Klinik :

Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

BAB 1. TATA KELOLA KLINIK

STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi

1. Visi, misi dan tujuan klinik

yg ditetapkan pemilik/pihak SK visi, misi dan tujuan
berwenang 10 klinik

STANDAR
SK struktur organisasi
/TKK 1 2. Struktur organisasi klinik 5
klinik
(Pengorganisasia
n Klinik) : 3 EP

SK uraian tugas,
tanggung jawab dan
3. Uraian tugas, tanggung
10 wewenang sebagai
jawab dan wewenang
lampiran Struktur
Organisasi klinik
JUMLAH 25

1. Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga sesuai
jumlah kebutuhan dan jenis
layanan
 1. Pemenuhan kebutuhan dan
ketersediaan tenaga sesuai
10
jumlah kebutuhan dan jenis
layanan

STANDAR/
TKK 2 (Tata 2. Tersedia File kepegawaian
Kelola SDM) : 3 seluruh SDM yg diperbarui 10
EP secara berkala

3. Evaluasi kinerja pegawai SK penentuan waktu

10
secara berkala evaluasi kinerja

JUMLAH 30

1. tersedia Perizinan klinik 10

 SK PJ / petugas lengkap
(2). ditetapkan PJ dalam tata dengan uraian tugas dan
kelola fasilitas dan keamanan 10 tanggung jawab untuk
klinik mengelola fasilitas dan
keamanan
2. Program manajemen
fasilitas dan keamanan (MFK)
yang meliputi a sd g
mekanisme pengolahan
fasilitas yg meliputi:

a. keselamatan dan
keamanan,
b. B3 dan limbah B3,
SK MFK yang disahkan
c. penanggulangan bencana, 5
oleh PJ klinik

d. sistem proteksi kebakaran,

e. pelatanan medis,

f. sistem utilitas meliputi

listrik, air dan gas medis dan
sarana sanitasi
g. sampah domestik dan
limbah

3. tersedia daftar inventaris

SK PJ pemeliharaan dan
dan bukti Pemeliharaan
10 program kerja
sarana yang tersedia di klinik
pemeliharaan
dengan baik
 4.tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan 5
akses Keluar masuk klinik

STANDAR/TKK
3 (Fasilitas dan
Keselamatan) : 5.tersedia bukti pengelolaan
11 EP 10
B3 dan limbah B3
STANDAR/TKK
3 (Fasilitas dan
Keselamatan) : 5.tersedia bukti pengelolaan
11 EP 10
B3 dan limbah B3

6. Pengelolaan sampah
domestik dan air limbah
10
sesuai peraturan perundang
undagan

7.tersedia Alat pemadam api

ringan (APAR) yg terpelihara 10
dan berfungsi baik
7.tersedia Alat pemadam api
ringan (APAR) yg terpelihara 10
dan berfungsi baik

8.tersedia Penanda jalur dan

10
jalur evakuasi yang jelas

9.tersedia Bukti larangan

10 SK larangan merokok
merokok

10. Bukti inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti
10
kalibrasi peralatan medis
berfungsi baik dan berizin
 JUMLAH 100

1.tersedia dokumen
Kontrak / PKS

2. dokumen Kontraktersedia
indikator kinerja pihak yang
STANDAR/TKK melakukan kerma
4 (Tata kelola
kerma) : 3 EP
3. Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak.

JUMLAH

Total Skor 155

Total EP
CAPAIAN
 BAB 1. TATA KELOLA KLINIK

Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Terdapat penetapan visi, misi dan
tujuan oleh pemilik, pimpinan Visi, misi dan tujuan klinik
ataupun pejabat berwenang

1.Terdapat struktur organisasi klinik

dalam dokumen pendirian klinik
ataupun dokumen lain yang sah Bagan Struktur organisasi klinik
2. Terdapat bukti penyampaian
informasi struktur organisasi klinik

2. Melakukan wawancara
terhadap petugas dalam
1. Terdapat dokumen yang sah yang
memahami uraian tugas,
tanggung jawab dan Wewenang

1. Terdapat dokumen perencanaan 2. Melakukan wawancara kepada

kebutuhantenaga sesuai dengan pimpinan klinik tentang proses
jumlah dan jenis kebutuhan layanan perencanaan kebutuhan tenaga
yang mengacu pada ketentuan sesuai dengan jumlah dan jenis
1. Terdapat dokumen perencanaan
kebutuhantenaga sesuai dengan
jumlah dan jenis kebutuhan layanan
yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku
2. Melakukan wawancara kepada
pimpinan klinik tentang proses
perencanaan kebutuhan tenaga
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan di Klinik

Kelengkapan file kepegawaian untuk

setiap pegawai meliputi : ijazah, STR,
SIP, uraian tugas, penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidaktersedia yang
kadaluwarsa)

