum
Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan
• Visi Misi
TT • Tata Kelola & Struktur Organisasi
• Uraian Tugas
• SDM & Fasilitas
• Pengaduan dan Tindak Lanjut
4 Standar:
TKK 1: Pengorganisasian Klinik (3 EP)
TKK 2: Tata Kelola Sumber Daya Manusia (3 EP)
TKK 3: Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (10 EP)
TKK 4: Tata Kelola Kerja Sama (3 EP)
Total Elemen Penilaian : 19 EP
TKK 1 PENGORGANISASIAN KLINIK

Standar TKK 1
• Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik perlu menyusun pengorganisasian
yang jelas. Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi
klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerja sama, dan keterkaitan antar petugas.
Maksud & Tujuan

• Klinik menetapkan Visi, misi dan tujuan sebagai landasan operasional. Penetapan visi, misi dan tujuan
tersebut dapat dilakukan oleh pemilik atau pihak yang memiliki wewenang sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Klinik dalam menjalankan tugas, tanggung jawab dan wewenang menyusun struktur organisasi yang
menggambarkan mekanisme alur tugas dan wewenang.
• Struktur organisasi klinik paling sedikit terdiri dari pemilik, penanggung jawab dan petugas, struktur
organisasi dilengkapi dengan uraian tugas dan kewenangan.
Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

men Bukti
1. Tersedia visi, misi dan tujuan Ditetapkan visi,misi dan tujuan
klinik yang ditetapkan pihak klinik oleh Pemilik
yang berwenang
2. Tersedia struktur organisasi Ditetapkan SOTK Klinik oleh

klinik yang ditetapkan oleh Pemilik
pemilik/ pejabat berwenang
3. Tersedia uraian tugas, tang- Ditetapkan uraian tugas, tang-

gung jawab, wewenang gung jawab, wewenang pejabat
yang ditetapkan. structural klinik dan staf
TKK 2 TATA KELOLA SDM

Standar TKK 2
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi perencanaan, pemetaan
kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan
mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan klinik. Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan dengan
aturan perundangan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:

 Jumlah dan kualifikasi ketenagaan klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja serta jenis
pelayanan yang disediakan. Penanggung jawab, tenaga medis, tenaga kesehatan dan tenaga non
kesehatan harus memiliki kompetensi sesuai dengan aturan perundangan.
 Penanggung jawab klinik harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter, dokter spesialis di bidang layanan
primer atau dokter gigi.
2. Penanggung jawab klinik utama adalah seorang dokter, dikter gigi, dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis.
3. Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut dan dapat merangkap sebagai pem-
beri pelayanan.
Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab satu klinik
• Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan dengan aturan perundan-
gan yang berlaku. Secara berkala dilakukan evaluasi kinerja pada seluruh SDM Klinik. SDM klinik
memiliki file kepegawaian yang paling sedikit terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja, dan
f. Uraian kompetensi

men Bukti
Elemen Penilaian Ditetapkan pola ketenagaan
1. Pemenuhan kebutuhan dan klinik untuk memenuhi kebu-
ketersediaan tenaga di- tuhan pelayanan klinik
lakukan sesuai dengan jum-
lah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu pada
ketentuan peraturan perun-
dangan.
2. Tersedia file kepegawaian Ada file kepegawaian untuk selu-

seluruh SDM yang diperba- ruh SDM Klinik dan diperbarui se-
harui secara berkala. cara berkala
3. Kinerja SDM dievaluasi se- Ada evaluai kinerja SDM secara

cara berkala berkala
TKK 3 FASILITAS & KESELAMATAN
Standar TKK 3
Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. Klinik juga harus menyediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan

Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka klinik menyusun manajemen
resiko fasilitas yang mencakup:
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan limbah

men Bukti
ELEMEN PENILAIAN Ada perijinan :
1. Tersedia bukti perizinan 1. Jiin operasional Klinik
sesuai ketentuan peraturan 2. Ijin IMB
perundang-undangan yang 3. Ijin pengeloaan limbah cair
berlaku Ijin Pengelolaan Limbah B3
4.
2. Ada program manajemen Ditetapkan program manajemen
risiko fasilitas sebagaimana risiko fasilitas meliputi 1) sampai
diuraikan dalam maksud dan dengan 7) pada maksud dan tu-
tujuan angka 1) sampai juan
dengan angka 7)
3. Tersedia daftar inventaris 1. Daftar inventaris sarana klinik

dan bukti pemeliharaan 2. Ada bukti pemeliharaan
sarana yang tersedia di sarana
klinik
4. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan penga-

pengamanan dan manan dan pengawasan akses
pengawasan akses keluar keluar masuk klinik
masuk fasyankes
5. Tersedia bukti pengelolaan Ada bukti pengelolaan bahan

bahan berbahaya dan bera- berbahaya dan beracun (B3)
cun (B3) serta limbah B3 serta limbah B3 sesuai peraturan
sesuai peraturan perun- perundang-undangan
dang-undangan
6. Tersedia bukti pengelolaan Bukti pengelolaan sampah

sampah domestik serta domestik serta pengelolaan air
pengelolaan air limbah limbah sesuai peraturan perun-
sesuai peraturan perundang- dang-undangan
undangan
7. Tersedia alat pemadam api Ada alat pemadam api ringan

ringan dan bukti dan bukti pemeliharaan APAR
pemeliharaan APAR dan dan bukti pemeliharaan APAR.
bukti pemeliharaan APAR.
8. Tersedia penanda jalur dan Ada penanda jalur dan jalur

jalur evakuasi yang jelas. evakuasi yang jelas.
9. Tersedia bukti larangan Ada bukti larangan merokok .

