Klinik :

Kab./Kota :
Tanggal :

Standar TKK 1
Pengorganisasian Klinik
Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik perlu menyusun pengo
kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan

Standar 1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1. Tersedia visi, misi dan tujuan
klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang

EP 2 2. Tersedia struktur organisasi

klinik yang ditetapkan oleh pejabat
berwenang

EP 3 3. Tersedia uraian tugas,

tanggung jawab, wewenang yang
ditetapkan. (D,W)

Jumlah 0

Standar TKK 2
Tata Kelola Sumber Daya Manusia
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi perencanaan, pe
yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis dan ju

Standar 1.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1. Pemenuhan kebutuhan dan
ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang mengacu
pada ketentuan peraturan
perundangan yang telah ditetapkan
(D,W)

EP 2 3. Tersedia file kepegawaian seluruh

SDM yang diperbaharui secara
berkala.

Seluruh SDM klinik memiliki file

kepegawaian yang paling sedikit
terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan
dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga
kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi

EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara

berkala

Jumlah 0

Standar TKK 3
Standar TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien, kelua

Standar 1.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1. Tersedia bukti perizinan sesuai
ketentuan perunfang-undangan
yang berlaku (D)
EP2 2. Ada program manajemen fasilitas
yang meliputi a) sampai g) (D)

Program manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK) meliputi:
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan air limbah

EP3 3. Tersedia daftar inventaris dan

bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik (DO)

EP4 4. Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)

EP5 5. Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan,
pemilahan/ pewadaha n,
penyimpanan, pengangkutan sampai
pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)

EP6 6. Tersedia bukti pengelolaan

sampah domestik serta pengelolaan
air limbah sesuai peraturan
perundang undangan (D)
EP7 7. Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

EP8 8. Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O)

EP9 9. Tersedia bukti larangan

merokok (R,D,O)

EP10 10. Tersedia daftar inventaris,

bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis dan bukti
izin Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

Jumlah 0

Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja sama

Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi kebutuhan pela
berupa kontrak klinis dan kontrak manajemen

Standar 1.4 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1. Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)
EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki
indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)

EP 3 3. Ada bukti monitoring dan

evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D,W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 190
CAPAIAN 0
 Bab I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KLINIK

ang, klinik perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan
dan komunikasi, kerja sama, dan keterkaitan antar petugas

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Kepala
Fasyankes /
pihak yang
berwenang ttg
visi, misi, tata
nilai, tujuan
Klinik

Stuktur Stuktur organisasi

organisasi yang yang ditetapkan
ditetapkan oleh oleh Pemilik /
Pemilik / pejabat pejabat berwenang
berwenang
Uraian tugas,
tanggung jawab,
wewenang
Kepala,
pemangku
jabatan dan
setiap tenaga
yang bekerja di
Klinik yang

M) yang meliputi perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan pengembangan Sumbe
ng disediakan klinik. Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan deng

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

 Dokumen Analisis
kebutuhan tenga
sesuai dengan
jenis pelayanan
dan tindak
lanjutnya

Kelengkapan file
kepegawaian yang
update

Dokumen bukti
evaluasi/penilaian
kinerja secara
berkala/setahun
sekali

gsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakan peralatan

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti perizinan
terkait MFK
Dokumen program
manajemen
fasilitas yang
meliputi a) sampai
g).

• daftar inventaris
sarana
• bukti
pemeliharaan
sarana yang
tersedia di klinik
Dokumen bukti
pelaksanaan
pengamanan dan
pengawasan akses
keluar masuk
fasyankes (misal:
cctv, buku tamu,
security dll)

Bukti pengelolaan Tempat

bahan berbahaya penyimpanan B3
dan beracun (B3) dan limbah B3
serta limbah B3

• bukti
pengelolaan
sampah domestik
• bukti
pengelolaan air
limbah
 Bukti • APAR
pemeliharaan • Bukti
APAR. pemeliharaan
APAR

Penanda jalur
dan jalur
evakuasi yang
jelas
SK Kebijakan Bukti larangan petugas,
Kawasan Tanpa merokok pengunjung,
Rokok di Klinik pasien
• daftar inventaris peralatan medis
alat medis yg dikalibrasi
• bukti
pemeliharaan
• bukti kalibrasi
peralatan medis
• bukti izin
Bapeten untuk
yang memiliki
pelayanan
radiologi