1. Terdapat dokumen hasil

penilaian kinerja SDM yang
Melakukan wawancara kepada
dilakukan secara berkala.
pimpinan dan staf klinik untuk
2.Pelaksanaan evaluasi kinerja
memastikan dilaksanakannya
pegawai sesuai dengan regulasi,
proses penilaian kinerja SDM
penilaian kinerja mengacu ke uraian
secara berkala
tugas mengacu ke kewenangan
kompetensi

Daftar perizinan : SIO, ijin IPAL,

SPPL, UKL
Terdapat dokumen program manajemen f

a. keselamatan dan keamanan,

b. B3 dan limbah B3,
c. penanggulangan bencana,

d. sistem proteksi kebakaran,

e. pelatanan medis,

f. sistem utilitas meliputi listrik, air

dan gas medis dan sarana sanitasi

g. sampah domestik dan limbah

1. Terdapat dokumen daftar

inventaris sarana yang tersedia di Melakukan observasi kondisi sarana
klinik
Melakukan wawancara terkait
2. Terdapat SPO pemeliharaan
proses pemeliharaan sarana yang
sarana yang tersedia di klinik
tersedia
3. Terdapat dokumen bukti
Melakukan observasi terhadap bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di
pemeliharaan sarana
klinik
1. Terdapat SPO pelaksanaan
pengamanan klinik
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses
3. keluar masuk klinik
Melakukan observasi dan
Upaya yg dilakukan utk menjaga
4. Daftar tempat beresiko wawancara terhadap pelaksanaan
keamanan dan pengawasan akses,tersedia
keamanan, dokumen bukti dilakukan petugas jaga, CCTV di tempat rawan pengamanan dan pengawasan
bukti pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik
akses fasyankes spt : absen petugas
sekuriti, jadwal jaga petugas sekuriti,
laporan dinas sekuriti,

5. SOP serah terima bayi kpd ortu

1. Terdapat SPO pengelolaan Proses pengelolaan B3 dan limbah B3,
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) IPAL, tempat sampah, shower spil kit
serta limbah B3 tempat B3

2. Terdapat dokumen bukti

pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan.
3. Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, daftar limbah B3 yg
dihasilkan, MOU dg pihak ketiga
transporter dan pengelola limbah,
manifest pengambilan limbah, alur
pembuangan limbah cair dan padat
hasil tindakan. Observasi proses
pengelolaan B3 dan limbah B3,
tempat sampah, shower spil kit
tempat B3 berada, IPAL

Melakukan observasi dan wawancara

terhadap proses pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah
B3.
1. Terdapat SPO pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan
air limbah
2. Terdapat dokumen bukti Proses pengelolaan sampah domestic dan
pengelolaan sampah domestik serta air limbah
pengelolaan air limbah sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3. MOU TPS sampah domestic
1. Terdapat SPO pemeliharaan Melakukan wawancara terkait
APAR proses pemeliharaan APAR

2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen bukti pemeliharaan APAR
Penempatan dan kondisi yang tepat /
benar dan baik, bukti pemeliharaan / ED
 Penempatan dan kondisi yang tepat /
benar dan baik, bukti pemeliharaan / ED
3. Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti Petugas paham penggunaan
pemeliharaan APAR, bukti pelatihan APAR
penggunaan APAR
Melakukan wawancara
Melakukan observasi untuk melihat
pengetahuan staf klinik terkait
ketersediaan rambu- rambu atau
rambu-rambu atau penunjuk arah
penunjuk
(penanda
arah (penanda jalur) dan Jalur
jalur) dan jalur evakuasi Proses
evakuasi, penanda sesuai regulasi, titik
evakuasi
kumpul, info safety briefing

1. Terdapat dokumen kebijakan

terkait larangan merokok
Tidaktersedia orang / bekas rokok
2. Terdapat tanda larangan
Merokok
1. Terdapat SPO pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan medis
2. Terdapat dokumen berupa
daftar inventaris peralatan medis

3. Terdapat bukti pemeliharaan

dan bukti kalibrasi peralatan medis

4. Terdapat bukti izin BAPETEN Ada label bukti pemeliharaan, bukti

Dengan PJ klinik dan PJ pengelola
untuk yang memiliki pelayanan kalibrasi peralatan, kondisi peralatan laik
peralatan
radiologi operasional
5. Melakukan observasi untuk
memastikan peralatan medis sesuai
dengan daftar inventaris dan
terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang
proses pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis

Seluruh dokumen kontrak /PKS baik

kontrak manajemen maupun kontrak
klinis

Terdapat indikator kinerja pihak

yang melakukan kerjasama dan
tercantum pada dokumen kontrak.