merokok .
10. Tersedia daftar inventaris, Ada daftar inventaris, bukti

bukti pemeliharaan dan pemeliharaan dan bukti kalibrasi
bukti kalibrasi peralatan peralatan medis dan bukti izin
medis dan bukti izin Bape- Bapeten untuk yang memiliki
ten untuk yang memiliki pelayanan radiologi
pelayanan radiologi
TKK 4 TATA KELOLA KERJA SAMA

Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja sama
• Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar
pelaksanaan kerja sama tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan atu-
ran perundang-undangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Maksud dan Tujuan

• Dalam upaya pemenuhan pelayanan, klinik dapat melakukan kerja sama sama dengan melakukan
kontrak klinis dan kontrak manajemen.
• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf medis dalam bentuk
pakta integritas, atau dengan fasilitas kesehatan lainnya. Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja
sama antara klinik dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis.
• Dokumen kontrak secara berkala dievaluasi oleh pemilik dan penanggungjawab klinik dengan men-
gukur pemenuhan standar kinerja yang disepakati.

men Bukti
1. Ada dokumen kontrak atau Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang perjanjian kerja sama yang jelas
jelas dengan pihak ketiga
2. Dokumen kontrak memiliki Bukti kontrak memiliki indikator

indikator kinerja pihak yang kinerja pihak yang melakukan
melakukan kerjasama kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan Bukti monitoring dan evaluasi

evaluasi serta tindak lanjut serta tindak lanjut terhadap
terhadap pemenuhan pemenuhan
indikator kinerja yang indikator kinerja yang tercantum
tercantum di dalam kontrak di dalam kontrak
PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PMKP 1 PROGRAM PMKP

STANDAR PMKP 1
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka klinik mempunyai program Pen-
ingkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga
yang bekerja di klinik. Penanggung jawab klinik menunjuk coordinator program PMKP untuk melak-
sanakan program PMKP di Klinik
MAKSUD & TUJUAN

Klinik memiliki upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang meliputi:
a. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Pelaporan indicator mutu klinik, dan
d. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan melakukan mitigasi risiko.
• Penanggung jawab klinik menunjuk seorang atau lebih staf klinik sebagai penanggung jawab atau
koordinator program PMKP yang bertanggung jawab terhadap penyusunan, pengukuran, evaluasi
dan pelaporan indikator mutu klinik dan insiden keselamatan pasien.
• Terdapat tiga jenis indikator mutu di klinik yaitu Indikator Nasional Mutu (INM) klinik, indikator
mutu prioritas klinik, dan indikator mutu prioritas unit/bagian di klinik.
• Pemilik dan penanggung jawab klinik terlibat dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
klinik dan

men Bukti
1. Penanggung Jawab Klinik Ada pennaggung jawab program
menetapkan penanggung mutu yang ditetapkan penang-
jawab program mutu . gung jawab klinik
2. Ada indikator mutu layanan Ada indikator mutu layanan yang

yang diukur, dievaluasi, diukur, dievaluasi, analisa dan
analisa dan tindaklanjut tindaklanjut serta dilaporkan
serta dilaporkan sesuai den- sesuai dengan ketentuan.
gan ketentuan.
3. Insiden keselamatan pasien Ada pelaporan insiden kesela-

dilaporkan dan dilakukan matan pasien dan dilakukan in-
investigasi sesuai dengan vestigasi sesuai dengan keten-
ketentuan. tuan.
4. Ada daftar risiko klinik yang Ada daftar risiko klinik yang
dibuat sekali dalam setahun dibuat sekali dalam setahun dan
dan dilakukan mitigasi re- dilakukan mitigasi resiko.
siko.
5. Ada bukti tindak lanjut dari Ada bukti tindak lanjut dari
mitigasi risiko. mitigasi risiko.
PMKP 2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 2
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam
pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi, dan pelaporan indikator
SKP
Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/

Dokumen Bukti
1. Tersedia bukti identifikasi Ada bukti identifikasi pasien se-
pasien sebelum intervensi belum intervensi kepada pasien
kepada pasien sesuai dengan sesuai dengan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur yang prosedur yang ditetapkan.
ditetapkan.
2. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan

komunikasi efektif yang di- komunikasi efektif yang
dokumentasikan di rekam didokumentasikan di rekam
medis pasien. medis pasien.
3. Tersedia bukti pengelolaan Ada bukti pengelolaan

keamanan obat yang perlu di- keamanan obat yang perlu
waspadai. diwaspadai.
4. Penandaan sisi operasi/tin- Ada penandaan sisi

dakan medis secara konsisten operasi/tindakan medis secara
oleh pemberi pelayanan yang konsisten oleh pemberi
akan melakukan tindakan pelayanan yang akan melakukan
sesuai kebijakan dan prosedur tindakan sesuai kebijakan dan
yang ditetapkan yang didoku- prosedur yang ditetapkan yang
mentasikan di rekam medis didokumentasikan di rekam
pasien . medis pasien .
5. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan Surgical
Surgical Safety Checklist yang Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam didokumentasikan di rekam
medis pasien medis pasien
6. Ada media informasi penera- Ada media informasi penerapan

pan kebersihan tangan sesuai kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO ketentuan WHO
7. Ada prosedur yang ditetapkan Ada prosedur yang ditetapkan

klinik dalam mencegah pasien klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh cedera karena jatuh
8. Ada bukti implementasi Ada bukti implementasi

langkah-langkah pencegahan langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh. pasien jatuh.
PMKP 3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STANDARPMKP 3
Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI sesuai
dengan kebijakan yang telah ditetapkan. Klinik membuat identifikasi resiko setiap tahun di akhir tahun
sebagai dasar rencana penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di tahun berikutnya.
MAKSUD DAN TUJUAN