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut dituangkan dalam be

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

dokumen kontrak
atau perjanjian
kerja sama yang
jelas:
• kontrak klinis
• kontrak
manajemen
Indikator kinerja
dalam dokumen
kontrak dengan
pihak yang
melakukan
kerjasama
Bukti monitoring
dan evaluasi serta
tindak lanjut
terhadap
pemenuhan
indikator kinerja
yang tercantum di
dalam kontrak
AJEMEN KLINIK

disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan

WAWANCARA SIMULASI
PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana

PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana
PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana

ngembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi
a disesuaikan dengan aturan perundangan yang berlaku

WAWANCARA SIMULASI
 PJ SDM

PJ SDM

PJ Klinik, PJ
SDM

yediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

WAWANCARA SIMULASI
 PJ MFK_alat
medis

ituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan aturan perundangan. Kontrak dapat

WAWANCARA SIMULASI
PJ kontrak
an klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan

REKOMENDASI

Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi

angan yang berlaku

REKOMENDASI
dengan peraturan perundang-undangan

REKOMENDASI
ntrak yang sesuai dengan aturan perundangan. Kontrak dapat

REKOMENDASI
 BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :

Standar PMKP 2.1

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka klinik mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung
jawab klinik menunjuk koordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP di klinik

STANDAR 2.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1.Penanggung Jawab Klinik Ketetapan PJ
menetapkan Penanggung Jawab Klinik tentang
atau Tim Mutu (R). penanggung
jawab atau tim
mutu

EP2 2.Ada indikator mutu layanan yang SK Indikator • Bukti indikator • PJ Klinik
diukur, dievaluasi, dianalisis dan Mutu Klinik mutu layanan • Pemilik
ditindaklanjuti serta dilaporkan diukur, dievaluasi,
kepada Penanggung Jawab Klinik dianalis dan
dan pemilik (R, D, W). ditindak lanjuti
• Laporan PMKP
kepada PJ Klinik
dan pemilik

EP3 3.Insiden keselamatan pasien · Laporan PJ PMKP

dilaporkan dan dilakukan investigasi Insiden
sesuai dengan ketentuan (D, W). keselamatan
pasien

EP4 4.Ada daftar risiko klinik yang Register risiko

dibuat sekali dalam setahun dan
dilakukan mitigasi risiko(D).

EP5 5. Ada bukti klinik telah melakukan RTL FMEA PJ PMKP

dan menindaklanjuti failure mode
and effect analysis setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)

Jumlah 0

Standar PMKP 2
Sasaran Keselamatan Pasien

Klinik menerapkan Sasaran keselamatan Pasien (SKP) dalam pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi dan pelaporan Indikator SKP

STANDAR 2.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP1 1. Ada prosedur yang ditetapkan SK Pedoman
klinik dalam penerapan Sasaran Pelaksanaan
Keselamatan Pasien meliputi poin 1 Sasaran
s.d 6 yang ada di Maksud dan keselamatan
Tujuan (R) Pasien
Penerapan SKP di klinik sesuai
dengan cakupan pelayanan yang
dilakukan sehingga penanggung
jawab klinik harus menetapkan
pedoman pelaksanaan SKP.

Adapun SKP di klinik meliputi :

1. Identifikasi pasien
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif
3. Meningkatnya Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
4. Terlaksananya proses tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien
yang menjalani tindakan dan
prosedur
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera karena
pasien jatuh

EP1 1. Tersedia bukti identifikasi pasien Observasi • PJ PMKP

sebelum intervensi kepada pasien identifikasi • Staf di unit
sesuai dengan kebijakan dan pasien sebelum pelayanan Klinik
prosedur yang ditetapkan (O, W). dilakukan:
• prosedur
diagnostik,
• tindakan,
• pemberian
obat, dan
• pemberian diit

EP2 2. Tersedia bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Staf Medis

komunikasi efektif yang komunikasi efektif (Dokter/dokter
didokumentasikan di rekam medis yang gigi)
pasien. didokumentasikan
di rekam medis
pasien

EP3 3. Tersedia bukti pengelolaan Observasi

keamanan obat risiko tinggi pengelolaan
keamanan obat
resiko tinggi
sesuai bukti

EP4 4. Penandaan sisi operasi/tindakan Bukti · DPJP

medis secara konsisten oleh pemberi dokumentasi operator Petugas
pelayanan yang akan melakukan penandaan sisi ruang tindakan,
tindakan sesuai kebijakan dan operasi/tindakan ruang gawat
prosedur yang ditetapkan yang medis secara daurat, ruang
didokumentasikan di rekam medis konsisten oleh pelayanan gigi,
pasien (D, W) pemberi ruang persalinan
pelayanan yang dll
akan melakukan
tindakan di rekam
medik pasien.