Terdapat dokumen bukti monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam
kontrak.
Melakukanwawancara terkait
monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap
pemenuhan indicator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak PJ
klinik tentang monev terhadap
pihak ketiga

#DIV/0!
Simulasi Rekomendasi

kurang
sosialisasi
 Melakukan
simulasi
penggunaan
APAR
 Melakukan
simulasi
penggunaan
APAR
 Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

BAB 2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELA

STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi
1.tersedia PJ program mutu
dan tim mutu yang SK PJ dan tim mutu
ditetapkan oleh PJ klinik

(2). Ditetapkan program

peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi :

a. Penentuan indicator
mutu prioritas dan
pengukuran serta evaluasi
dan pelaporan capaian
indicator mutu klinik
b. Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien (SP2KP) klinik SK penetapan program
PMKP mencakup : IMP,
SP2KP, MR klinik
 SK penetapan program
PMKP mencakup : IMP,
SP2KP, MR klinik
c. Penerapan manajemen
resiko terintegrasi mencakup
pelaksanaan proses
manajemen resiko yg
dibuktikan dg membuat
daftar resiko dan
menganalisis proses kritis
atau beresiko tinggi
menggunakan metode failure
mode and effect analysis
(FMEA)

STANDAR/
PMKP 1 (Upaya
PMKP) : 6 EP

2. Indicator mutu layanan yg

diukur, dievaluasi, dianalisis
SK penetapan indicator
dan ditindaklanjuti serta
mutu
dilaporkan kpd PJ klinik dan
pemilik
pemilik

3. Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai ketentuan

4. Ada daftar risiko klinik

yang dibuat sekali dalam
setahun dan dilakukan
mitigasi risiko

5.tersedia Bukti klinik telah

melakukan dan
menindaklanjuti FMEA
setahun sekali pd proses
beresiko tinggi yg
diprioritaskan
JUMLAH

(1. )Prosedur yang ditetapkan

SOP yg mencakup
klinik dalam penerapan SKP
penerapan SKP 1 sd 6
meliputi 1 sd 6

1. Bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada
paien sesuai dengan kebijakan
 1. Bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada
paien sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan

2. Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yg
didokumentasikan di RM
pasien

3. Bukti pengelolaan
keamanan obat yg perlu
diwaspadai / resiko tinggi

4. Bukti penandaan sisi

operasi/tindakan medis
STANDAR/ secara konsisten oleh pemberi
PMKP 2 pelayanan yang akan
(Penerapan melakukan tindakan sesuai
Sasaran kebijakan dan prosedur yang
Keselamatan ditetapkan dan
Pasien) : 7EP didokumentasikan di rekam
medis pasien.
 4. Bukti penandaan sisi
operasi/tindakan medis
STANDAR/ secara konsisten oleh pemberi
PMKP 2 pelayanan yang akan
(Penerapan melakukan tindakan sesuai
Sasaran kebijakan dan prosedur yang
Keselamatan ditetapkan dan
Pasien) : 7EP didokumentasikan di rekam
medis pasien.

5. Tersedia bukti pelaksanaan

Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien.

6. Ada media informasi

penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan
WHO.
7 . Ada prosedur yang
ditetapkan klinik dalam
mencegah pasien cedera
karena jatuh.

8. Ada bukti implementasi

langkah-langkah pencegahan
pasien jatuh.

JUMLAH

1. Klinik menetapkan Pedoman PPI di klinik,

kebijakan dan prosedur PPI SK, dan SOP

2. Ditetapkan Program PPI 1 s SK Program PPI di klinik

 3.tersedia petugas yg
kompeten yg bertanggung
jawab melaksanakan ,
SK PJ PPI
monitoring dan
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik

4.tersedia Sarana kebersihan

dan media informasi ttg
STANDAR/ kebersihan tangan dan staff
PMKP 3 klinik mampu
(Pencegahan dan mempraktekkan langkah - -
Pengendalian langkah kebarsihan tangan
Infeksi)

(5). Pelaksanaan
kewaspadaan standar
(6). Pelaksanaan
kewaspadaan transmisi

(7). bukti Pelaksanaan bundles

(8). bukti Pelaksanaan survailans

(9). bukti Pelaksanaan

pemakaian anti mikroba yg
bijak
(10). Pelaksanaan Pendidikan
dan pelatihan terkait PPI

5 . Tersedia bukti
pelaksanaan program PPI di
Klinik

JUMLAH

Total Skor 0
Total EP
CAPAIAN
AB 2. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
 Melaksanakan wawancara untuk
1. Terdapat penetapan indikator
memastikan pelaksanaan
mutu klinik
pengukuran indikator mutu
2. Terdapat Kebijakan terkait
pengukuran dan pelaporan indikator
mutu klinik
3. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa, tindak Wawancara PJ klinik dan PJ serta
lanjut dan pelaporan indikator mutu tim mutu ttg proses pemilihan,
klinik yang dilaporkan kepada pengumpulan data, analisis, tinjut
penanggung jawab klinik dan indicator mutu
pemilik

4. Terdapat dokumen bukti umpan

balik perbaikan dari penanggung
jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan
Melaksanakan wawancara dengan
Terdapat dokumen bukti pelaporan penanggung jawab mutu tentang
insiden keselamatan pasien sesuai pelaporan dan proses investigasi
dengan ketentuan yang berlaku terhadap insiden keselamatan
pasien