 PPI Faktor Penting Dalam Mendukung Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Klinik
 Klinik Menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai dengan pelayanan dan resiko infeksi yang
ada. Penanggung jawab klinik menetapkan dan melaksanakan program PPI sesuai dengan pelayanan
dan resiko yang ada di klinik yang meliputi:
1). Kewaspadaan standar: kebersihan tangan, penggunaan APSD, dekontaminasi dan sterilisasi
peralatan perawatan pasien, pengendalian lingkungan, pengelolaan limbah, penatalaksanaan
linen, perlindungan kesehatan petugas, penempatan pasien, etika batuk dan bersih, praktik
menyuntik yang aman
2). Kewaspadaan berdasarkan transmisi (kontak,
droplet, airborne)
3). Bundles
4). Surveilans
5). Pendidikan dan Pelatihan
6). Penggunaan antimikroba yang bijak
• Beberapa program PPI tersebut dapat dijadikan indikator mutu klinik yang diukur, dievaluasi dan
dilaporkan secara berkala kepada pemilik dan penanggungjawab klinik.
• Petugas yang melakukan monitoring dan evaluasi implementasi PPI di klinik minimal telah
mendapatkan pelatihan PPI dasar.
men Bukti
1. Klinik menetapkan kebijakan Klinik menetapkan regulasi
dan prosedur PPI di klinik. kebijakan dan prosedur PPI di
klinik.
2. Ditetapkan program PPI di Ada regulasi program PPI di
klinik. klinik.
3. Ada petugas yang kompeten Ada petugas yang kompeten

yang bertanggung jawab yang bertanggung jawab
melaksanakan, monitoring, melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi mengevaluasi implementasi PPI
PPI di klinik serta melakukan di klinik serta melakukan edukasi
edukasi dan sosialisasi dan sosialisasi secara berkala dan
secara berkala dan terdokumentasi.
terdokumentasi.
4. Tersedia bukti sarana Ada bukti sarana kebersihan

kebersihan tangan dan staf tangan dan staf klinik mampu
klinik mampu mempraktekkan langkah langkah
mempraktekkan langkah kebersihan tangan.
langkah kebersihan tangan.
5. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan program

program PPI di klinik. PPI di klinik.
Terdapat bukti pelaksanaan pemakaian anti microba yang bijak
Penggunaan Antibiotik berdasarkan

a. Therapi
• Empiris
Penggunaan antibiotic pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya dengan
tujuan eradikasi atau penghambat pertumbuhan bakteri yang diduga menyjadi penyebab infeksi
ebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi
• Defenitif
Penggunaan antibiotic pada kasusu infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola
resistensi ( berdasarkan pemekriksaan mikrobiologi)
b. Profikasis
meliputi antibitoik profilaksis atas indikasi Tindakan bedah bersih/bersih terkontaminasi termasuk
pula prosedur gigi
1. Meningkatkan pemahaman dan ketaatan tenaga kesehatan dalam penggunaan antibiotik secara bi-
jak.
2. Meningkatkan peranan pemangku kepentingan di bidang penanganan penyakit infeksi dan penggu-
naan antibiotik.
3. Mengembangkan dan meningkatkan fungsi laboratorium yang berkaitan dengan penanganan
penyakit infeksi.
4. Meningkatkan pelayanan farmasi klinik dalam memantau penggunaan antibiotik,
5. Meningkatkan penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan terpadu.
6. Melaksanakan surveilans pada penggunaan antibiotik, serta melaporkan secara berkala.
7. Menetapkan Kebijakan Penggunaan Antibiotik: Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan
Terapi.
8. Implementasi penggunaan antibiotik secara rasional yang meliputi antibiotik profilaksis dan antibi-
otik terapi.
9. Monitoring, evaluasi dan pelaporan penggunaan antibiotik
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PEORANGAN
STD PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

(15 Standar, 67 EP)
Gambaran Umum
• Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif, promotif, kuratif dan rehabil-
itatif.
• Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sedangkan klinik utama menye-
lengggarakan pelayanan spesialistik.
• Pelaksanaan asuhan dan pelayanan dilakukan secara terintegrasi oleh semua Profesional Pem-
beri Asuhan (PPA).
• Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada pasien yang dilak-
sanakan sehari hari
PKP 1 Standar 3.1.

Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1)
Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan keluarganya. Dalam
memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan keputusan keputusan
dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan pasien menjadi hal penting yang harus di pahami oleh
penanggung jawab dan seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang
pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh
pengguna layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau masalah lain dan klinik
menindaklanjuti keluhan atau pendapat yang disampaikan.
Maksud dan Tujuan:

• Dalam penyelenggaraan pelayanan klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan
kewajibannya.
• Klinik harus memastikan bahwa pelayanan yang diberikan bertanggung jawab dan mendukung hak
pasien dan keluarga selama menjalani asuhan dan memastikan terpenuhinya kebutuhan pasien
secara khusus seperti pasien dengan keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan menyusui.
• Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan yang ingin
menyampaikan keluhan, konflik atau dilema lain.
• Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti pengaduan
langsung kepada petugas, mengisi kotak saran, mendatangi pojok pengaduan, ruang pengaduan
ataupun bentuk layanan keluhan lainnya.
• Klinik memiliki proses penanganan keluhan keluhan tersebut secarasistematis dan terdokumentasi
sehingga dipastikan semuakeluhan dan pengaduan akan ditindak lanjutidan disampaikankepada
pasien penanganan keluhan yang telah dilakukan.
• Penanganan keluhan dilakukan berdasarkan prioritas dari efekkeselamatan pasien.