Kebijakan dan
prosedur
Penandaan sisi
operasi/tindakan
medis secara
konsisten oleh
pemberi
pelayanan yang
akan melakukan
tindakan

EP5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Bukti Surgical

Safety Checklist yang Safety Checklist
didokumentasikan di rekam medis yang
pasien (D) didokumentasikan
di rekam medis
pasien
EP6 6. Ada media informasi penerapan Leaflet, banner, X- Kepatuhan · Staf unit · Staf unit
kebersihan tangan sesuai ketentuan banner dan media kebersihan pelayanan pelayanan
WHO (D,O, W, S) informasi yg lain tangan 6
ttg kebersihan langkah dan 5
tangan moment

EP7 7. Ada prosedur yang ditetapkan SOP cara Penyediaan

klinik dalam mencegah pasien mencegah pasien sarpras untuk
cedera karena jatuh( R, D) cere karena jatuh mencegah pasien
cedera karena
jatuh
EP8 8. Ada bukti implementasi bukti Kelengkapan • Tim PMKP
langkah langkah pencegahan pasien implementasi sarpras untuk • Staf unit
jatuh (D, O, W) langkah-langkah pencegan pasien pelayanan
pencegahan jatuh
pasien jatuh
Jumlah 0

Standar PMKP 2.3

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan. Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau
penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan. Klinik membuat identifikasi resiko setiap tahun di akhir tahun sebagai dasar rencana penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di
tahun berikutnya.

STANDAR 2.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP1 1. Klinik menetapkan kebijakan dan Panduan,
prosedur PPI ( R ) kebijakan, SOP
PPI
EP2 2. Ditetapkan program PPI yang Program PPI di
meliputi point 1 s.d 6 dalam maksud Klinik
dan tujuan ( R )
EP3 3. Ada petugas yang kompeten yang SK ttg tim PPI • Penetapan • Pemantau
bertanggung jawab melaksanakan, petugas yang implementasi PPI
monitoring, mengevaluasi kompeten yang • Staf Klinik
implementasi PPI di klinik serta bertanggung
melakukan edukasi dan sosialisasi jawab memantau
secara berkala dan dan mengevaluasi
terdokumentasi(R, D,W) implementasi PPI
di klinik
• Bukti
pemantauan dan
evaluasi
implementasi PPI
di klinik
• Bukti edukasi
dan sosialisasi
secara berkala

EP4 4. Tersedia bukti sarana kebersihan Bukti pelaksanaan KKT 6 langkah 5 petugas Cuci tangan 6
tangan dan staf klinik mampu Kebersihan tangan moment pelayanan medis langkah
mempraktekkan langkah lamgkah pada staf klinik
kebersihan tangan (D,O,W,S) sesuai standar PPI

EP5 5. Terdapat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pelaksanaan PJ PPI

program PPI di Klinik (D,O,W) kewaspadaaan kewaspadaan
standar; 1) standar sesuai
Kebersihan tangan pedoman yang
/ hand hygiene, 2) disusun
Pemakaian alat
pelindung diri
(APD), 3)
Memperhatikan
kebersihan
pernafasan (etika
batuk,
menggunakan
masker, dll), 4)
Kebersihan
lingkungan/desinf
eksi rutin, 5)
Penanganan linen,
6) Penatalaksaan
limbah infeksius,
7) Desinfeksi
peralatan
perawatan pasien,
8) Praktek
menyuntik yang
benar

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 180
CAPAIAN 0
Klinik : KLINIK PRATAMA AGRO HUSADA
Kab./Kota : JOMBANG
Tanggal : 17 MEI 2023

STANDAR PKP 3.1

Hak Pasien dan Keluarga
Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan keluarganya. D
pasien menjadi hal penting yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan seluruh sta
seluruh pengguna layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau masalah lain

STANDAR 3.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Tersedia bukti klinik 10
mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien (D,O)

EP 2 2. Tersedia bukti petugas 10

menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien (D,W)

EP 3 3. Pasien mengerti dan memahami 10

hak dan kewajibannya (D,W)
EP4 4. Ada pemenuhan hak pasien 10
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
EP5 5. Tersedia petugas, media atau 10
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien atau
keluarga (W,O)

EP6 6. Ada tindak lanjut keluhan oleh 10

klinik dan dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga (D,O,W)

EP7 7. Ada dokumentasi pengaduan 10

dan tindak lanjut yang telah
dilakukan (D,W)

Jumlah 70

Standar PKP 3.2

Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan pasien dan kelua

STANDAR 3.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada bukti pelaksanaan 10
persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent) dan
terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)

Informed consent sedikitnya memuat

informasi dan penjelasan:
 nama,
 tindakan,
 resiko tindakan,
 kemungkinan komplikasi,
 tindakan alternative dan
 hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien dan
keluarga