Terdapat dokumen daftar risiko Melaksanakan wawancara dengan

klinik yang dibuat sekali dalam penanggung jawab mutu tentang
setahun dan dilakukan mitigasi proses penetapan daftar risiko
risiko klinik dan cara mitigasi Risiko

1. Melakukan wawancara dengan

1. Terdapat bukti tindak lanjut dari
penanggung jawab mutu tentang
mitigasi risiko
tindak lanjut dari mitigasi risiko

2. PJ klinik, PJ dan tim mutu ttg

2. Bukti pelaksanaan FMEA
proses pelaksanaan FMEA

1. Terdapat SPO identifikasi

pasien

Proses pelaksanaan identifikasi pasien

 Melaksanakanwawancara kepada
petugas tentang proses
Proses pelaksanaan identifikasi pasien
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien PJ klinik,
identifikasi pasien dokter, perawat, PPA, petugas
pendaftaran ttg proses identifikasi
pasien
1. Terdapat SPO pelaksanaan
komunikasi efektif
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik Melaksanakanwawancara kepada
pasien. petugas tentang proses
komunikasi efektif
3. Komunikasi efektif pd
pelimpahan wewenang, tranfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti laporan
hasil lab kritis
1. Terdapat SPO pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi wawancara dengan petugas
Penyimpanan dan pelabelan obat resiko
2. Terdapat daftar obat risiko terkait pengelolaan keamanan
tinggi / high alert
tinggi yang diperbaharui secara obat risiko tinggi
berkala
1. Melaksanakan wawancara
terkait pelaksanaan Penandaan
sisi operasi/tindakan medis
1. Terdapat SOP penandaan sisi
secara konsisten oleh pemberi
operasi/tindakan medis
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
2. Terdapat dokumen bukti
2. Wawancara Dokter, dokter
Penandaan sisi operasi/tindakan
gigi ttg proses penandaan sisi
medis secara konsisten oleh pemberi
operasi, penggunaan surgical
pelayanan yang akan melakukan
safety checklist pd tindakan
tindakan sesuai kebijakan dan
operasi/tindakan invasif
prosedur yang ditetapkan

3. bukti pelaksanaan surgical

safety checklist, bukti dokumentasi
di RM
1. Terdapat SPO pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
Melaksanakan wawancara terkait
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety
pelaksanaan Surgical Safety Checklist Checklist
pada rekam medis pasien.

1. Melaksanakan wawancara
1. Terdapat SPO kebersihan dengan pasien dan petugas
tangan tentang penerapan kebersihan
tangan

2. Terdapat media informasi 2. Staf klinik 5 momen

tentang penerapan kebersihan tangan Pelaksanaan kebersihan tangan pd kebersihan tangan
pelayanan pasien

3. Staf klinik mampu menjelaskan

5 momen dan mempraktikkan
Langkah kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO
Terdapat SPO pencegahan pasien
cedera karena jatuh.

Melaksanakan wawancara
Upaya yg dilakukan mulai assesmen,
Asesmen pasien dg resiko jatuh dlm Petugas klinik bgmn assesmen
sampai upaya klinik utk mencegah pasien
RM pasien resiko jatuh dan bgmn
jatuh
upaya meminimalisasi

pedoman PPI Klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program

PPI yang sesuai dengan dengan observasi Wawancara pelaksanaan program
pelayanan kesehatan, risiko dan PPI
sumber daya yang ada di klinik

pelaksanaan program PPI

Monev pelaksanaan PPI di klinik Petugas koordinator PPI

1. Terdapat SPO hand hygiene

2. Tersedia sarana kebersihan
tangan
3. Ada bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pelatihan hand hygiene
kepada seluruh pegawai, pasien dan Proses pelaksanaan kebersihan tangan Pegawai klinik paham tata cara
pengunjung sesuai 6 langkah, 5 momen, ketersediaan
kebersihan tangan
4. Ada bukti pelaksanaan sarana kebersihan tangan yg lengkap

5. kebersihan tangan pada staf

klinik

Pelaksanaan kewaspadaan standar Proses pelaksanaan kewaspadaan standar

Proses pelaksanaan kewaspadaan

Pelaksanaan kewaspadaan transmisi
transmisi

Proses pelaksanaan kewaspadaan

Pelaksanaan kewaspadaan transmisi
transmisi

Pelaksanaan survailans Pelaksanaan survailans

Pelaksaan pemakaian AB yg bijak

Pelaksanaan diklat PPI

Terdapat bukti pelaksanaan program

PPI dan telah dilaporkan kepada

penanggung jawab klinik dan
pemilik

#DIV/0!
Simulasi Rekomendasi
Simulasi
pelaksanaan
identifikasi
pasien di
Simulasi
pelaksanaan
identifikasi
pasien di
klinik.

