RDOWS INSTRU

Ket Nilai :

1. 0 belum/ tidak ada data dukung

2. 5 ada data dukung sebagian
3. 10 data dukung lengkap

STANDAR Elemen Penilaian No Regulasi

urut

BAB

1. Visi, misi dan tujuan klinik yg

1 SK visi, misi dan tujuan klinik
ditetapkan pemilik/pihak berwenang
STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 2. Struktur organisasi klinik 2 SK struktur organisasi klinik
sian Klinik) : 3
EP SK uraian tugas, tanggung
3. Uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang sebagai
3
wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai jumlah 1
kebutuhan dan jenis layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata
Kelola SDM) : 2. Ada File kepegawaian seluruh SDM
3 EP 2
yg diperbarui secara berkala
 3 EP

3. Evaluasi kinerja pegawai secara SK penentuan waktu evaluasi

3
berkala kinerja

1. tersedia Perizinan klinik 1

SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
2. ditetapkan PJ dalam tata kelola
2 tanggung jawab untuk
fasilitas dan keamanan klinik
mengelola fasilitas dan
keamanan

3. Program manajemen fasilitas dan

keamanan (MFK) yang meliputi a sd g
mekanisme pengolahan fasilitas yg
meliputi: a.
keselamatan dan keamanan, b. B3 dan
limbah B3, c. SK MFK yang disahkan oleh
3
penanggulangan bencana, d. PJ klinik
sistem proteksi kebakaran, pelatanan
medis, f. sistem utilitas
meliputi listrik, air dan gas medis dan
sarana sanitasi g. sampah domestik dan
limbah

4. tersedia daftar inventaris dan bukti

SK PJ pemeliharaan dan
Pemeliharaan sarana yang tersedia di 4
program kerja pemeliharaan
klinik dengan baik

5. ada bukti pelaksanaan pengamanan

STANDAR/ dan pengawasan akses Keluar masuk 5
TKK 3 klinik
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP
 TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan) :
11 EP

6. ada bukti pengelolaan B3 dan limbah

6
B3

7. Pengelolaan sampah domestik dan

7
air limbah dengan baik

8. ada Alat pemadam api ringan (APAR)

8
yg terpelihara dan berfungsi baik

9. ada Penanda jalur dan jalur evakuasi

9
yang jelas

10. ada Bukti larangan merokok 10 SK larangan merokok

11. Bukti inventaris, bukti pemeliharaan

dan bukti kalibrasi peralatan medis 11
berfungsi baik dan berizin

1. ada dokumen Kontrak / PKS 1

STANDAR/ 2
TKK 4 (Tata 2. dokumen Kontrak ada indikator
kinerja pihak yang melakukan kerma
kelola kerma) :
3 EP
3. Bukti monev dan tinjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yg 3
tercantum dlm kontrak
 II. PENINGKATANA

1. ada PJ program mutu dan tim mutu

1 SK PJ dan tim mutu
yang ditetapkan oleh PJ klinik

SK penetapan program PMKP

2. Ditetapkan program peningkatan
2 mencakup : IMP, SP2KP, MR
mutu dan keselamatan pasien meliputi :
klinik

a.     Penentuan indicator mutu prioritas

dan pengukuran serta evaluasi dan
pelaporan capaian indicator mutu klinik

b.     Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien (SP2KP) klinik

c.      Penerapan manajemen resiko

terintegrasi mencakup pelaksanaan proses
STANDAR/ manajemen resiko yg dibuktikan dg
PMKP 1 membuat daftar resiko dan menganalisis
(Upaya PMKP) proses kritis atau beresiko tinggi
: 6 EP menggunakan metode failure mode and
effect analysis (FMEA)

3. Indicator mutu layanan yg diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
3 SK penetapan indicator mutu
serta dilaporkan kpd PJ klinik dan
pemilik

4. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi 4
sesuai ketentuan

5. Ada daftar resiko klinik yang dibuat

5
sekali dalam setahun
6. Ada Bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti FMEA setahun sekali
pd proses beresiko tinggi yg
6
diprioritaskan
 1. Prosedur yang ditetapkan klinik SOP yg mencakup penerapan
1
dalam penerapan SKP meliputi 1 sd 6 SKP 1 sd 6

2. Bukti identifikasi pasien sebelum

intervensi kepada paien sesuai dengan 2
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

3. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif

3
yg didokumentasikan di RM pasien
STANDAR/
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran 4. Bukti pengelolaan keamanan obat yg
Keselamatan 4
perlu diwaspadai / resiko tinggi
Pasien)

5. Bukti penandaan sisi operasi /

tindakan invasive dan pelaksanaan
5
surgical safety checklist yg
didokumentasikan di RM

6. Staf klinik mampu menjelaskan 5

momen dan mempraktikkan Langkah
6
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO

7. ada bukti (upaya dan Prosedur)

7
penerapan pasien cedera karena jatuh

1. Klinik menetapkan kebijakan dan Pedoman PPI di klinik, SK,

1
prosedur PPI dan SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5 2

SK Program PPI di klinik

STANDAR/
PMKP 3
 3. Ada petugas yg kompeten yg
bertanggung jawab melaksanakan ,
3
monitoring dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik SK PJ PPI

STANDAR/
PMKP 3 4. ada Sarana kebersihan dan media
(Pencegahan 4
informasi ttg kebersihan tangan
dan
Pengendalian
Infeksi
5. Pelaksanaan kewaspadaan standar 5

6
6. Pelaksanaan kewaspadaan transmisi

7
7. bukti Pelaksanaan bundles

8
8. bukti Pelaksanaan survailans

9. bukti Pelaksanaan pemakaian anti 9

mikroba yg bijak

10. Pelaksanaan Pendidikan dan 10

pelatihan terkait PPI

III. PELAY

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan kewajiban 1
pasien

2. Tersedia bukti petugas menjelaskan

tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya 2

3. Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
 4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
STANDAR/ 4
PKP 1 (Hak
pasien dan
keluarga) : 7
EP
5. Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
5

6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik

dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga
6

7. Ada dokumentasi pengaduan dan

tindak lanjut yang telah dilakukan

1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
1
STANDAR/
PKP 2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga
dalam proses
asuhan) :2 EP 2. Pasien dan keluarga tahu rencana
asuhan, diagnostik dan kemungkinan 2
hasil asuhan yg diberikan
 1. Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
ditetapkan
1

STANDAR/
PKP 3 2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
(Penerimaan sesuai regulasi yang ditetapkan 2
pasien klinik) :
4 EP
3. Ada prosedur skrining yang SOP Skrining
ditetapkan 3

4. Ada bukti pelaksanaan skrining

4
sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada bukti dilakukan kajian pasien

oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam medis 1

STANDAR/ 2. Kajian awal sekurang kurangnya

PKP 4 memuat data a) sampai e) 2
(Pengkajian
pasien) : 3 EP
3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan terdokumentasi di 3
Rekam Medik