EP 2 2. Pasien atau keluarga mengetahui 10

rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

Jumlah 20

STANDAR PKP 3.3

Penerimaan pasien Klinik
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Pendaftara

STANDAR 3.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada prosedur pendaftaran yang 10
ditetapkan (D)
EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan 10
pendaftaran sesuai regulasi yang
ditetapkan (W,O)

EP3 3. Ada prosedur skrining yang 10

ditetapkan (D)

EP4 4. Ada bukti pelaksanaan skrining 10

sesuai regulasi yang ditetapkan (D,
O, W)

Jumlah 40

Standar PKP 3.4

Pengkajian Pasien
Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagai kebutuhan dan har

STANDAR 3.4 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada bukti dilakukan kajian pasien 10
oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis
EP 2 2. Kajian awal sekurang kurangnya 10
memuat angka 1) sampai 5)

Isi minimal kajian awal:

1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Status gizi pasien

EP 3 3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk 10

CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
Kajian ulang berisikan
perkembangan pasien dan dievaluasi
secara berkala dengan menggunakan
form Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)

Jumlah 30

Standar PKP 3.5

Rencana dan Pemberian Asuhan
Pelaksanaan asuhan sesuai rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan p

STANDAR 3.5 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada bukti rencana asuhan oleh 10
PPA dan terdokumentasi di rekam
medik pasien

EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan 10

dan terdokumentasi di rekam medik
pasien
EP 3 3. Ada bukti rencana asuhan 10
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan

Jumlah 30

STANDAR PKP 3.6

Pelayanan Promotif dan Preventif
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pen
(PPN) maka dilakukan pemantauan secara berkesinambungan

STANDAR 3.6 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada pelayanan promotif dan 10
preventif yang dilakukan secara
berkala (D,W)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan 10

pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)

Jumlah 20

STANDAR PKP 3.7

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risik

STANDAR 3.7 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Ada penetapan pelayanan pasien 10
risiko tinggi pada klinik ( R )

Pelayanan pasien resiko tinggi

antara lain antara lain :
a. Pasien emergensi
b. Pasien dengan penyakit menular
c. Pasien dialisis
d. Pasien dengan risiko bunuh diri
e. Populasi pasien rentan, lansia,
anak-anak dan pasien berisiko
tindak kekerasan atau ditelantarkan

Pelayanan risiko tinggi antara lain :

a. Pelayanan pasien dengan penyakit
menular.
b. Pelayanan pasien yang menerima
dialisis.
c. Pelayanan pasien yang menerima
kemoterapi

EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian 0

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai
SPO yang ada (D, W)

Jumlah 10

Standar PKP 3.8

Pelayanan Anestesi dan Bedah
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar , sesuai dengan perencanaan

STANDAR 3.8 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1. Klinik menetapkan prosedur 10
pelayanan anestesi dan bedah sesuai
kebutuhan. ( R )
EP 2 2. Pelayanan anestesi dan bedah 10
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.(D O W)

EP 3 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi 10

dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam
medis pasien.(D)

EP 4 4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra 10

bedah (D)

EP 5 5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra 10

anestesi (D)

EP 6 6. Ada bukti pemantauan dan 10

evaluasi paska anestesi dan bedah
(D)

Jumlah 60

STANDAR PKP 3.9

Pelayanan Gizi
Pelayanan gizi dilakukan sesuaio dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan ketentuan

STANDAR 3.9 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1.Asuhan gizi dilakukan oleh 10
petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan (D)

EP2 2.Disusun rencana asuhan gizi 10

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
EP3 3.Distribusi dan pemberian 10
makanan dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)
EP4 4.Pasien dan/atau keluarga diberi 10
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)

Jumlah 40

Standar PKP 3.10

Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu ole

STANDAR 3.10 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1.Dokter melaksanakan pemulangan 10
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

EP2 2.Ada bukti ringkasan pulang pasien 10

dalam rekam medis. (D,O,W)

EP3 3.Ada bukti pemberian informasi 10

kepada pasien saat pulang (D,W)

Jumlah 30
STANDAR PKP 3.11
Pelayanan Rujukan .
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan ya

STANDAR 3.11 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1. Ada tata cara dan prosedur 10
rujukan pasien

EP2 2. Klinik yang merujuk pasien 10

memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien

EP3 3. Pasien/ keluarga memperoleh 10

informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien

EP4 4. Ada sarana transportasi rujukan

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)