men Bukti
1. Tersedia bukti klinik men- Ada bukti klinik mensosialisas-
sosialisasikan hak dan kewa- ikan hak dan kewajiban pasien.
jiban pasien.
2. Tersedia bukti petugas men- Ada bukti petugas menjelaskan

jelaskan tentang hak dan ke- tentang hak dan kewajiban
wajiban pasien pasien
3. Pasien mengerti dan mema- Ada bukti Pasien mengerti dan

hami hak dan kewajibannya memahami hak dan kewajiban-
nya
4. Ada pemenuhan hak pasien Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau berkebutuhan khusus atau dalam
dalam kondisi khusus kondisi khusus
5. Tersedia petugas, media Ada petugas, media atau tempat

atau tempat untuk untuk menyampaikan keluhan
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau kelu-
pelayanan bagi pasien atau arga
keluarga
6. Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut keluhan oleh

keluhan oleh klinik dan diko- klinik dan dikomunikasikan
munikasikan dengan dengan pasien atau keluarga
pasien atau keluarga
7. Ada dokumentasi pengaduan Ada dokumentasi pengaduan dan

dan tindak lanjut yang telah tindak lanjut yang telah di-
dilakukan lakukan
PKP 2 Standar 3.2.

Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhah (PKP 2)
Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan pasien dan keluarga dalam
proses asuhan pasien
Maksud dan Tujuan

• Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang mereka terima
di klinik.
• Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan resiko tinggi (informed consent).
• Informed consent sedikitnya memuat informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko tin-
dakan, kemungkinan komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu dipersiapkan
oleh pasien dan keluarga
• Pasien dan keluarga diberitahu oleh PPA informasi tentang rencana asuhan, proses asuhan
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan

men Bukti
1. Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan persetu-
persetujuan tindakan juan tindakan kedokteran dan
kedokteran dan terdoku- terdokumentasi di rekam medik
mentasi di rekam medik pasien
pasien
2. Pasien atau keluarga Ada bukti Pasien atau keluarga

mengetahui rencana mengetahui rencana asuhan, di-
asuhan, diagnostic dan ke- agnostic dan kemungkinan hasil
mungkinan hasil asuhan asuhan yang diberikan
yang diberikan
PKP 3 Standar 3.3.
Akses Pasien Klinik (PKP 3)
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Pendaftaran dan skrining
bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan
pelayanan
Maksud dan Tujuan:

Klinik menetapkan prosedur skrining
Skrining bertujuan:
1) Mengetahui kebutuhan pasien
2) Mengetahui kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan
Berbagai metoda skrining dapat diterapkan di klinik sesuai kebutuhan antara lain:
• Skrining cepat dengan instrument sederhana, pengamatan atau visual, pemeriksaan fisik
dan menggunakan metoda triase pada klinik yang memiliki UGD dan SDM yang kompetena
Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/
Dokumen Bukti
1. Ada prosedur pendaftaran Ada prosedur pendaftaran yang
yang ditetapkan ditetapkan
2. Ada prosedur pendaftaran Ada prosedur pendaftaran yang

yang ditetapkan ditetapkan
3. Ada prosedur skrining yang Ada prosedur skrining yang dite-

ditetapkan tapkan
4. Ada bukti pelaksanaan skrin- Ada bukti pelaksanaan skrining

ing sesuai regulasi yang dite- sesuai regulasi yang ditetapkan
tapkan
PKP 4 Standar 3.4
Pengkajian Pasien (PKP 4)
Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagi kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga
Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan dilakukan. Ketika pasien diterima di
klinik untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan dan tenaga pemberi asuhan lainnya.
Isi minimal kajian awal:
1) Status fisik;
2) Psikososial-spiritual;
3) Riwayat kesehatan pasien;
4) Riwayat penggunaan obat; dan
5).Screening gizi pasien.
Kajian ulang berisikan perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala dengan menggunakan form
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Isi minimal kajian awal:

a. Status fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat penggunaan obat
e. Screening gizi pasien
Kajian ulang berisikan perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala dengan menggunakan form
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
PKP 4 Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/

Dokumen Bukti
PKP 4 1. Ada bukti dilakukan kajian Ada bukti dilakukan kajian
pasien oleh PPA dalam pene- pasien oleh PPA dalam peneta-
tapan diagnosis yang di- pan diagnosis yang dituangkan
tuangkan ke dalam rekam ke dalam rekam medis.
medis.
PKP 4 2. Kajian awal sekurang ku- Ada bukti kajian awal sekurang
rangnya memuat data 1) sam- kurangnya memuat data 1) sam-
pai 5) pai 5)
PKP 4 3. Kajian ulang dibuat dalam Ada bukti kajian ulang dibuat
bentuk CPPT dan terdokumen- dalam bentuk CPPT dan ter-
tasi di Rekam Medik dokumentasi di Rekam Medik
PKP 5 Standar 3.5
Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5)
Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan
pengobatan/tindakan yang diberikan kepada seorang pasien
PKP 5 Maksud dan Tujuan

• Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/ tindakan yang diberikan kepada pasien.
• Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh pelaksana asuhan untuk
mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui pengkajian.
• Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
• Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam medis pasien.
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh
• Pasien berhak menolak atau menyetujui rencana asuhan setelah mendapat penjelasan dari pembern
asuhan
Dokumen Bukti
PKP 5 1. Ada bukti rencana asuhan Ada bukti rencana asuhan oleh
oleh PPA terdokumentasi di PPA terdokumentasi di RM
RM
PKP 5 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan Ada bukti pelaksanaan asuhan

dan terdokumentasi di rekam dan terdokumentasi di rekam
medik pasien medik pasien
PKP 5 3. Ada bukti rencana asuhan Ada bukti rencana asuhan

dievaluasi secara berkala oleh dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan pemberi asuhan
PKP 6 Standar 3.6.