1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA

dan terdokumentasi di rekam medik
pasien
1

STANDAR/
PKP 5
(Rencana 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien
pelaksanaan) : 2
3 EP
3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
3

1. Ada pelayanan promotif dan preventif

yang dilakukan secara berkala
STANDAR/ 1
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP
STANDAR/
PKP 6
(Promotif dan
preventif) : 2
EP 2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan 2
preventif

1. Ada penetapan pelayanan pasien Regulasi (SOP) tentang

risiko tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan
STANDAR/ 1 tujuan
PKP 7
(Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
resiko tinggi) pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada 2

SOP anestesi, SOP bedah

1. Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah sesuai 1
kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
2
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
STANDAR/
PKP 8
(Pelaksanaan
anestesi dan 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
bedah Klinik pemantauan status fisiologi pasien
pratama) selama pemberian anestesi oleh 3
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien

4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra

4
bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra
5
anestesi

6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi

6
paska anestesi dan bedah
 1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan 1

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
2
pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien
3. Distribusi dan pemberian makanan
STANDAR/ dilakukan sesuai jadwal dan
PKP 9 pemesanan dan di dokumentasikan
(Pelayanan
gizi) : 4 EP 3

4. Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan 4

1. Dokter melaksanakan pemulangan

dan menyusun rencana tindak lanjut
1
sesuai dengan rencana yang disusun
STANDAR/ dan kriteria pemulangan
PKP 10
(Pemulangan
dan tindak 2. Ada bukti ringkasan pulang pasien
lanjut dalam rekam medis
perawatan) : 3 2
EP

3. Ada bukti pemberian informasi

3
kepada pasien saat pulang

1. Ada tata cara dan prosedur rujukan SOP rujukan

pasien
1

STANDAR/
PKP 11
 2. Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan 2
pasien

3. Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
STANDAR/ persetujuan untuk dilakukan rujukan
PKP 11 berdasarkan kebutuhan pasien
(Pelayanan 3
Rujukan) : 5EP

4. Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat 4
inap)

5. Ada daftar jejaring rujukan klinik

5

1. Ada bukti penyelenggaraan rekam

medis

STANDAR/
PKP 12
2. Ada bukti rekam medis diisi secara
(Rekam
lengkap oleh Profesional Pemberi 2
medis) : 4 EP
Asuhan (PPA)
3. Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara
peminjaman dan pemusnahan rekam penyimpanan, peminjaman,
medis dan pemusnahan rekam
3 medis (dapat berupa
kebijakan, panduan, atau
SOP)

4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien
4
 1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Regulasi tentang penetapan
laboratorium yang disediakan jenis-jenis pelayanan
1 laboratorium yang diediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab

Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku

3. Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan 3

STANDAR/
PKP 13 4. Ada bukti reagensia esensial dan
(Pelayanan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
laboratorium) : pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
7 EP dan penyimpanannya 4

5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan SOP pelaporan dan tindak

dan tindak lanjut hasil laboratorium lanjut hasil lab kritis
kritis 5

6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ SOP rujukan spesimen dan

atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat 6 pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan oleh klinik dilakukan di klinis

7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala 7

1. Klinik menerapkan prosedur SOP pelayanan

pelayanan radio diagnostik radiodiagnostik

STANDAR/ 1
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2
EP
STANDAR/
PKP 14
Pelayanan
Radiologi
Diagnostik : 2
2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
EP
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen 2
keamanan radiasi

1. Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan peraturan perundang- 1
undangan

2. Tersedia daftar formularium obat

klinik 2

3. Ada kebijakan dan atau prosedur Regulasi : Kebijakan dan atau

pengadaan obat sesuai dengan regulasi SOP pengadaan obat
3

4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian

resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian 4
obat

5. Tersedia bukti pemberian informasi

obat dan konseling oleh Apoteker

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
STANDAR/ peraturan perundang-undangan (D,O,W) 6
PKP 15
Pelayanan
Kefarmasian : 7. Tersedia obat emergensi pada unit-
7 EP unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan 7
atau bila kadaluarsa
8. Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi 8

9. Tersedia bukti penyimpanan obat SOP penyimpanan dan

termasuk obat high alert yang baik, 9 pelabelan obat high alert
benar dan aman sesuai regulasi
10. Tersedia kebijakan dan atau Kebijakan atau prosdur
prosedur penanganan obat kadaluarsa / 10 penanganan obat kadularsa
rusak atau rusak
11. Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO / Monitoring Efek Samping Obat 11

12. Ada kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosedur

pemantauan dan pelaporan medication 12 pelaporan medication error
error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat 13
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan

JUMLAH NILAI
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP

Nilai Dokumen Bukti Nilai Observasi Nilai

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP

10 Visi, misi dan tujuan klinik

bagan Struktur organisasi

10
klinik

10

Hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai kualifikasi dan kompetensi
(ABK), rencana kebutuhan
10 tenaga, Bukti-bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk setiap pegawai meliputi :
ijazah, STR, SIP, uraian tugas,
10 penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)
 Pelaksanaan evaluasi kinerja
pegawai sesuai dengan regulasi,
10 penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

10
SPPL, UKL

10

10 Perencanaan Program MFK a sd g

Daftar inventaris klinik alkes non

alkes, tetap / bergerak, jadwal
10 Kondisi sarana
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan

Daftar tempat beresiko

keamanan, dokumen bukti
Upaya yg dilakukan utk
dilakukan bukti pengamanan dan
menjaga keamanan dan
pengawasan akses fasyankes spt
10 pengawasan akses, ada
: absen petugas sekuriti, jadwal
petugas jaga, CCTV di
jaga petugas sekuriti, laporan
tempat rawan
dinas sekuriti, SOP serah terima
bayi kpd ortu
 Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah,
Proses pengelolaan B3
manifest pengambilan limbah,
dan limbah B3, IPAL,
10 alur pembuangan limbah cair dan
tempat sampah, shower
padat hasil tindakan. Observasi
spil kit tempat B3
proses pengelolaan B3 dan
limbah B3, tempat sampah,
shower spil kit tempat B3 berada,
IPAL

10 MOU TPS sampah domestic
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
10
pemeliharaan APAR, bukti
pelatihan penggunaan APAR
10
10 Bukti larangan merokok
Daftar inventaris seluruh
peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
10 fungsi dan bukti pemeriksaan,
bukti pemeliharaan dan bukti uji
fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi
Proses pengelolaan
sampah domestic dan air
limbah
Penempatan dan kondisi
yang tepat / benar dan
baik, bukti pemeliharaan /
ED
Jalur evakuasi, penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing
Tidak ada orang / bekas
rokok
Ada label bukti
pemeliharaan, bukti
kalibrasi peralatan,
kondisi peralatan laik
operasional