EP5 5. Ditambah daftar jejaring rujukan 10

klinik
Jumlah 40

STANDAR PKP 3.12

Penyelenggaraan rekam Medis
Klinik melakukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis sesuai ketemtuan peraturan p
STANDAR 3.12 ELEMEN PENILAIAN SKOR
EP1 1.Ada bukti penyelenggaraan rekam 10
medis (D)

EP2 2.Ada bukti rekam medis diisi secara 10

lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
EP3 3.Ada tata cara penyimpanan, 0
peminjaman dan pemusnahan
rekam medis (R)

EP4 4.Ada bukti klinik menjaga 10

kerahasiaan rekam medis pasien
(D,O)

Jumlah 30

STANDAR PKP 3.13

Pelayanan Laboratorium
Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Klinik rawat inap waj
menetapkan jenis jenis pelayanan laboratorium yang tersedia. Pelayanan laboratorium me

STANDAR 3.13 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1.Ada penetapan jenis-jenis 10
pelayanan laboratorium yang
disediakan (R).
EP2 2.Terdapat Penanggung Jawab 10
Laboratorium sesuai perundang
undangan yang berlaku(R, O, W)
EP3 3.Klinik menetapkan rentang nilai
normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D)

EP4 4.Ada bukti reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya
(D,W)

EP5 5.Ada prosedur pelaporan,

pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis (R,D,W)

EP6 6.Ada prosedur rujukan spesimen

dan/ atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak bisa
dilakukan oleh klinik (R,D)
EP7 7.Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal secara
berkala (D,O,W)
Jumlah 20

Standar PKP 3.14

Pelayanan Radiologi
Pelayanan radiologi disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelayanan radiologi d
STANDAR 3.14 ELEMEN PENILAIAN SKOR
EP1 1.Klinik menerapkan prosedur
pelayanan radio diagnostik (R)

EP2 2.Ada bukti pelayanan radiologi

sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi (D)
Jumlah 0

Standar PKP 3.15

Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan ketentuan peratuiran perundang undangan
farmasi, alat kesehatan dan BMHP serta pelayanan farmasi klinik.
STANDAR 3.15 ELEMEN PENILAIAN SKOR
EP1 1.Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai peraturan
perundang undangan (DOW)

EP2 2.Tersedia daftar formularium obat

klinik (D)

EP3 3.Ada kebijakan dan atau prosedur

pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)

EP4 4.Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O)
EP5 5.Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker.(D,O)
EP6 6.Tersedia bukti rekonsiliasi obat
pada pelayanan rawat inap sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)

EP7 7.Tersedia obat emergensi pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau,
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
(D,O,W)

EP8 8. Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan reguilasi
(D)

EP9. 9. Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi (D)
EP10. 10. Tersedia kebijakan dan atau
prosedur penanganan obat
kedaluwarsa/rusak (R)

EP11 11. Terdapat pencatatan dan

pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat (D)

EP12. 12. Ada Kebijakan dan atau

prosedur pemantauan dan pelaporan
medication error

EP13 13. Dalam hal klinik tidak memiliki 10

apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang
undangan

Jumlah 0

Total Skor 440

Total EP 670
CAPAIAN 65.67164
 BAB.III. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP).

a diri pasien dan keluarganya. Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dal
anggung jawab dan seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang pelayan
han, konflik atau masalah lain dan klinik menindaklanjuti keluhan atau pendapat yang disampaikan

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada SK, SOP, dan bukti Bukti klinik
klinik mensosialisasikan mensosialisasikan
hak dan kewajiban hak dan
pasien dalam bentuk kewajiban pasien
poster yang diletakkan di
tempat pendaftaran,
terdapat form hak dan
kewajiban pasien yang di
tanda tangani oleh Bukti petugas
pasien dan petugas menjelaskan
klinik pada rekam medis. tentang hak dan
kewajiban pasien
beserta
Bukti pasien
mengerti dan
terdapat kursi tunggu memahami hak Ram, handrail,
pasien prioritas seperti dan kewajibannya kursi tunggu,
pasien lansia, pasien ibu toilet pasien
hamil, penyandang bumil, lansia
disabilitas ( kursi tunggu dan pasien
di tempat pendaftaran berkebutuhan
dan kursi tunggu di khusus,
depan poli ). terdapat penterjemah
kursi roda untuk pasien bahasa isyarat
dengan kondisi dll
kesehatan khusus
 tersedia kotak saran
untuk penyampaian
keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga
pasien yang berobat di
klinik.

terdapat form untuk Dokumen bukti

pelaporan keluhan tindak lanjut
pasien beserta rencana keluhan oleh
tindak lanjut klinik dan
dikomunikasikan
dengan pasien
atau keluarga

terdapat dokumentasi dokumentasi

pengaduan pasien pengaduan dan
tentang layanan dalam tindak lanjut yang
bentuk screenshoot telah dilakukan

A melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

 terdapat dokumen Bukti pelaksanaan
berupa SK, SOP, dan persetujuan
form persetujuan atau tindakan
penolakan tindakan kedokteran
medis yang meliputi (informed consent)
biodata pasien, dan
diagnosis, dasar terdokumentasi di
diagnosis, tindakan rekam medik
kedokteran, indikasi pasien
tindakan, tata cara,
tujuan,
risiko,komplikasi,
prognosis, alternatif dan
resiko.

terdapat bukti Pemberi Pasien atau

Asuhan yaitu Dokter keluarga
umum, Dokter gigi, mengetahui
Perawat, dan Bidan rencana asuhan,
menulis SOAP pada diagnostik dan
Rekam Medis pasien kemungkinan
yang telah di sampaikan hasil asuhan yang
kepada pasien dan diberikan
keluarga

taran dan skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan m

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

terdapat SK dan SOP Prosedur/SOP
Prosedur Pendaftaran pendaftaran yang
pasien ditetapkan
 terdapat Poster tentang
alur pendaftaran pasien
yang di letakkan di
depan tempat
pendafatran.

terdapat form skrining Dokumen

resiko jatuh untuk prosedur skrining
semua pasien yang
datang ke klinik
terdapat form skrinning • Petugas Pelaksanaan
resiko jatuh yang sudah pendaftaran/secur skrining
terisi oleh petugas ity/nakes tentang
skrinning (perawat atau pelaksanaan
bidan). skrining sesuai
prosedur/SOP

up berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

terdapat bukti pengisian bukti dilakukan observasi rekam
Rekam Medis oleh PPA kajian pasien oleh medis
mulai dari pengkajian PPA dalam
dan diagnosis. penetapan
diagnosis yang
dituangkan ke
dalam rekam
medis
 terdapat pengakajian Bukti Kajian awal
awal meliputi poin 1 sekurang
sampai 5 kurangnya
memuat data a)
sampai e)
(rekam medis)

terdapat pengisian observasi rekam

rekam medis yang medisBukti Kajian
berbentuk SOAP. ulang dibuat
dalam bentuk
CPPT dan
terdokumentasi di
Rekam Medik

han menjelaskan asuhan dan pengobatan/Tindakan yang diberikan kepada seorang pasien

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

terdapat bukti bukti rencana observasi di
pengisisan rekam medis asuhan oleh PPA rekam medis
dalam bentuk SOAP yng dan
di isi oleh PPA terdokumentasi di
rekam medik
pasien
terdapat bukti bukti pelaksanaan
pengisisan rekam medis asuhan dan
dalam bentuk SOAP yng terdokumentasi di
di isi oleh PPA rekam medik
pasien
 terdapat bukti bukti rencana
pengisisan rekam medis asuhan dievaluasi
dalam bentuk SOAP yng secara berkala
di isi oleh PPA oleh pemberi
asuhan

if, kuratif dan rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik sesuai dengan
gan

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

terdapat SK dan SOP Bukti pelayanan
pelayanan promotif promotif dan
preventif yang preventif yang
dilaksanakan oleh klinik dilakukan secara
secara berkala. berkala
terdapat dokumen bukti bukti pelaksanaan
berupa pelaporan hasil dan laporan
dan foto kegiatan pelaksanaan
promotif preventif. program promotif
dan preventif

an Risiko Tinggi
dan penyediaan pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan sesuai ketentuan per

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

 ada pedoman, SK, dan Pedoman, Bukti pelayanan
SOP Pelayanan psien Kebijakan, SOP pasien risiko tinggi
resiko tinggi di klinik pelayanan pasien pada klinik
risiko tinggi

belum ada bukti

pelayanan pasien resiko
tinggi

r , sesuai dengan perencanaan dan kajian secara komprehensif dan sesuai ketentuan peraturan perun

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

terdapat pedoman prosedur
anastesi dan bedah pelayanan
minor anestesi dan
bedah
 terdapat SK dan SOP Bukti Pelayanan Pelaksanaan
tentang anastesi dan anestesi dan anestesi dan
pelayanan bedah minor bedah dilakukan bedah oleh
yang ada di klinik oleh tenaga medis tenaga medis
yang kompeten yang kompeten

ada bukti catatan Bukti pencatatan

anastesi jenis, dosis dan
teknik anestesi
dan pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian
ada bukti kajian pra bukti pelaksanaan
bedah kajian pra bedah

ada bukti pengkajian pra bukti pelaksanaan

anastesi kajian pra
anestesi

ada bukti pemantauan bukti pemantauan

dan evaluasi post dan evaluasi
anastesi paska anestesi
dan bedah

n dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundan-undangan, pasien berperan serta dalam perencan