Simulasi
pelaksanaan
komunikasi
efektif di klinik
Simulasi
kebersihan
tangan oleh
pasien dan
petugas .
 Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR Elemen Penilaian SKOR Regulasi

1. Tersedia bukti klinik

mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien

2. Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya

3. Pasien mengerti dan

memahami hak dan
kewajibannya

STANDAR/PKP
1 (Hak pasien
dan keluarga) : 7
EP
STANDAR/PKP 4.tersedia pemenuhan hak
1 (Hak pasien pasien berkebutuhan khusus
dan keluarga) : 7 atau dalam kondisi khusus
EP
5. Tersedia petugas, media
atau tempat untuk
menyampaikan keluhan
Terdapat SPO
pelayanan bagi pasien atau
penanganan
keluarga. Ada tindak lanjut
keluhan/komplain
keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga.

(6).tersedia tindak lanjut

keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga

6.tersedia dokumentasi
pengaduan dan tindak lanjut
yang telah dilakukan

JUMLAH

1.tersedia bukti pelaksanaan

persetujuan tindakan
Terdapat SPO persetujuan
kedokteran dan
tindakan kedokteran
terdokumentasi di rekam
medik pasien
STANDAR/PKP
2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
STANDAR/PKP
2 (Klinik
melibatkan
pasien dan
keluarga dalam 2. Pasien dan keluarga tahu
proses asuhan) :2 rencana asuhan, diagnostik
EP dan kemungkinan hasil
asuhan yg diberikan

JUMLAH

1.tersedia prosedur
SOP pendaftaran
pendaftaran yang ditetapkan

2.tersedia bukti pelaksanaan

STANDAR/PKP pendaftaran sesuai regulasi
3 (Penerimaan yang ditetapkan
pasien klinik) : 4
EP 3.tersedia prosedur skrining
SOP Skrining
yang ditetapkan

4.tersedia bukti pelaksanaan

skrining sesuai regulasi yang
ditetapkan

JUMLAH
 1.tersedia bukti dilakukan
kajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam
medis

2. Kajian awal sekurang

STANDAR/PKP
kurangnya memuat data a)
4 (Pengkajian
sampai e)
pasien) : 3 EP

3. Kajian ulang dibuat dalam

bentuk CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dan
terdokumentasi di Rekam
Medik
JUMLAH

1.tersedia bukti rencana

asuhan oleh PPA dan
terdokumentasi di rekam
medik pasien

STANDAR/PKP
5 (Rencana
asuhan dan
pelaksanaan) : 3
EP
 2.tersedia bukti pelaksanaan
STANDAR/PKP asuhan dan terdokumentasi
5 (Rencana di rekam medik pasien
asuhan dan
pelaksanaan) : 3
EP

3.tersedia bukti rencana

asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan

JUMLAH

1.tersedia pelayanan promotif

dan preventif yang dilakukan
secara berkala

STANDAR/PKP
6 (Promotif dan
preventif) : 2 EP

2.tersedia bukti pelaksanaan

dan laporan pelaksanaan
program promotif dan
preventif) : 2 EP

2.tersedia bukti pelaksanaan

dan laporan pelaksanaan
program promotif dan
preventif

JUMLAH

1. Terdapat penetapan
pelayanan pasien risiko
tinggi di klinik.

2. Terdapat penetapan
1.tersedia penetapan
pelayanan risiko tinggi di
pelayanan pasien risiko tinggi
klinik
pada klinik
3. Regulasi (SOP)
tentang pelayanan pasien
risiko tinggi dan
STANDAR/PKP pelayanan risiko tinggi
7 (Pelayanan sesuai pada maksud dan
pasien resiko tujuan
tinggi dan
Penyediaan
pelayanan resiko
tinggi)
STANDAR/PKP
7 (Pelayanan
pasien resiko
tinggi dan
Penyediaan
pelayanan resiko
tinggi)

2.tersedia bukti pelaksanaan Terdapat SPO

pemberian pelayanan pada pelaksanaan pemberian
pasien risiko tinggi dan pelayanan pada pasien
pelayanan risiko tinggi sesuai risiko tinggi dan
SPO yangtersedia pelayanan risiko tinggi

JUMLAH

1. Klinik menetapkan
prosedur pelayanan anestesi SOP anestesi, SOP bedah
dan bedah sesuai kebutuhan.

2. Pelayanan anestesi dan

bedah dilakukan oleh tenaga
medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan
perundangan yang berlaku

STANDAR/PKP
8 (Pelaksanaan
anestesi dan
bedah Klinik
pratama)
STANDAR/PKP 3. Jenis, dosis dan teknik
8 (Pelaksanaan anestesi dan pemantauan
anestesi dan status fisiologi pasien selama
bedah Klinik pemberian anestesi oleh
pratama) petugas dicatat dalam rekam
medis pasien