10
Seluruh dokumen kontrak /PKS
baik kontrak manajemen maupun
kontrak klinis
10
Dokumen kontrak berisi indicator
kinerja pihak ketiga

10

Dokumen bukti pengukuran indicator

kontrak (bukti monitoring, bukti
analisis yg digunakan sbg evaluasi
kerma dg pihak ketiga sesuai dg
dokumen kontrak)
 200
100

II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP

10

10

10 10
Pengumpulan data, analisis dan
tindak lanjut terhadap indicator
mutu, bukti laporan kpd PJ klinik
dan pemilik
10 10
Bukti pelaporan IKP, bukti
dilakukan investigasi

10 Daftar resiko klinik 10

10 5

Bukti pelaksanaan FMEA

10

Proses pelaksanaan
10 10
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pd pelimpahan

wewenang, tranfer, rujukan,
10 pelaporan dan menerima perintah 10
(SBAR-TBK), bukti laporan hasil
lab kritis

Penyimpanan dan
10 pelabelan obat resiko 10
tinggi / high alert

penandaan sisi operasi/tindakan

invasive, bukti pelaksanaan
10 10
surgical safety checklist, bukti
dokumentasi di RM

Pelaksanaan kebersihan
10 tangan pd pelayanan 10
pasien

Upaya yg dilakukan mulai

Asesmen pasien dg resiko jatuh assesmen, sampai upaya
10 10 10
dlm RM klinik utk mencegah
pasien jatuh

10 5

pedoman PPI Klinik

10
10 0

Monev pelaksanaan PPI di klinik

10 10 10
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan sesuai
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
Monitoring kebersihan tangan lengkap
10 Pelaksanaan kewaspadaan 10 Proses pelaksanaan 10
standar kewaspadaan standar
10 Pelaksanaan kewaspadaan 10 Proses pelaksanaan 10
transmisi kewaspadaan transmisi
10 Pelaksanaan kewaspadaan 10 Proses pelaksanaan 10
transmisi kewaspadaan transmisi
10 0 0
Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans
10 0 ?
Pelaksaan pemakaian AB yg bijak
10 10 ?

Pelaksanaan diklat PPI

220 95.6521739130435
III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
10 media elektronik
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik
yang berisi informasi hak
dan kewajiban pasien

Bukti penjelasan hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
10 dan atau keluarga

Bukti evaluasi pemahaman

pasien terhadap hak dan
kewajiban pasien
10
 Adanya upaya untuk
membantu pasien
dengan kebutuhan
khusus atau kondisi
10 khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

Tempat khusus untuk

menerima keluhan,
petugas yang melayani
10 keluhan, media untuk
menampung keluhan

Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan keluhan yang dapat
diobservasi
10

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
10

10 Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent

10 Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan
10
Proses pendaftaran,
cocokan dengan SOP

10

10
Proses pelaksanaan
10 skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

dalam rekam medis pencatatannya dalam
rekam medis
10
dokumentasi kajian awal dalam
rekam medis yang memuat a sd e
10
dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT/rekam medis

10

dokumentasi rencana asuhan

oleh PPA dalam rekam medis

10
dokumentasi pelaksanaan asuhan
oleh PPA dalam rekam mdis
10
dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
10

Jadwal pelayanan promotif dan

preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala
10
 Laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
10

10
Bukti pelaksanaan pelayanan
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

10

10
Bukti kompetensi tenaga medis Proses anestesi dan
yang melakukan anestesi dan proses tindakan bedah
melakukan tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten

10
Dukumentasi proses anestesi
dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi

10
Kajian pra bedah dicatat dalam
10 rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
10 rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
10
 Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
10
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi

10
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

10
Bukti edukasi pada pasien dan
atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
10

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

10
Bukti ringkasan medis pasien Proses pemulangan
pulang dalam rekam medis pasien dan pencatatan
ringkasan medis dalam
10 rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
10 saat pulang sesuai kebutuhan

10
 Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.
10
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga.
Bukti persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain

10
Ketersediaan sarana
transportasi

10
Daftar jejaring rujukan
10

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

10
Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis oleh PPA
10

10
Dokumen peminjaman rekam
medis, letak dokumen rekam
medis disimpan baik di ruang
rekam medis, maupun di tempat
pelayanan
10
Tempat penyimpanan
rekam medis dengan
pembatasan akses hanya
oleh petugas yang
berwenang
10
Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi
jawab laboratorium, dan penanggung jawab lab
kesesuaian persyaratan dengan profil
kompetensi kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetens
10
Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium

10
Bukti pencatatan ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
10
Bukti penatatan dan pelaporan,
serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
10

10
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME

10

10
 Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi
10

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)
10
Formularium obat klinik

10

10
Bukti pelaksanaan kajian resep
dan bukti pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan benar
10
Bukti edukasi informasi obat
tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Proses pelaksanaan
kajian resep dan proses
pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar
Proses edukasi pada
waktu penyampaian obat,
proses konseling oleh
apoteker

10
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi
obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
10
Bukti monitoring dan penggantian
obat emergensi oleh petugas
farmasi
Proses pelaksanaan
rekonsilitasi obat
Ketersediaan obat
emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan,
dengan segel khusus

10
 Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok
psikotropika. Laporan dan obat yang ada.
penggunaan obat narkotika dan Tempat penyimpanan
psikotropika. obat narkotika,
psikotropika
10
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan
obat high alert
10
Bukti penanganan obat
kadaluwarsa atau rusak
10
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO
10
Bukti pelaporan medication error

10
Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat
anya obat darurat darurat medis

10
100

670
 Wawancara Nilai Simulasi Nilai

?
Petugas paham penggunaan
APAR

Proses evakuasi

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola

peralatan
PJ klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

5
PJ klinik dan PJ serta tim mutu ttg
proses pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tinjut indicator mutu

5
PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
proses pelaporan IKP dan tinjut
IKP

PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg 5

proses pelaksanaan FMEA
PJ klinik, dokter, perawat, PPA,
petugas pendaftaran ttg proses 10
identifikasi pasien

Dokter, dokter gigi ttg proses

penandaan sisi operasi,
penggunaan surgical safety 10
checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik langkah

Staf klinik 5 momen kebersihan
10 kebersihan tangan 10
tangan
sesuai WHO

Petugas klinik bgmn assesmen

pasien resiko jatuh dan bgmn 10
upaya meminimalisasi
 10

Petugas koordinator PPI

10

Pegawai klinik paham tata cara

kebersihan tangan

Petugas pendaftaran: cara dan

proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan bagaimana
cara pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

bisa mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami terhadap
penjelasan tentang hak dan
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus dan bagaimana
memenuhi hak-hak pasien bagai
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menerima keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan
dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang

melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana
proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara

melakukan skrining

PPA, Penganggung jawab klinik:

pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses
pelaksanaannya
PPA: apa saja pasien risiko tinggi
yang dilayanan, apa saja
pelayanan risiko tinggi yang
disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik:

bagaimana proses pelayanan
anestesi dan bedah, siapa yang
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang
PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian

informasi rujukan dan persetujuan
rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
?