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada SK dan SOP STR nutrisionist

Form Asuhan gizi

 Jadwal pemberian
diit dan daftar
pemesanan

Form edukasi,
Bukti edukasi
kepada Pasien
dan/atau keluarga
tentang
pembatasan diet
pasien dan
keamanan atau
kebersihan
makanan

angsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pasien pulang melalui pemulangan dan
catatan perkembangan menyusun
pada Rekam Medis rencana tindak
lanjut oleh
dokter/DPJP
sesuai dengan
rencana yang
disusun dan
kriteria
pemulangan

ada bukti pelaksanaan bukti ringkasan observasi rekam

pasien pulang melalui pulang pasien medis
catatan perkembangan dalam rekam
pada Rekam Medis medis
ada bukti pelaksanaan bukti pemberian
pasien pulang melalui informasi kepada
catatan perkembangan pasien saat pulang
pada Rekam Medis
iliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada SK dan SOP Regulasi tata
pelayanan rujukan cara dan
prosedur rujukan
pasien
terdapat aplikasi Pcare Bukti kepastian
untuk penjadwalan bahwa fasyankes
rujukan poli yang dituju dapat
memenuhi
kebutuhan pasien

ada SK dan SOP Bukti Pasien/

pelayanan rujukan keluarga
memperoleh
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien

sarana
transportasi
rujukan

ada daftar jejaring Daftar jejaring

rujukan rujukan
s sesuai ketemtuan peraturan peruandang undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokum
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
ada bukti RM yang Rekam medis yang
sudah terisi terisi lengkap

ada bukti RM yang Rekam medis yang

sudah terisi terisi lengkap

Pedoman
Pengelolaan
rekam medis
yang memuat
penyimpanan,
peminjaman dan
pemusnahan
rekam medis

ada surat komitmen Bukti klinik Tempat

untuk menjaga menjamin penyimpanan
kerahasiaan Rekam kerahasiaan rekam medis
Media rekam medis; Foto yang menjamin
tempat kerahasiaan
penyimpanan
rekam medis,
register
peminjaman
rekam medis,

ratorium. Klinik rawat inap wajib menyelenggarakan pelayanan Laboratorium. Pelayanan laboratorium
dia. Pelayanan laboratorium merupakan penunjang untuk penyelenggaraan pelayanan medik di Klinik

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada SK pelayanan SK Jenis
laborat dengan jejaring Pelayanan
Laboratorium, SK
Kebijakan
pelayanan
penunjang klinis,
SOP pelayanan di
laboratorium
ada bukti MOU SK PJ PJ laboratorium
Laboratorium sesuai SK

Form rentang nilai

normal untuk
setiap jenis
pemeriksaan

Daftar reagensia
esensial dan
bahan lain
tersedia sesuai
dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan; bukti
pelabelan dan
penyimpanan nya

Kebijakan Ada bukti

pencatatan dan pelaporan,pencata
pelaporan tan dan tindak
laboratorium dan lanjut hasil
SOP laboratorium kritis
segera
disampaikan
kepada Dokter
penanggung jawab
klinis, bukti
pencatatan hasil
lab kritis di rekam
medis

Kebijakan Arsip form

rujukan rujukan spesimen
spesimen

bukti PMI dan PMI di

PME laboratorium
n pasien. Pelayanan radiologi dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Sk Kebikajakan
Pelayanan
penunjag klinis,
Pedoman
Pelayanan radio
diagnostik, SOP
pelayanan
radiodiagnostik

bukti pelayanan
sesyai prosedur

eratuiran perundang undangan. Pelayanan kefarmasian di Klinik diselenggarakan oleh ruang/instala

klinik.
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
Bukti pengelolaan Observasi
dan pelayanan pelayanan
sediaan farmasi kefarmasian
BMHP dan alat
kesehatan oleh
tenaga
kefarmasian

dokumen daftar
formularium obat
di klinik
Kebijakan
pengadaan obat,
SOP pengadaan
obat
bukti pengkajian Observasi
resep pelayanan
kefarmasian

Bukti pemberian Observasi PIO

informasi obat dan dan konseling
konseling oleh oleh Apoteker
Apoteker
bukti rekonsiliasi Observasi
obat pada
pelayanan rawat
inap

Bukti tersedia
obat emergensi
pada unit-unit
dimana
diperlukan, dan
dapat diakses
untuk memenuhi
kebutuhan yang
bersifat emergensi,
dipantau, dan
diganti tepat
waktu setelah
digunakan atau
bila kadaluarsa