Pelayanan Promotif dan Preventif (PKP 6)
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan
masyarakat serta mendukung program prioritas nasional maka dilakukan pemantauan secara
berkesinambungan.

Klinik menyelenggarakan pelayanan promotif dan preventif sesuai dengan kebutuhan pasien dan
masyarakat serta mendukung program prioritas nasional seperti pemberian edukasi baik secara lang-
sung ataupun menggunakan media komunikasi seperti banner, leafleat dan multi media.
Kegiatan promotive dan preventif dilakukan pemantauan serta kesinambungan

Dokumen Bukti
PKP 6 1. Ada pelayanan promotif dan Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan se- preventif yang dilakukan secara
cara berkala. berkala.
PKP 6 2. Ada bukti pelaksanaan dan la- Ada bukti pelaksanaan dan lapo-
poran pelaksanaan program ran pelaksanaan program pro-
promotif dan preventif motif dan preventif
PKP 6
PKP 7 Standar 3.7
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI (PKP 7)
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi
berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Klinik menetapkan regulasi tentang pasien risiko tinggi, antara lain
• Pasien emergensi
• Pasien dengan penyakit menular
• Pasien dialisis
• Pasien dengan risiko bunuh diri
• Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan atau ditelantarkan.
Pelayanan risiko tinggi antara lain :

• Pelayanan pasien dengan penyakit menular.
• Pelayanan pasien yang menerima dialisis.
• Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi.

Dokumen Bukti
1. Ada penetapan pelayanan Ada penetapan pelayanan
pasien risiko tinggi pada klinik pasien risiko tinggi pada klinik
2. Ada bukti pelaksanaan pem- Ada bukti pelaksanaan pembe-

berian pelayanan pada pasien rian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan pelayanan risiko
risiko tinggi sesuai SPO yang tinggi sesuai SPO yang ada
ada
PKP 8 Standar 3.8.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PKP 8)
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar, sesuai dengan perencanaan dan kajian
secara komprehensif dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PKP 8 Maksud dan Tujuan:

• Pelayanan anestesi di klinik dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Klinik pratama hanya melakukan anestesi lokal, sedangkan untuk klinik utama selain anestesi
lokal dapat melakukan anestesi sedasi intravena. Dalam memberikan pelayanan anestesi, klinik
menetapkan program mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1) Kajian pra anestesi;
2) Pemantauan intra anestesi; dan
3) Pemantauan paska anestesi.
• Pelayanan bedah diberikan sesuai dengan perencanaan berdasarkan hasil kajian dan dicatat dalam
rekam medis pasien. Klinik pratama hanya melakukan bedah kecil (minor) tanpa anestesi umum dan/
atau spinal. Klinik utama dapat melakukan tindakan bedah kecuali bedah yang menggunakan
anestesi umum dengan inhalasi/ spinal, operasi sedang berisiko tinggi dan operasi besar.
Dalam memberikan pelayanan bedah, klinik menetapkan program mutu dan keselamatan pasien
meliputi:
1) Kajian pra bedah;
2) Penandaan lokasi operasi; dan
3) Pelaksanaan surgical safety check list.
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan pada fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat salah
satunya adalah ruang bedah yang sesuai dengan standar.

Dokumen Bukti
PKP 8 1. Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan.
PKP 8 2. Pelayanan anestesi dan be-

dah dilakukan oleh tenaga
medis yang kompeten sesuai
dengan ketentuan peraturan pe-
rundangan
PKP 8 3. Jenis, dosis dan teknik

anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pembe-
rian anestesi oleh petugas di-
catat dalam rekam medis
pasien.
PKP 8 4. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra bedah
PKP 8 5. Ada bukti pelaksanaan kajian

pra anestesi
PKP 8 6. Ada bukti pemantauan dan

evaluasi paska anestesi dan be-
dah
PKP 9 Standar 3.9
Pelayanan Gizi (PKP 9)
Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis. Kondisi
kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh
karena itu makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
1) Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
2) Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi.
3) Terapi gizi pada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan dengan baik.
4) Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan
kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
kompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
STD Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Telusur Dokumen Regulasi/

Dokumen bukti
PKP 9 1. Asuhan gizi dilakukan oleh Ada asuhan gizi dilakukan oleh
petugas yang berkompeten petugas yang berkompeten
sesuai dengan ketentuan per- sesuai dengan ketentuan perat-
aturan perundang-undangan uran perundang-undangan
PKP 9 2. Disusun rencana asuhan gizi Ada rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai dengan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebu- kondisi kesehatan dan kebu-
tuhan pasien tuhan pasien
PKP 9 3. Distribusi dan pemberian Ada bukti distribusi dan pembe-

makanan dilakukan sesuai jad- rian makanan dilakukan sesuai
wal dan pemesanan dan di jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. dokumentasikan.
PKP 9 4. Pasien dan/atau keluarga Ada bukti Pasien dan/atau kelu-

diberi edukasi tentang pem- arga diberi edukasi tentang
batasan diet pasien dan kea- pembatasan diet pasien dan
manan atau kebersihan keamanan atau kebersihan
makanan. makanan.
PKP 10 Standar 3.10 PEMULANGAN DAN

TINDAK LANJUT PERAWATAN (PKP 10)
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
yang baku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.

• Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila memerlukan rawat
inap lebih dari 5 hari maka pasien harus secara terencana dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh penanggung jawab
klinik dan didokumentasikan pada resume pasien pulang.
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal.

Dokumen Bukti
1. Dokter melaksanakan pemu- Ada bukti Dokter melaksanakan
langan dan menyusun rencana pemulangan dan menyusun ren-
tindak lanjut sesuai dengan cana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kri- rencana yang disusun dan krite-
teria pemulangan. ria pemulangan.
2. Ada bukti ringkasan pulang Ada bukti ringkasan pulang

pasien dalam rekam medis. pasien dalam rekam medis
3. Ada bukti pemberian infor- Ada bukti pemberian informasi

masi kepada pasien saat pu- kepada pasien saat pulang
lang
PKP 11 Standar 3.11
PELAYANAN RUJUKAN (PKP 11)
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.

• Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus di
rujuk ke fasyankes yang mampu menyediakan pelayanan yang berdasarkan kebutuhan pasien dan
telah bekerja sama dengan klinik.
• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien dijamin memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan.
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien (kondisi klinis pasien,
prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut) dituangkan dalam
surat rujukan dikirim bersama pasien.
• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap menyediakan sarana transportasi rujukan pasien
(ambulance) yang memenuhi persyaratan sesuai ketentuan perundangan. Dalam hal klinik belum
memiliki ambulans, dapat dipenuhi melalui kerja sama dengan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
Dokumen Bukti
PKP 11 1. Ada tata cara dan prosedur ru- Ada tata cara dan prosedur ru-
jukan pasien jukan pasien
PKP 11 2. Klinik yang merujuk pasien Ada bukti Klinik yang merujuk
memastikan bahwa fasyankes pasien memastikan bahwa
yang dituju dapat memenuhi fasyankes yang dituju dapat
kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan pasien
PKP 11 3. Pasien/ keluarga memperoleh Ada bukti Pasien/ keluarga

informasi rujukan dan mem- memperoleh informasi rujukan
beri persetujuan untuk di- dan memberi persetujuan un-
lakukan rujukan berdasarkan tuk dilakukan rujukan
kebutuhan pasien berdasarkan kebutuhan pasien
PKP 11 4. Ada sarana transportasi ru- Ada sarana transportasi rujukan

jukan yang memenuhi syarat yang memenuhi syarat (khusus
(khusus klinik yang menye- klinik yang menyelenggarakan
lenggarakan pelayanan rawat pelayanan rawat inap)
inap)
PKP 11 5. Ada daftar jejaring rujukan Ada daftar jejaring rujukan klinik
klinik
PKP 12 Standar 3.12
Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)
Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik

• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik.
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang- undangan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan dan untuk pasien home
care yang dilayani oleh klinik sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien;
b) Tanggal dan waktu;
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e) Diagnosis;
f) Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan;
g) Pengobatan dan/atau tindakan;
h) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
k) Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari memuat catatan dan dokumen yang
sama dengan rekam medis rawat jalan dan ditambahkan:
• Catatan observasi klinis;
• Hasil pengobatan; dan
• Ringkasan pulang.
Isi rekam medis untuk pelayanan gawat darurat meliputi:

• Identitas pasien;
• Kondisi saat pasien tiba di fasyankes
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu;
• Hasil anamnesis, d)
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
• Diagnosis;
• Pengobatan dan/atau tindakan; dan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum menginggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

a). Identitas pasien
b). Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c). Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan
d). Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan Kesehatan
• Dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan.
• Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
• Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
• Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
• Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
• Klinik menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis dengan
mempertimbangkan kerahasiaan pasien.
• Rekam medis pada klinik wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
• Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan penanggung jawab klinik.
• Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
• Penanggung jawab klinik dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
• Penanggung jawab klinik bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan
oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Dokumen Bukti
PKP 12 1. Ada bukti penyelenggaraan Ada bukti penyelenggaraan
rekam medis rekam medis
PKP 12 2. Ada bukti rekam medis diisi Ada bukti rekam medis diisi
secara lengkap oleh Profe- secara lengkap oleh Profesional
sional Pemberi Asuhan (PPA) Pemberi Asuhan (PPA)
PKP 12 3. Ada tata cara penyimpanan, Ada SPO penyimpanan, pemin-

peminjaman dan pemusnahan jaman dan pemusnahan rekam
rekam medis medis
PKP 12 4. Ada bukti klinik menjaga kera- Ada bukti klinik menjaga kera-
hasiaan rekam medis pasien hasiaan rekam medis pasien
PKP 13 Standar 3.13
PELAYANAN LABORATORIUM (PKP 13)
Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Klinik rawat inap wajib
menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. Klinik menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia.
Pelayanan laboratorium merupakan penunjang untuk penyelenggaraan pelayanan medik di Klinik dan
hanya untuk kebutuhan pelayanan di Klinik.

• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium menetapkan jenis-jenis pelayanan dan
pemeriksaan laboratorium yang tersedia. Regulasi pelayanan laboratorium disusun sebagai acuan
yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium.
• Laboratorium di dalam klinik tersebut wajib melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dalam
setiap siklus pemeriksaan laboratorium dan mengikuti program Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah. Penanggung
jawab klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
laboratorium.
• Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus.
Reagensia dan bahan-bahan lain yang harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pengguna
layanan harus diidentifikasi dan ditetapkan.
• Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan yang ada
pada kemasan. Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu
ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium di luar klinik, maka laporan hasil pemeriksaan
harus dilengkapi dengan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan. Ada prosedur rujukan
specimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
klinik.
PKP 13 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Telusur Dokumen Regulasi/

Dokumen bukti
PKP 13 1. Ada penetapan jenis-jenis Ada penetapan jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang pelayanan laboratorium yang
disediakan disediakan
PKP 13 2. Terdapat Penanggung Jawab Ada penanggung Jawab Labora-

Laboratorium sesuai peratu- torium sesuai peraturan peru-
ran perudangan dangan
PKP 13 3. Klinik menetapkan rentang ni- Ada bukti Klinik menetapkan

lai normal untuk setiap jenis rentang nilai normal untuk se-
pemeriksaan tiap jenis pemeriksaan
PKP 13 4. Ada bukti reagensia esensial Ada bukti reagensia esensial dan
dan bahan lain tersedia sesuai bahan lain tersedia sesuai den-
dengan jenis pelayanan yang gan jenis pelayanan yang dite-
ditetapkan, pelabelan dan tapkan, pelabelan dan penyim-
penyimpanannya panannya
PKP 13 5. Ada prosedur pelaporan, pen- Ada prosedur pelaporan, pen-

catatan dan tindak lanjut hasil catatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis laboratorium kritis
PKP 13 6. Ada prosedur rujukan spesi- Ada prosedur rujukan spesimen

men dan/ atau pengguna dan/ atau pengguna layanan,
layanan, jika pemeriksaan lab- jika pemeriksaanaboratorium
oratorium tidak dapat di- tidak dapat dilakukan oleh klinik
lakukan oleh klinik
7. Ada bukti pelaksanaan Pe- Ada bukti pelaksanaan
mantapan Mutu Internal Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara Eksternal (PME) secara berkala
berkala .
PKP 14 Standar 3.14
Pelayanan Radiologi (PKP 14)
Pelayanan radiologi disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan radiologi dikelola sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

• Pelayanan radiologi diagnostik di klinik disesuaikan dengan kebutuhan dan sesuai keamanan radiasi.
• Klinik yang memiliki pelayanan radiodiagnostik dipastikan memiliki manajemen keamanan radiasi
yang meliputi:
1. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pen-
gendalian infeksi.
3. Tersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi.
4. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi tentang praktik dan prosedur keselamatan.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi diperiksa, dirawat, dan dikalibrasi secara
teratur dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik meliputi:
1) Uji berkala;
2). Inspeksi berkala;
3). Pemeliharaan berkala;
4). Kalibrasi berkala; dan
5). Dokumentasi.
PKP 14 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Telusur Dokumen Regulasi/

Dokumen Bukti
PKP 14 1. Klinik menerapkan prosedur
pelayanan radio diagnostik
PKP 14 2. Ada bukti pelayanan radiologi

sesuai dengan prosedur yang
ada termasuk kepatuhan ter-
hadap manajemen keamanan
radiasi
PKP 15 Standar 3. 15
Pelayanan Kefarmasian (PKP 15)
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan
Kefarmasian di Klinik diselenggarakan oleh ruang/ instalasi farmasi. Pelayanan Kefarmasian di Klinik
terdiri dari pengelolaan sediaan farmas, alat kesehatan dan BMHP, serta pelayanan farmasi klinis

• Dalam menjalankan praktik kefarmasian di klinik, apoteker harus menerapkan standar pelayanan
kefarmasian sehingga pelayanan yang diberikan optimal dan bermutu, mampu melindungi pasien dan
masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien (patient
safety), serta menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian. Klinik melaksanakan pengelolaan
sediaan farmasi dan alat kesehatan serta pelayanan farmasi klinik sesuai standar pelayanan
kefarmasian.
• Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan formularium yang mengacu pada
Formularium Nasional. Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian, meliputi pengkajian
administratif, farmasetik dan klinis.
• Peresepan hanya dilakukan oleh tenaga medis yaitu dokter, dokter gigi dan dokter spesialis. Untuk
klinik rawat inap penggunaan obat oleh pengguna layanan/pengobatan sendiri baik yang dibawa ke
klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam rekam medis dan
dilakukan rekonsiliasi obat.
• Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila salah
menggunakan dan dapat menimbulkan bahaya pada pasien. Penyimpanan dan penggunaan obat
narkotik dan psikotropika sesuai dengan aturan perundangan.
• Klinik memperhatikan penyediaan obat keadaan darurat medis sehingga saat terjadi
kegawatdaruratan pasien cepat mendapatkan akses terhadap obat keadaan darurat medis sesuai
denganketentuan peraturan perundang-undangan.
• Pengadaan obat dan/atau bahan obat di klinik dilakukan melalui jalur resmi dengan menggunakan
surat pesanan yang ditandatangani oleh Apoteker penanggung jawab dengan mencantumkan SIPA.
Dokumen Bukti
PKP 15 1. Tersedia bukti pengelolaan Ada bukti pengelolaan dan
dan pelayanan sediaan far- pelayanan sediaan farmasi
masi BMHP dan alat kese- BMHP dan alat kesehatan oleh
hatan oleh tenaga kefar- tenaga kefarmasian sesuai den-
masian sesuai dengan keten- gan ketentuan peraturan perun-
tuan peraturan perundang-un- dang-undangan
dangan
PKP 15 2. Tersedia daftar formularium Ada daftar formularium obat

obat klinik klinik
PKP 15 3. Ada kebijakan dan atau Ada kebijakan dan atau prose-
prosedur pengadaan obat dur pengadaan obat sesuai den-
sesuai dengan regulasi gan regulasi
PKP 15 4. Tersedia bukti dilakukan Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pem- pengkajian resep dan pemberian
berian obat dengan benar obat dengan benar pada setiap
pada setiap pelayanan pem- pelayanan pemberian obat.
berian obat.
PKP 15 5. Tersedia bukti pemberian Ada bukti pemberian informasi
informasi obat dan konsel- obat dan konseling oleh
ing oleh Apoteker. Apoteker.
PKP 15 6. Tersedia bukti rekonsiliasi Ada bukti rekonsiliasi obat pada