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis

Peanggung jawab laboratorium:

proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya
Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian

resep dan kajian pemberian obat
dengan benar

Petugas farmasi, perawat, dokter:

proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter:

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya
Penangung jawab
farmasi/apoteker: penyimpanan,
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK FKTP

Keterangan :

1. : 0 belum/ tidak ada data dukung

2. : 5 Ada data Dukung Sebagian
3. : 10 Data Dukung Lengkap

STANDAR Elemen Penilaian No Regulasi N

urut

BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TK

STANDAR
/TKK 1
(Pengorganisa 1. Visi, misi dan tujuan klinik yg ditetapkan 1 SK visi, misi dan tujuan klinik 5
sian Klinik) : 3 pemilik/pihak berwenang
EP
2. Struktur organisasi klinik

2 SK struktur organisasi klinik 5

SK uraian tugas, tanggung

3. Uraian tugas, tanggung jawab dan 3 jawab dan wewenang sebagai 5
wewenang lampiran Struktur Organisasi
klinik

3 15

1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan

tenaga sesuai jumlah kebutuhan dan jenis 1
layanan

STANDAR/ 2.tersedia File kepegawaian seluruh SDM yg 2

TKK 2 diperbarui secara berkala
(Tata Kelola
SDM) : 3 EP
3. Evaluasi kinerja pegawai secara berkala SK penentuan waktu evaluasi
kinerja

3 5
 3 5

3 5
1. tersedia Perizinan klinik 1
2. Ada Program Manajemen Fasilitas yang
Meliputi 1 s/d 7 SK PJ / petugas lengkap
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan

SK MFK yang disahkan oleh

2 PJ klinik 5

3. Tersedia daftar inventaris dan bukti SK PJ pemeliharaan dan

Pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik program kerja pemeliharaan
dengan baik

3 5

4. tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan

pengawasan akses Keluar masuk klinik

4 5
 5. Tersedia bukti pengelolaan B3 dan
limbah B3

5 5

STANDAR/
TKK 3
(Fasilitas dan
Keselamatan)
: 10 EP

6. Pengelolaan sampah domestik dan air

limbah sesuai peraturan perundang
undagan

6 5

7. Tersedia Alat pemadam api ringan (APAR) yg

terpelihara dan berfungsi baik

7 5

8. Tersedia Penanda jalur dan jalur 8 5

evakuasi yang jelas

9. Tersedia Bukti larangan merokok 9 SK larangan merokok 5

 10. Bukti inventaris, bukti pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan medis berfungsi baik
dan berizin

10

10 40

1. Tersedia dokumen Kontrak / PKS 1

2. dokumen Kontraktersedia indikator kinerja 2

STANDAR/ pihak yang melakukan kerma
TKK 4
(Tata kelola
kerma) : 3
EP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator 3
kinerja yang tercantum di dalam kontrak.

3 0
TOTAL ELEMEN PENILAIAN 19 TOTAL NILAI EP BAB 1 60
94.7368421052
II. PENINGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN
1. PJ Klinik Menetapkan Penanggung Jawab
Program Mutu SK PJ dan tim mutu
Ditetapkan program peningkatan mutu dan SK penetapan program PMKP
keselamatan pasien meliputi : mencakup : IMP, SP2KP, MR
a. Penentuan indicator mutu prioritas dan klinik
pengukuran serta evaluasi dan pelaporan
capaian indicator mutu klinik
b. Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien (SP2KP) klinik
c. Penerapan manajemen resiko terintegrasi 1
mencakup pelaksanaan proses manajemen
resiko yg dibuktikan dg membuat daftar resiko
dan menganalisis proses kritis atau beresiko
tinggi menggunakan metode failure mode and
effect analysis (FMEA)
 2. Ada indikator mutu layanan yang di ukur, 1. SK penetapan indicator
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta mutu
dilaporkan kepada PJ Klinik dan Pemilik

2. Terdapat Kebijakan terkait

pengukuran dan pelaporan
STANDAR/ 2 indikator mutu klinik
PMKP 1
(Upaya PMKP)
: 5 EP

3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai ketentuan
3

4. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko

5. Tersedia Bukti klinik telah melakukan dan

menindaklanjuti FMEA setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg diprioritaskan
5

5 0
Prosedur yang ditetapkan klinik dalam SOP yg mencakup penerapan
penerapan SKP meliputi 1 sd 6 SKP 1 sd 6
1. Tersedia Bukti identifikasi pasien sebelum
intervensi kepada paien sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
1

2. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif yg

didokumentasikan di RM pasien

2
 2

3. Bukti pengelolaan keamanan obat yg perlu

diwaspadai / resiko tinggi
3

4. Bukti penandaan sisi operasi/tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan dan
STANDAR/ didokumentasikan di rekam medis pasien.
PMKP 2
(Penerapan
Sasaran
Keselamatan
Pasien) 4

5. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

Checklist yang didokumentasikan di rekam medis
pasien.
5

6. Ada media informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO.

7 . Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

mencegah pasien cedera karena jatuh. 7
8. Ada bukti implementasi langkah-langkah 8
pencegahan pasien jatuh.

8 0
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI 1 Pedoman PPI di klinik, SK, dan
SOP
2. Ditetapkan Program PPI 1 sd 5 SK Program PPI di klinik
2
 3. Tersedia petugas yg kompeten yg bertanggung SK PJ PPI
jawab melaksanakan , monitoring dan
mengevaluasi implementasi PPI di klinik 3

4. Tersedia Sarana kebersihan dan media

STANDAR/ informasi ttg kebersihan tangan dan staff klinik
PMKP 3 mampu mempraktekkan langkah - langkah
(Pencegahan kebarsihan tangan
dan
Pengendalian
Infeksi) 5 EP
dan lama 10
EP 4

5 . Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di

Klinik (Pelaksanaan kewaspadaan standar,
Transmisi, Blundes, Survailans, Pemakaian 5
antimikroba dengan bijaksana, Pelatihan PPI)

5 0
TOTAL EP BAB 2 18 0
0
III. PELAYANAN KESEHATAN PE
1. Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
1

2. Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang

hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya 2

3. Pasien mengerti dan memahami hak dan 3

kewajibannya

STANDAR/
PKP 1 (Hak 4. Tersedia pemenuhan hak pasien berkebutuhan
pasien dan khusus atau dalam kondisi khusus
keluarga) : 7
EP Menjadi
4
6 EP
EP Menjadi
6 EP