1, Bukti tempat
penyimpanan obat
narkotika dan
psikotropika
2. Bukti pelaporan
obat narkotika
serta psikotropika
sesuai dengan
regulasi

1, Bukti tempat
penyimpanan obat
hight alert sesuai
dengan regulasi
 1.Kebijakan
pengelolaan obat
di klinik.
2. SOP
penanganan obat
kedaluwara/rusa
k

Bukti pencatatan
dan pelaporan
MESO/Monitoring
Efek Samping
Obat

1.Kebijakan
penanganan
medication error.
2. SOP
pemantauan dan
pelaporan
medication error

ada bukti tersedianya Bukti pengelolaan

obat emergensi di klinik obat darurat
medis bagi klinik
yg tidak memiliki
apoteker
N (PKP).

n dan keluarga dalam menetukan keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan
han tentang pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan
yang disampaikan

WAWANCARA SIMULASI

• Petugas
pendaftaran
•
Pasien/keluarga
Bukti pasien
mengerti dan
memahami
• Petugas hak
dan
pendaftaran
• Staf di unit
pelayanan
(pemenuhan hak
pasien
berkebutuhan
khusus atau
dalam kondisi
khusus)
• Staf Klinik
•
Pasien/keluarga
pasien
Kotak saran,
google form
keluhan dan
saran

• PJ keluhan
pasien
•
Pasien/keluarga
pasien

• PJ keluhan
pasien
•
Pasien/keluarga
pasien

WAWANCARA SIMULASI
 • PPA
• Pasien atau
keluarga

uhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan

WAWANCARA SIMULASI
• Petugas
pendaftaran
•
Pasien/keluarga
(tentang
pelaksanaan
pendaftaran
sesuai
prosedur/SOP)

• Petugas
pendaftaran/sec
urity/ nakes
•
Pasien/keluarga
(tentang
pelaksanaan
skrining sesuai
prosedur/SOP)

WAWANCARA SIMULASI
WAWANCARA SIMULASI
linik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas nasional

WAWANCARA SIMULASI
Nakes

esuai ketentuan peraturan perundang-undangan

WAWANCARA SIMULASI
an peraturan perundang-undangan

WAWANCARA SIMULASI
 Tenaga Medis

rta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

WAWANCARA SIMULASI
 Nutrisionist,
petugas
pelaksana
pemberian diit
Nutrisionist,
pasien atau
keluarga

akan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

WAWANCARA SIMULASI

DPJP

DPJP
 WAWANCARA SIMULASI

• DPJP
• Nakes klinis
lain

• DPJP
• Perawat
•
Pasien/keluarga
pasien

• DPJP
• Kepala ruangan
rawat inap
• PJ ambulance
Tentang sarana
transportasi
rujukan yang
memenuhi
syarat
hara dan terdokumentasi dengan baik
WAWANCARA SIMULASI

ayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Klinik
nan medik di Klinik dan hanya untuk kebutuhan pelayanan klinik

WAWANCARA SIMULASI
PJ Laboratorium

PJ Laboratorium

Analis lab, PPA

PJ Laboratorium
ditetapkan.
WAWANCARA SIMULASI

oleh ruang/instalasi farmasi. Pelayanan kefarmasian di klinik terdiri dari pengelolaan sediaan
WAWANCARA SIMULASI
• Tenaga
kefarmasian
(apoteker / TKK)
• Tenaga
kefarmasian
(apoteker / TKK)
• PPA lain

• Tenaga
kefarmasian
(apoteker / TKK)
• PPA lain
putusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan
erima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan

REKOMENDASI
REKOMENDASI
klinik dalam memberikan pelayanan

REKOMENDASI
membuat SK dan SOP tentang Skrinning visual resiko
jatuh

REKOMENDASI
REKOMENDASI
dan masyarakat serta mendukung program prioritas nasional

REKOMENDASI

-undangan

REKOMENDASI
melengkapi bukti pelayanan pasien resiko tinggi

REKOMENDASI
REKOMENDASI
mpetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

REKOMENDASI
REKOMENDASI
 REKOMENDASI

membuat pedoman pengelolaan rekam medis yang

memuat penyimpanan sampai dengan pemusnahan

engan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Klinik

k kebutuhan pelayanan klinik

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

an kefarmasian di klinik terdiri dari pengelolaan sediaan

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB

1 Bab I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KLINIK

2 BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
3 BAB.III. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Klinik

Klini :
Kab./ :
Tangg :
Surve :

1
2
SELURUH BAB

n muncul otomatis.

SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
0 190 0.00%
0 180 29.14%
440 670 25.58%
440 1040
42.31%