4.tersedia bukti pelaksanaan

kajian pra bedah

5.tersedia bukti pelaksanaan

kajian pra anestesi

6.tersedia bukti pemantauan

dan evaluasi paska anestesi
dan bedah
JUMLAH

1. Asuhan gizi dilakukan oleh

petugas yang berkompeten
sesuai dengan aturan
perundangan

2. Disusun rencana asuhan

gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
STANDAR/ PKP pasien
9 (Pelayanan gizi)
: 4 EP
STANDAR/ PKP
9 (Pelayanan gizi)
: 4 EP 3. Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan

4. Pasien dan/atau keluarga

diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan
makanan

JUMLAH

1. Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
STANDAR/ PKP dan kriteria pemulangan
10 (Pemulangan
dan tindak lanjut 2.tersedia bukti ringkasan
perawatan) : 3 EP pulang pasien dalam rekam
medis
3.tersedia bukti pemberian
informasi kepada pasien saat
pulang
JUMLAH

1.tersedia tata cara dan

SOP rujukan
prosedur rujukan pasien
 2. Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien

3. Pasien/ keluarga
STANDAR/ PKP
11 (Pelayanan memperoleh informasi
rujukan dan memberi
Rujukan) : 5EP
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien

4.tersedia sarana transportasi

rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan
rawat inap)

5.tersedia daftar jejaring

rujukan klinik
JUMLAH
 1.tersedia bukti
penyelenggaraan rekam
medis

STANDAR/ PKP
2.tersedia bukti rekam medis
12 (Rekam medis)
: 4 EP diisi secara lengkap oleh
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA)
Terdapat SOP tentang tata
3.tersedia tata cara
cara penyimpanan,
penyimpanan, peminjaman
peminjaman dan
dan pemusnahan rekam
pemusnahan rekam
medis
medis.

4.tersedia bukti klinik

menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien

JUMLAH

Terdapat SK penetapan
1.tersedia penetapan jenis-
jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan laboratorium
laboratorium yang
yang disediakan
disediakan.
 2. Terdapat Penanggung SK Penanggung Jawab
Jawab Laboratorium sesuai Laboratorium sesuai
perundang-undangan yang perundang- undangan
berlaku yang berlaku.

3. Klinik menetapkan rentang

nilai normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan

4.tersedia bukti reagensia

esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpanannya
STANDAR/ PKP
13 (Pelayanan
laboratorium) : 7
EP
5.tersedia prosedur SOP pelaporan dan tindak
pelaporan, pencatatan dan lanjut hasil lab kritis
tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

penetapan nilai kritis hasil

laboratorium
6.tersedia prosedur rujukan
SOP rujukan spesimen
spesimen dan/ atau
dan atau pengguna
pengguna layanan, jika
layanan, jika pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
lab tidak bisa dilakukan
tidak dapat dilakukan oleh
di klinis
klinik
 7.tersedia bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara
berkala

JUMLAH

1. Klinik menerapkan
SOP pelayanan
prosedur pelayanan radio
radiodiagnostik
diagnostic
STANDAR/ PKP
14 Pelayanan 2.tersedia bukti pelayanan
Radiologi radiologi sesuai dengan
Diagnostik : 2 EP prosedur yangtersedia
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

JUMLAH

1. Tersedia bukti pengelolaan

dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat
SK penanggung jawab
kesehatan oleh tenaga
pelayanan kefarmasian
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
2. Tersedia daftar
formularium obat klinik

3.tersedia kebijakan dan atau

Regulasi : Kebijakan dan
prosedur pengadaan obat
atau SOP pengadaan obat
sesuai dengan regulasi
 4. Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat

5. Tersedia bukti pemberian

informasi obat dan konseling
oleh Apoteker

6. Tersedia bukti rekonsiliasi

obat pada pelayanan rawat
inap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
(D,O,W)

7. Tersedia obat emergensi

pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa

8. Tersedia bukti
penyimpanan dan pelaporan Terdapat SPO
STANDAR/ PKP obat narkotika serta penanganan obat
15 Pelayanan psikotropika sesuai dengan kadaluarsa/ rusak
Kefarmasian : 7 regulasi
EP
STANDAR/ PKP
15 Pelayanan
Kefarmasian : 7
EP
9. Tersedia bukti
penyimpanan obat termasuk
SOP penyimpanan dan
obat high alert yang baik,
pelabelan obat high alert
benar dan aman sesuai
regulasi
Kebijakan atau prosdur
10. Tersedia kebijakan dan penanganan obat
atau prosedur penanganan kadularsa atau rusak
obat kadaluarsa / rusak SPO penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
11. Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO /
Monitoring Efek Samping
Obat

Kebijakan atau prosedur

12.tersedia kebijakan dan atau
prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error
pelaporan medication
error
SPO pemantauan dan
pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak
memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab pelayanan
kefarmasian,tersedia bukti
bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan

JUMLAH

Total Skor #REF!

Total EP
CAPAIAN
 Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa tetap
muka, media cetak dan atau media Buktitersedianya media cetak atau media
elektronik elektronik yang berisi informasi hak dan
Terdapat dokumen bukti klinik telah kewajiban pasien
mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien.