5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga. Ada tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.
5

6. Tersedia dokumentasi pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan
6

6 0
1. Tersedia bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran dan terdokumentasi di
rekam medik pasien
1

STANDAR/PKP 2. Pasien dan keluarga tahu rencana asuhan,

2 (Klinik diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yg
melibatkan diberikan
pasien dan
keluarga
dalam proses
asuhan) :2 EP
2

2 0
1. Tersedia prosedur pendaftaran yang ditetapkan 1
STANDAR/ 2.tersedia bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
PKP 3 regulasi yang ditetapkan 2
(Penerimaan
pasien 3. Tersedia prosedur skrining yang ditetapkan 3
klinik) : 4
EP 4. Tersedia bukti pelaksanaan skrining sesuai 4
regulasi yang ditetapkan

4 0
1. Tersedia bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke 1
dalam rekam medis

STANDAR/
PKP 4
(Pengkajian
pasien) : 3
EP
 2. Kajian awal sekurang kurangnya memuat data
a) sampai e)
STANDAR/
PKP 4
(Pengkajian 2
pasien) : 3
EP

3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT

( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dan 3
terdokumentasi di Rekam Medik
3 0
1. Tersedia bukti rencana asuhan oleh PPA dan
terdokumentasi di rekam medik pasien

STANDAR/
PKP 5 2. Tersedia bukti pelaksanaan asuhan dan
(Rencana terdokumentasi di rekam medik pasien
asuhan dan 2
pelaksanaan
) : 3 EP
3. Tersedia bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
3

3 0
1. Tersedia pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala

STANDAR/
PKP 6
(Promotif
dan
preventif) : 2. Tersedia bukti pelaksanaan dan laporan
2 EP pelaksanaan program promotif dan preventif

2 0
 1. Tersedia penetapan pelayanan pasien risiko 1. Terdapat penetapan
tinggi pada klinik pelayanan pasien risiko tinggi
di klinik.
2. Terdapat penetapan
pelayanan risiko tinggi di
1 klinik
STANDAR/
PKP 7 3. Regulasi (SOP) tentang
pelayanan pasien risiko tinggi
(Pelayanan dan pelayanan risiko tinggi
pasien sesuai pada maksud dan
resiko tinggi tujuan
dan
2. Tersedia bukti pelaksanaan pemberian
Penyediaan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yangtersedia
resiko
tinggi)
2

2 0
1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. 1
2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku 2

3. Jenis, dosis dan teknik anestesi dan

STANDAR/ pemantauan status fisiologi pasien selama
PKP 8 pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
(Pelaksanaa rekam medis pasien 3
n anestesi
dan bedah
Klinik
pratama) 4. Tersedia bukti pelaksanaan kajian pra bedah 4

5. Tersedia bukti pelaksanaan kajian pra anestesi 5

6. Tersedia bukti pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah
6

6 0
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan
1

2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien 2

STANDAR/
PKP 9
(Pelayanan
gizi) : 4 EP
STANDAR/
PKP 9
(Pelayanan 3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
gizi) : 4 EP sesuai jadwal dan pemesanan dan di 3
dokumentasikan

4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan keamanan 4
atau kebersihan makanan

4 0
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan 1
STANDAR/
PKP 10
(Pemulanga
n dan tindak 2. Tersedia bukti ringkasan pulang pasien dalam 2
lanjut rekam medis
perawatan) :
3 EP
3. Tersedia bukti pemberian informasi kepada 3
pasien saat pulang

3 0
1. Tersedia tata cara dan prosedur rujukan pasien
1
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa
fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien
2

3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
STANDAR/ dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
PKP 11
(Pelayanan
Rujukan) : 5 3
EP

4. Tersedia sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
4

5. Tersedia daftar jejaring rujukan klinik 5

5 0
 1. Tersedia bukti penyelenggaraan rekam medis 1

STANDAR/
PKP 12
(Rekam
medis) : 4 2. Tersedia bukti rekam medis diisi secara lengkap
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) 2
EP

3. Tersedia tata cara penyimpanan, peminjaman 3

dan pemusnahan rekam medis

4. Tersedia bukti klinik menjaga kerahasiaan 4

rekam medis pasien

4 0
1. Tersedia penetapan jenis-jenis pelayanan Terdapat SK penetapan jenis-
laboratorium yang disediakan jenis pelayanan laboratorium
1 yang disediakan

2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium SK Penanggung Jawab

sesuai perundang-undangan yang berlaku Laboratorium sesuai
perundang- undangan yang
berlaku
2

3. Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk

setiap jenis pemeriksaan yang disediakan 3

4. Tersedia bukti reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
STANDAR/ ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya
PKP 13 4
(Pelayanan
laboratoriu
m) : 7 EP
5. Tersedia prosedur pelaporan, pencatatan dan SK penetapan nilai kritis hasil
tindak lanjut hasil laboratorium kritis laboratorium

5
 6. Tersedia prosedur rujukan spesimen dan/ atau
pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium
tidak dapat dilakukan oleh klinik 6

7. Tersedia bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala
7

7 0
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio
STANDAR/ diagnostic 1
PKP 14
Pelayanan 2. Tersedia bukti pelayanan radiologi sesuai
Radiologi dengan prosedur yangtersedia termasuk
Diagnostik : 2 2
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
EP radiasi
2 0
1. Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan SK penanggung jawab
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh pelayanan kefarmasian
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan 1

2. Tersedia daftar formularium obat klinik 2

3. Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan dan atau SOP
3
pengadaan obat sesuai dengan regulasi pengadaan obat
4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat 4

5. Tersedia bukti pemberian informasi obat dan

konseling oleh Apoteker 5

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan

rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan 6

7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, 7
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa
STANDAR/
PKP 15 8. Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
Pelayanan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
Kefarmasia regulasi
n 8
STANDAR/
PKP 15 8. Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan
Pelayanan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
Kefarmasia regulasi
n 8

9. Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk

obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi 9

10. Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosdur

penanganan obat kadaluarsa / rusak penanganan obat kadularsa
10 atau rusak

11. Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO /

Monitoring Efek Samping Obat 11

12. Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosedur

pemantauan dan pelaporan medication error pelaporan medication error

12

13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,

sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian,tersedia bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai peraturan 13
perundang-undangan