obat pada pelayanan rawat pelayanan rawat inap sesuai
inap sesuai dengan keten- dengan ketentuan peraturan pe-
tuan peraturan perundang- rundang-undangan.
undangan.
PKP 15 7. Tersedia obat emergensi Ada obat emergensi pada unit-

pada unit-unit dimana unit dimana diperlukan, dan da-
diperlukan, dan dapat diak- pat diakses untuk memenuhi ke-
ses untuk memenuhi kebu- butuhan yang bersifat emer-
tuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti
gensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
tepat waktu setelah digu- atau bila kadaluarsa.
nakan atau bila kadaluarsa.
PKP 15 8. Tersedia bukti Ada bukti penyimpanan dan

penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
pelaporan obat narkotika psikotropika sesuai dengan
serta psikotropika sesuai regulasi.
dengan regulasi.
PKP 15 9. Tersedia bukti penyimpanan Ada bukti penyimpanan obat

obat termasuk obat high termasuk obat high alert yang
alert yang baik, benar dan baik, benar dan aman sesuai
aman sesuai regulasi. regulasi.
PKP 15 10. Tersedia kebijakan dan atau Ada regulasi kebijakan dan atau
prosedur penanganan obat prosedur penanganan obat
kadaluarsa/rusak. kadaluarsa/rusak.
PKP 15 11. Terdapat pencatatan dan Ada bukti pencatatan dan

pelaporan MESO/Monitoring pelaporan MESO/Monitoring
Efek Samping Obat. Efek Samping Obat.
PKP 15 12. Ada kebijakan dan atau Ada kebijakan dan atau
prosedur pemantauan dan prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error. pelaporan medication error.
PKP 15 13. Dalam hal klinik tidak Sda bukti dalam hal klinik tidak
memiliki apoteker, sebagai memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab penanggung jawab pelayanan
pelayanan kefarmasian, ada kefarmasian, ada bukti bahwa
bukti bahwa klinik hanya klinik hanya mengelola obat
mengelola obat darurat darurat medis sesuai dengan
medis sesuai dengan ketentuan peraturan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan.
TERIMA KASIH

STANDAR Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR, ELEMEN PENILAIAN DAN INSTRUMEN / TELUSUR

STANDAR AKREDITASI KLINIK

STD TELUSUR BUKTI Keterangan Skor

TATA KELOLA KLINIK

TKK 1 PENGORGANISASIAN KLINIK

Maksud & Tujuan

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Tersedia struktur organisasi Ditetapkan SOTK Klinik oleh

3. Tersedia uraian tugas, tang- Ditetapkan uraian tugas, tang-

TKK 2 TATA KELOLA SDM

Maksud dan Tujuan:

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Tersedia file kepegawaian Ada file kepegawaian untuk selu-

3. Kinerja SDM dievaluasi se- Ada evaluai kinerja SDM secara

TKK 3 FASILITAS & KESELAMATAN

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

3. Tersedia daftar inventaris 1. Daftar inventaris sarana klinik

4. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan penga-

5. Tersedia bukti pengelolaan Ada bukti pengelolaan bahan

6. Tersedia bukti pengelolaan Bukti pengelolaan sampah

7. Tersedia alat pemadam api Ada alat pemadam api ringan

8. Tersedia penanda jalur dan Ada penanda jalur dan jalur

9. Tersedia bukti larangan Ada bukti larangan merokok .

10. Tersedia daftar inventaris, Ada daftar inventaris, bukti

TKK 4 TATA KELOLA KERJA SAMA

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Dokumen kontrak memiliki Bukti kontrak memiliki indikator

3. Ada bukti monitoring dan Bukti monitoring dan evaluasi

PMKP 1 PROGRAM PMKP

MAKSUD & TUJUAN

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Ada indikator mutu layanan Ada indikator mutu layanan yang

3. Insiden keselamatan pasien Ada pelaporan insiden kesela-

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/

2. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan

3. Tersedia bukti pengelolaan Ada bukti pengelolaan

4. Penandaan sisi operasi/tin- Ada penandaan sisi

6. Ada media informasi penera- Ada media informasi penerapan

7. Ada prosedur yang ditetapkan Ada prosedur yang ditetapkan

8. Ada bukti implementasi Ada bukti implementasi

PMKP 3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

MAKSUD DAN TUJUAN

3. Ada petugas yang kompeten Ada petugas yang kompeten

4. Tersedia bukti sarana Ada bukti sarana kebersihan

5. Tersedia bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan program

Penggunaan Antibiotik berdasarkan

STD PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

PKP 1 Standar 3.1.

Maksud dan Tujuan:

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Tersedia bukti petugas men- Ada bukti petugas menjelaskan

3. Pasien mengerti dan mema- Ada bukti Pasien mengerti dan

5. Tersedia petugas, media Ada petugas, media atau tempat

6. Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut keluhan oleh

7. Ada dokumentasi pengaduan Ada dokumentasi pengaduan dan

PKP 2 Standar 3.2.

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian Instrument penilaian Telusur dokumen Regulasi/Doku-

2. Pasien atau keluarga Ada bukti Pasien atau keluarga

Maksud dan Tujuan:

2. Ada prosedur pendaftaran Ada prosedur pendaftaran yang

3. Ada prosedur skrining yang Ada prosedur skrining yang dite-