Terdapat dokumen bukti petugas Melakukan observasi dan wawancara Petugas pendaftaran: cara dan
telah menjelaskan tentang hak dan dengan petugas tentang cara menjelaskan proses menjelaskan hak dan
kewajiban pasien beserta hak dan kewajiban pasien beserta kewajiban pasien, dan bagaimana
keluarganya. keluarganya. cara pendokumentasiannya

Melakukan wawancara Petugas

pendaftaran: bagaimana bisa
Terdapat dokumen bukti evaluasi
mengetahui bahwa pasien
pemahaman pasien terhadap hak
mengerti dan memahami
dan kewajiban pasien
terhadap penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien

Terdapat SPO tentang pemenuhan
hak pasien berkebutuhan khusus
atau dalam kondisi khusus
Terdapat dokumen bukti tindak
lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga.
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi jikatersedia
pengaduan, analisis dan tindak lanjut
Bukti dilakukan informed consent
untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent
Adanya upaya untuk membantu pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus untuk memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban
Tempat khusus untuk menerima keluhan,
petugas yang melayani keluhan, media
untuk menampung keluhan
Melakukan wawancara pasien
terkait penanganan keluhan.
observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
Bukti tindak lanjut keluhan yang dapat
diobservasi
wawancara kepada petugas dan
pasien terkait proses pemenuhan
hak pasien berkebutuhan khusus
a tau dalam kondisi khusus
Petugas pendaftaran, petgas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan
dari pasien atau keluarga
terhadap pelayanan di klinik
Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik
tentang proses tindak lanjut
pengaduan
 1. wawancara kepada pasien
atau keluarga apakah sudah
mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan
Bukti dokumentasi dalam rekam hasil asuhan yang diberikan
medis tentang penyampaian informai
pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan, diagnosis, 2. PPA: bagaimana menjelaskan
kemungkinan hasil asuhan pada pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana

Proses pendaftaran, cocokan dengan SOP
proses pendaftaran

Terdapat dokumen bukti Observasi petugas dan pasien terkait wawancara petugas dan pasien
pelaksanaan skrining pelaksanaan skrining terkait pelaksanaan skrining
Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan pencatatannya
rekam medis dalam rekam medis

Terdapat bukti pengkajian awal

sekurang kurangnya memuat data:

1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

Terdapat dokumen bukti rencana

asuhan terintegrasi antar PPA
(rencana asuhan bersifat kolaboratif)
dan terdokumentasi di rekam medis
pasien.
Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medis
pasien.

wawancara dengan petugas

terkait evaluasi
Terdapat dokumen bukti rencana
asuhan dievaluasi secara berkala
oleh pemberi asuhan.

rencana asuhan secara berkala

1. Terdapat dokumen bukti

pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pelayanan Program
Nasional yang disesuaikan dengan
jenis klinik termasuk
penatalaksanaan sesuai standar
3. Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala
wawancara dengan pihak
manajemen klinik/ petugas
tentang pelayanan promotif
preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di
klinik(TB/HIV/Stunting
Wasting/ Kesehatan Ibu Anak
dll),

1. Terdapat bukti pencatatan dan

pelaporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan TB-
SITB/Stunting dan wasting/HIV-
SIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan
di klinik
 wawancara pada petugas dan
Observasi pada petugas dan pasien
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien pasien terkait pemberian
terkait pemberian pelayanan terhadap
risiko tinggi dan pelayanan risiko pelayanan terhadap pasien risiko
pasien risiko tinggi dan pelayanan
tinggi tinggi dan pelayanan risiko
risiko tinggi
tinggi

wawancara dengan manajemen

Bukti kompetensi tenaga medis yang
Proses anestesi dan proses tindakan klinik, petugas anestesi dan bedah
melakukan anestesi dan melakukan
bedah oleh tenaga yang kompeten tentang kompetensi petugas
tindakan bedah
anestesi dan bedah
Dukumentasi proses anestesi dalam
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis

Kajian praanestesi dicatat dalam

rekam medis

Pemantauan dan evaluasi paska

anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas pemberi

asuhan gizi menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi
wawancara dengan petugas
makanan. Bukti pelaksanaan
terkait distribusi dan pemberian
pemberian makanan. Bukti evaluasi
makanan yang dilakukan sesuai
ketepatan jadwal dan kesesuaian
jadwal dan pemesanan
dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau wawancara dengan pasien dan
keluarga tentang pembatasan diit petugas terkait edukasi tentang
dan keamanan/kebersihan makanan, pembatasan diet pasien dan
bila keluarga ikut menyediakan keamanan atau kebersihan
makanan bagi pasien makanan

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Proses pemulangan pasien dan