13 0
TOTAL EP 66 0
0
TOTAL EP BAB 1, 2 DAN 3 103
 Dokumen Bukti
BAB I. TATA KELOLA KLINIK (TKK) : 20 EP JADI 19 EP
Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan
oleh pemilik, pimpinan ataupun pejabat
berwenang
1. Terdapat struktur organisasi klinik
dalam dokumen pendirian klinik ataupun
dokumen lain yang sah
2. Terdapat bukti penyampaian
informasi struktur organisasi klinik
Terdapat dokumen yang sah yang
mencantumkan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
Terdapat dokumen
perencanaan kebutuhan
tenaga sesuai dengan
jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah
ditetakan.
Kelengkapan file kepegawaian untuk
setiap pegawai meliputi : ijazah, STR,
SIP, uraian tugas, penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidaktersedia
yang kadaluwarsa)
1. Terdapat dokumen hasil penilaian
kinerja SDM yang dilakukan secara
berkala
N Observasi N Wawancara N
Visi, misi dan tujuan klinik
5
bagan Struktur organisasi
klinik
5
Melakukan wawancara
terhadap petugas dalam
5 memahami uraian tugas,
tanggung jawab dan Wewenang
15 0 0
Melakukan wawancara kepada
pimpinan klinik tentang proses
perencanaan kebutuhan tenaga
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan di Klinik
5 5
10
Melakukan wawancara kepada
pimpinan dan staf klinik untuk
memastikan dilaksanakannya
proses penilaian kinerja SDM
secara berkala
5
 5
2. Pelaksanaan evaluasi kinerja pegawai
sesuai dengan regulasi, penilaian kinerja
mengacu ke uraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

20 0 5
Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL, SPPL,
UKL

Terdapat Dokumen Program

Manajemen dan Fasilitas yang meliputi :

1. keselamatan dan keamanan

2. Pengelolaan B3 Serta limbah B3 5
3. Penanggulangan Bencana
4. Sistem Proteksi Kebakaran
5. Peralatan Medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan
gas medis dan sarana sanitasi
7. Sampah Domestik dan Limbah Medis
1. Terdapat dokumen daftar inventaris 1. Melakukan observasi Melakukan wawancara terkait
sarana yang tersedia di klinik kondisi sarana proses pemeliharaan sarana
yang tersedia
2. Melakukan observasi
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana terhadap bukti
yang tersedia di klinik 5 pemeliharaan sarana

3. Terdapat dokumen bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
1. Terdapat SPO pelaksanaan Upaya yg dilakukan utk Melakukan observasi dan
pengamanan klinik menjaga keamanan dan wawancara terhadap
pengawasan pelaksanaan pengamanan dan
akses,tersedia petugas pengawasan akses keluar
jaga, CCTV di tempat masuk klinik
rawan

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik 5

3. beresiko keamanan, dokumen bukti

dilakukan bukti pengamanan dan
pengawasan akses fasyankes spt : absen
petugas sekuriti, jadwal jaga petugas
sekuriti, laporan dinas sekuriti,

4. SOP serah terima bayi kpd ortu

 Observasi proses Melakukan observasi dan
1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan pengelolaan B3 dan wawancara terhadap proses
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3, tempat pengelolaan Bahan Berbahaya
limbah B3 sampah, shower spil kit dan Beracun (B3) serta limbah
tempat B3 berada, IPAL
B3.

2. Terdapat dokumen bukti

pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan. 5

3. Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah,
manifestasi pengambilan limbah, alur
pembuangan limbah cair dan padat hasil
tindakan.

1. Terdapat SPO pengelolaan sampah Proses pengelolaan

domestik serta pengelolaan air limbah sampah domestic dan
air limbah

5
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.

3. MOU TPS sampah domestic

1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR Penempatan dan kondisi Melakukan wawancara terkait
yang tepat / benar dan proses pemeliharaan APAR,
baik, bukti pemeliharaan / Petugas paham penggunaan
ED APAR

2. Terdapat alat pemadam api ringan

5
dan dokumen bukti pemeliharaan APAR

3. Daftar dan peta penempatan APAR

sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR, bukti pelatihan
penggunaan APAR
wawancara pengetahuan staf
Melakukan observasi klinik terkait rambu-rambu atau
untuk melihat penunjuk arah (penanda
ketersediaan rambu- jalur) dan jalur evakuasi Proses
rambu atau penunjuk evakuasi
arah (penanda jalur)
5 dan Jalur evakuasi,
penanda sesuai regulasi,
titik kumpul, info safety
briefing

1. Terdapat dokumen kebijakan terkait l

5 Tidak tersedia orang /
bekas rokok
2. Terdapat tanda larangan Merokok
 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis

2. Terdapat dokumen berupa daftar

inventaris peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk 10
yang memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk
memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan terpelihara
dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang
proses pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis
50 0 0
Seluruh dokumen kontrak /PKS baik
kontrak manajemen maupun kontrak 10
klinis
Terdapat indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama dan tercantum 10
pada dokumen kontrak.
Melakukanwawancara terkait
monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap
Terdapat dokumen bukti monitoring dan pemenuhan indicator kinerja
evaluasi serta tindak lanjut terhadap 10 yang tercantum di dalam
pemenuhan indikator kinerja yang kontrak PJ klinik tentang monev
tercantum di dalam kontrak terhadap pihak ketiga

30 0 0
TOTAL NILAI EP BAB 1 115 TOTAL NILAI EP BAB 1 0 TOTAL NILAI EP BAB 1 5
94.7368421052632
NGKATANA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) : 23 EP JADI 18 EP
1. Terdapat dokumen bukti pengukuran, Melaksanakan wawancara
evaluasi, analisa, tindak lanjut dan untuk memastikan pelaksanaan
pelaporan indikator mutu klinik yang pengukuran indikator mutu
dilaporkan kepada penanggung jawab
klinik dan pemilik

2. Terdapat dokumen bukti umpan balik Wawancara PJ klinik dan PJ

perbaikan dari penanggung jawab klinik serta tim mutu ttg proses
dan pemilik pemilihan, pengumpulan data,
analisis, tinjut indicator mutu

3. Terdapat dokumen bukti pengukuran,

evaluasi, analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan

Terdapat dokumen bukti pelaporan Melaksanakan wawancara

insiden keselamatan pasien sesuai dengan penanggung jawab
dengan ketentuan yang berlaku mutu tentang pelaporan dan
proses investigasi terhadap
insiden keselamatan pasien
Terdapat dokumen daftar risiko klinik Melaksanakan wawancara
yang dibuat sekali dalam setahun dan dengan penanggung jawab
dilakukan mitigasi risiko mutu tentang proses
penetapan daftar risiko klinik
dan cara mitigasi Risiko

1. Terdapat bukti tindak lanjut dari 1. Melakukan wawancara

mitigasi risiko dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko
2. PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg
2. Bukti pelaksanaan FMEA proses pelaksanaan FMEA

0 0 0

1. Terdapat SPO identifikasi pasien Proses pelaksanaan Melaksanakanwawancara

identifikasi pasien kepada petugas tentang proses
identifikasi pasien PJ klinik,
dokter, perawat, PPA, petugas
2. Terdapat bukti pelaksanaan pendaftaran ttg proses
identifikasi pasien identifikasi pasien