Bukti ringkasan medis pasien pulang PPA: proses pemulangan pasien,
pencatatan ringkasan medis dalam rekam
dalam rekam medis dan penulisan ringkasan pulang
medis
Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian
informasi/edukasi pada pasien saat informasi/edukasi pada pasien
pulang sesuai kebutuhan pulang
1. Terdapat dokumen bukti bahwa
Klinik memastikan fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan Wawancara PPA: bagaimana
pasien yang dirujuk. memastikan fasyankes yang
dituju dapat memenuhi
2. Bukti dilakukan komunikasi kebutuhan rujukan pasien
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk PPA: proses penyampaian
memastikan kelangsungan layanan informasi rujukan dan persetujuan
ke fasyankes yang lain rujukn

Terdapat dokumen bukti persetujuan

pasien/keluarga saat dilakukan
rujukan

wawancara dengan petugas

terkait sarana transportasi rujukan
Ketersediaan sarana transportasi yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap).

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data
dan pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat alergi
oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Dokumen peminjaman rekam medis,

Tempat penyimpanan rekam medis wawancara terkait cara klinik
letak dokumen rekam medis
dengan pembatasan akses hanya oleh menjaga kerahasiaan rekam medis
disimpan baik di ruang rekam medis,
petugas yang berwenang pasien.
maupun di tempat pelayanan
 Cocokkan kompetesi penanggung jawab
Profil kepegawaian Penanggung
lab dengan profil kepegawaian, amati
jawab laboratorium, dan kesesuaian ?
proses pelayanan laboratorium dilakukan
persyaratan kompetensi
oleh petugas yang kompetens

Penetapan rentang nilai normal pada

form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan reagen

esensial dan bahan lain yang Penanggung jawab laboratorium:
diperlukan untuk pelayanan ketersediaan reagen esensial dan
laboratorium. Bukti pelaksanaan bahan lain, pelabelan dan
proses untuk menyatakan jika penyimpanannya
reagensia tidak tersedia

wawancara dengan petugas

laboratorium terkait pelaksanaan
Bukti penatatan dan pelaporan, serta
prosedur pelaporan, pencatatan
tindak lanjut terhadap hasil lab kritis
dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis
 wawancara dengan petugas
tentang pelaksanaan Pemantapan
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, lihat
Mutu Internal (PMI) dan
dan PME dokumentasi pelaksanaan PME
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala di klinik

Bukti dokumen pelaksanaan

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan

sediaan farmasi dan BMHP: mulai
dari order, penerimaan,
penyimpanan, pelayanan resep,
pelayanan obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)
Petugas farmasi: proses
Proses pelaksanaan pengelolaan sediaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
farmasi dan BMHP
BMHP

Formularium obat klinik

Terdapat prosedur pengadaan obat

sesuai dengan regulasi
Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian resep dan Petugas farmasi: proses kajian
bukti pelaksanaan kajian pemberian proses pelaksanaan kajian pemberian obat resep dan kajian pemberian obat
obat dengan benar dengan benar dengan benar

Bukti edukasi informasi obat tentang

indikasi dan cara penggunaan obat
(dicatat dalam rekam medis pasien Proses edukasi pada waktu penyampaian
rawat inap, dicatat dalam obat, proses konseling oleh apoteker
dokumentasi pemberian edukasi juga
pada pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

Petugas farmasi, perawat, dokter:
yang dicatat dalam form rekonsiliasi Proses pelaksanaan rekonsilitasi obat
proses rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis

Ketersediaan obat emergensi pada unit- Petugas farmasi, perawat, dokter:

Bukti monitoring dan penggantian
unit dimana diperlukan, dengan segel ketersediaan obat emergensi,
obat emergensi oleh petugas farmasi
khusus monitoring dan penggantiannya

Kartu stok obat narkotika dan
psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.
Penangung jawab
Kesesuaian kartu stok dan obat
farmasi/apoteker: penyimpanan,
yangtersedia. Tempat penyimpanan obat
penggunaan, dan keamanan obat
narkotika, psikotropika
narkotika, psikotropika
 Penanggung jawab farmasi:
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

Bukti penanganan obat kadaluwarsa
bagaimana penanganan obat
atau rusak
kadaluarsa atau rusak

Penanggung jawab farmasi:

Bukti pencatatan dan pelaporan
bagaimana monitoring dan
MESO
pencatata efek samping obat

Penanggung jawab farmasi,

Bukti pelaporan medication error dokter: apa yang dilakukan jika
terjadi medication error
1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pennggung jawab klinik, petugas
klinik hanya mengelola obat darurat farmasi: obat-obat darurat medis
medis sesuai peraturan perundang- yang tersedia, dan apa yang
Ketersediaan obat darurat medis
undangan dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang
dibutuhkan

2. Daftar obat yang tersedia di

klinik anya obat darurat

#REF!
Simulasi Rekomendasi
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB JUMLAH EP SKOR TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 TKK 19 190
2 PMKP 18 180
3 PKP 67 670
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 104 1040
CAPAIAN Klinik
CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%