1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi Melaksanakanwawancara

efektif kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.
3. Komunikasi efektif pd pelimpahan
wewenang, tranfer, rujukan, pelaporan
dan menerima perintah (SBAR-TBK),
bukti laporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan Wawancara dengan petugas

1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang
diperbaharui secara berkala
1. Terdapat SOP penandaan sisi
operasi/tindakan medis
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan
sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
pelabelan obat resiko
tinggi / high alert
terkait pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi
1. Melaksanakan wawancara
terkait pelaksanaan Penandaan
sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
2. Wawancara Dokter, dokter
gigi ttg proses penandaan sisi
operasi, penggunaan surgical
safety checklist pd tindakan
operasi/tindakan invasif

3. Bukti pelaksanaan surgical safety

checklist, bukti dokumentasi di RM
1. Terdapat SPO pelaksanaan Melaksanakan wawancara
Surgical Safety Checklist terkait pelaksanaan Surgical
Safety Checklist

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

Surgical Safety Checklist pada rekam
medis pasien.
1. Terdapat SPO kebersihan tangan Pelaksanaan kebersihan 1. Melaksanakan wawancara
tangan pd pelayanan dengan pasien dan petugas
pasien tentang penerapan kebersihan
tangan
2. Terdapat media informasi tentang 2. Staf klinik 5 momen
penerapan kebersihan tangan kebersihan tangan
3. Staf klinik mampu menjelaskan 5
momen dan mempraktikkan Langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO
Terdapat SPO pencegahan pasien
cedera karena jatuh.
Asesmen pasien dg resiko jatuh dlm RM Upaya yg dilakukan mulai
assesmen, sampai upaya Melaksanakan wawancara
klinik utk mencegah Petugas klinik bgmn assesmen
pasien jatuh pasien resiko jatuh dan bgmn
upaya meminimalisasi

0 0 0
Pedoman PPI di klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI Observasi pelaksanaan Wawancara pelaksanaan

yang sesuai dengan dengan pelayanan program PPI program PPI
kesehatan, risiko dan sumber daya yang
ada di klinik
 Monev pelaksanaan PPI di klinik Petugas koordinator PPI

1. Terdapat SPO hand hygiene Proses pelaksanaan Pegawai klinik paham tata cara
kebersihan tangan sesuai kebersihan tangan
6 langkah, 5 momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan yg
lengkap

2. Tersedia sarana kebersihan tangan

3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pelatihan hand hygiene kepada seluruh
pegawai, pasien dan pengunjung

4. Ada Bukti Pelaksanaan kebersihan

tangan pada staf klinik
Terdapat bukti pelaksanaan program PPI
dan telah dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik

0 0 0
0 0 0
0
I. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Buktitersedianya media
Terdapat dokumen bukti klinik telah cetak atau media
mensosialisasikan hak dan kewajiban elektronik yang berisi
pasien. dapat berupa tetap muka, media informasi hak dan
cetak dan atau media elektronik kewajiban pasien

Terdapat dokumen bukti petugas telah Melakukan observasi dan
menjelaskan tentang hak dan kewajiban wawancara dengan
pasien beserta keluarganya. petugas tentang cara
menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya
Petugas pendaftaran: cara dan
proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien, dan
bagaimana cara
pendokumentasiannya

Terdapat dokumen bukti evaluasi Melakukan wawancara Petugas

pemahaman pasien terhadap hak dan pendaftaran: bagaimana bisa
kewajiban pasien mengetahui bahwa pasien
mengerti dan memahami
terhadap penjelasan tentang
hak dan kewajiban pasien

Adanya upaya untuk wawancara kepada petugas

membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
Terdapat SPO tentang pemenuhan hak kondisi khusus untuk
pasien berkebutuhan khusus atau memperoleh hak dan
dalam kondisi khusus memenuhi kewajiban
dan pasien terkait proses
pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus
Terdapat SPO penanganan Tempat khusus untuk
keluhan/komplain menerima keluhan,
petugas yang melayani
keluhan, media untuk
menampung keluhan
Ketersediaan media atau
Terdapat dokumen bukti tindak lanjut sarana untuk
keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan menyampaikan keluhan
dengan pasien atau keluarga pelayanan bagi pasien
atau keluarga.
Petugas pendaftaran, petgas
yang melayani keluhan,
penanggung jawab klinik: apa
yang dilakukan untuk menindak
lanjuti keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di
klinik

Bukti dokumentasi jikatersedia Melakukan wawancara kepada

pengaduan, analisis dan tindak lanjut petugas/manajemen klinik
tentang proses tindak lanjut
pengaduan

0 0 0

Terdapat SPO persetujuan tindakan

kedokteran

Bukti dilakukan informed consent untuk

tindakan kedokteran yang ditetapkan
harus diakukan informed consent

Bukti dokumentasi dalam rekam medis 1. Wawancara kepada pasien

tentang penyampaian informai pada atau keluarga apakah sudah
pasien atau keluarga tentang rencana mengetahui rencana asuhan,
asuhan, diagnosis, kemungkinan hasil diagnostik dan kemungkinan
asuhan hasil asuhan yang diberikan

2. PPA: bagaimana menjelaskan

pada pasien atau keluarga
tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana
pendokumentasiannya

0 0 0
SOP pendaftaran
Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran:
cocokan dengan SOP bagaimana proses pendaftaran

SOP Skrining
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Observasi petugas dan
skrining pasien terkait
pelaksanaan skrining
0 0
Wawancara petugas dan pasien
terkait pelaksanaan skrining
0

Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan
pencatatannya dalam
rekam medis rekam medis
Terdapat bukti pengkajian awal
sekurang kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

Dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

0 0
Terdapat dokumen bukti rencana
asuhan terintegrasi antar PPA (rencana
asuhan bersifat kolaboratif) dan
terdokumentasi di
rekam medis pasien

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan

asuhan dan terdokumentasi di rekam
medis pasien

Terdapat dokumen bukti rencana Wawancara dengan petugas

asuhan dievaluasi secara berkala oleh terkait evaluasi
pemberi asuhan. rencana asuhan secara berkala

0 0 0
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan wawancara dengan pihak
promotif dan preventif yang dilakukan manajemen klinik/ petugas
secara berkala. tentang pelayanan promotif
preventif, kuratif dan
rehabilitatif termasuk Program
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Nasional yang disesuaikan
pelayanan Program Nasional yang dengan pelayanan di
disesuaikan dengan jenis klinik termasuk klinik(TB/HIV/Stunting
penatalaksanaan sesuai standar Wasting/ Kesehatan Ibu Anak
dll),
3. Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan promotif dan preventif
dilakukan secara berkala
1. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan TB- SITB/Stunting
dan wasting/HIV- SIHA/Kesehatan Ibu
Anak dll), disesuaikan dengan jenis
pelayanan di klinik

0 0 0
Terdapat SPO pelaksanaan pemberian Observasi pada petugas Wawancara pada petugas dan
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan dan pasien terkait pasien terkait pemberian
pelayanan risiko tinggi pemberian pelayanan pelayanan terhadap pasien
terhadap pasien risiko risiko tinggi dan pelayanan
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
risiko tinggi

Bukti pelaksanaan pelayanan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

0 0
SOP anestesi, SOP bedah
Bukti kompetensi tenaga medis yang Proses anestesi dan
melakukan anestesi dan melakukan proses tindakan bedah
tindakan bedah oleh tenaga yang
kompeten
0
Wawancara dengan
manajemen klinik, petugas
anestesi dan bedah tentang
kompetensi petugas anestesi
dan bedah

Dokumentasi proses anestesi dalam

rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan petugas
yang melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam rekam

medis
Kajian praanestesi dicatat dalam rekam
medis
1. Pemantauan selama tindakan bedah
dicatat dalam rekam medis
2. Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat dalam
rekam medis
0 0 0
Profil kepegawaian petugas pemberi
asuhan gizi menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan rencana

asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi makanan. Wawancara dengan petugas
Bukti pelaksanaan pemberian makanan. terkait distribusi dan
Bukti evaluasi ketepatan jadwal dan pemberian makanan yang
kesesuaian dengan pemesanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau Wawancara dengan pasien dan
keluarga tentang pembatasan diit dan petugas terkait edukasi tentang
keamanan/kebersihan makanan, bila pembatasan diet pasien dan
keluarga ikut menyediakan makanan keamanan atau kebersihan
bagi pasien makanan
0 0 0
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan
kriteria pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien

Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan PPA: proses pemulangan
dalam rekam medis pasien dan pencatatan pasien, dan penulisan
ringkasan medis dalam ringkasan pulang
rekam medis

Bukti penyampaian informasi/edukasi PPA : Proses pemberian

pada pasien saat pulang sesuai informasi/edukasi pada pasien
kebutuhan pulang
0 0 0
SOP rujukan

1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik Wawancara PPA: bagaimana

memastikan fasyankes yang dituju dapat memastikan fasyankes yang
memenuhi kebutuhan pasien yang dituju dapat memenuhi
dirujuk kebutuhan rujukan pasien

2. Bukti dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1. Bukti pemberian informasi rujukan PPA: proses penyampaian
kepada pasien dan keluarga. Bukti informasi rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan, persetujuan rujukan
bukti komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk memastikan
kelangsungan layanan ke fasyankes yang
lain

2. Terdapat dokumen bukti persetujuan

pasien/keluarga saat dilakukan rujukan

Ketersediaan sarana Wawancara dengan petugas

transportasi terkait sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).

Daftar jejaring rujukan

0 0 0
Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: Registrasi
pasien, pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian informasi
klinis, pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
medis, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat alergi
obat

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Terdapat SOP tentang tata cara

penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis.
Dokumen peminjaman rekam medis, Tempat penyimpanan Wawancara terkait cara klinik
letak dokumen rekam medis disimpan rekam medis dengan menjaga kerahasiaan rekam
baik di ruang rekam medis, maupun di pembatasan akses hanya medis pasien.
tempat pelayanan oleh petugas yang
berwenang

0 0 0

Profil kepegawaian Penanggung jawab Cocokkan kompetesi

laboratorium, dan kesesuaian penanggung jawab lab
persyaratan kompetensi dengan profil
kepegawaian, amati
proses pelayanan
laboratorium dilakukan
oleh petugas yang
kompetensi

Penetapan rentang nilai normal pada

form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan reagen Penanggung jawab

esensial dan bahan lain yang diperlukan laboratorium: ketersediaan
untuk pelayanan laboratorium. Bukti reagen esensial dan bahan lain,
pelaksanaan proses untuk menyatakan pelabelan dan
jika reagensia tidak tersedia penyimpanannya

SOP pelaporan dan tindak lanjut hasil lab wawancara dengan petugas
kritis laboratorium terkait
pelaksanaan prosedur
Bukti penatatan dan pelaporan, serta pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut terhadap hasil lab kritis tindak lanjut hasil laboratorium
kritis
SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika pemeriksaan lab
tidak bisa dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI dan Proses pelaksanaan PMI,
PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME
Wawancara dengan petugas
tentang pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala
di klinik

0 0 0
SOP pelayanan radiodiagnostik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen keamanan
radiasi
0 0 0
Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
sediaan farmasi dan BMHP: mulai dari pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan farmasi
order, penerimaan, penyimpanan, farmasi dan BMHP dan BMHP
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

Terdapat prosedur pengadaan obat
sesuai dengan regulasi
Bukti pelaksanaan kajian resep dan bukti Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian
pelaksanaan kajian pemberian obat resep dan proses resep dan kajian pemberian
dengan benar pelaksanaan kajian obat dengan benar
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat tentang Proses edukasi pada

indikasi dan cara penggunaan obat waktu penyampaian obat,
(dicatat dalam rekam medis pasien proses konseling oleh
rawat inap, dicatat dalam dokumentasi apoteker
pemberian edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, yang Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat,
dicatat dalam form rekonsiliasi obat rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi
dalam rekam medis obat

Bukti monitoring dan penggantian obat Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat,
emergensi oleh petugas farmasi emergensi pada unit-unit dokter: ketersediaan obat
dimana diperlukan, emergensi, monitoring dan
dengan segel khusus penggantiannya

Terdapat SPO penanganan obat Kesesuaian kartu stok dan

kadaluarsa/ rusak obat yangtersedia.
Tempat penyimpanan
obat narkotika,
psikotropika

Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan penggunaan obat
narkotika dan psikotropika
SOP penyimpanan dan pelabelan obat
high alert
Daftar obat high alert
SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak
Bukti penanganan obat kadaluwarsa
atau rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan MESO
SPO pemantauan dan pelaporan
medication error
Bukti pelaporan medication error
1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik
hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang- undangan
2. Daftar obat yang tersedia di klinik
anya obat darurat
0 0
0 0
0
Kesesuaian kartu stok dan
obat yangtersedia.
Tempat penyimpanan
obat narkotika,
psikotropika
Peletakan dan pelabelan
obat high alert
Ketersediaan obat darurat
medis
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi,
dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
Pennggung jawab klinik,
petugas farmasi: obat-obat
darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar
pasien dapat memperoleh obat
yang dibutuhkan
0
0
Simulasi N

0
0
Melakukan simulasi
penggunaan APAR
 0

0
TOTAL NILAI EP BAB 1 0
 0

Simulasi pelaksanaan
identifikasi pasien di
klinik.

Simulasi pelaksanaan
komunikasi efektif di
klinik
Simulasi kebersihan
tangan oleh pasien dan
petugas .

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0