STRUKTUR STANDAR AKREDITASI

01. BAB
Pengelompokkan standar-standar yang sejenis dan saling
berkaitan antara satu dengan standar lainnya

02. STANDAR
Mendefinisikan struktur, atau fungsi- fungsi kinerja yang harus ada agar
dapat diakreditasi yang ditetapkan sesuai dengan referensi dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Selama proses survei akreditasi, dilakukan penilaian terhadap standar ini

03.MAKSUD DAN TUJUAN

Menjabarkan makna sepenuhnya dari standar. Maksud dan tujuan akan
mendeskripsikan tujuan dari sebuah standar, memberikan penjelasan isi
standar secara umum serta upaya pemenuhan standar.

04. ELEMEN PENILAIAN (EP)

Standar yang mengindikasikan apa yang akan dinilai dan diberi nilai
(score) selama proses survei di tempat. Elemen penilaian untuk masing-
masing standar mengidentifikasi persyaratan yang dibutuhkan untuk
memenuhi kepatuhan terhadap standar. Elemen penilaian dimaksudkan
untuk memperjelas standar dan membantu klinik memahami standar,
serta memberikan arahan untuk persiapan akreditasi
 STANDAR AKREDITASI KLINIK (KEPMENKES
HK.01.07/MENKES/1983/2022)

BAB 1 BAB 2 BAB 3

TATA KELOLA KLINIK PENINGKATAN MUTU PENYELENGGARAAN
(TKK) DAN KESELAMATAN KESEHATAN
PASIEN (PMKP) PERSEORANGAN (PKP)

JUMLAH JUMLAHELEMEN
BAB JUDUL PENILAIAN
STANDAR
I Tata Kelola Klinik 4 19
II Peningkatan Mutu dan Keselamatan 3 18
Pasien
III Pelayanan Klinik 15 67
Perseorangan
TOTAL 22 104
 ESENSI BAB. 1
TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Tata Kelola Klinik memuat:

a. Visi misi klinik
b. Tata kelola dan struktur organisasi;
c. Uraian tugas dan fungsi masing masing pemangku
kepentingan;
d. Tata kelola sumber daya manusia;
e. Tata kelola fasilitas dan keselamatan
 TATA KELOLA KLINIK

1.1 PENGORGANISASIAN KLINIK (TKK 1)

1.2 TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA (TKK 2)
1.3 TATA KELOLA FASILITAS DAN KESELAMATAN
(TKK 3)
1.4 TATA KELOLA KERJA SAMA(TKK 4)
 STANDAR 1.1 PENGORGANISASIAN KLINIK (TKK 1)
MAKSUD DAN TUJUAN
Klinik menetapkan visi, misi dan tujuan sebagai landasan operasional. Klinik dalam menjalankan
tugas, tanggung jawab dan wewenang menyusun struktur organisasi yang menggambarkan
mekanisme dan petugas, struktur organisasi dilengkapi dengan uraian tugas dan kewenangan

NO
ELEMEN PENILAIAN
EP
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik
yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R)
2 Tersedia struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pemilik/
pejabat berwenang (R,D)
3 Tersedia uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang yang ditetapkan.
(R, W)
BUKTI TELUSUR
KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Terdapat penetapan visi, misi dan SK Ttg Visi, Misi, dan Bukti tersosialisasi
tujuan oleh pemilik, pimpinan Tujuan Klinik ditanda (DAUN/media lain
ataupun pejabat berwenang (R) tangani pimpinan Klinik (leaflet, spanduk,
standing benar, dll)
1. Terdapat struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi Bukti penyusunan dan
dalam dokumen pendirian klinik dan Struktur Organisasi sosialisasi
ataupun dokumen lain yang sah klinik yang ditetapkan (DAUN/UANG)
2. Terdapat bukti penyampaian oleh pemilik
informasi struktur organisasi klinik
1. Terdapat dokumen yang sah yang SK Uraian tugas, Bukti penyampaian ttg
mencantumkan uraian tugas, tanggung jawab, Uraian tugas, tanggung
tanggung jawab dan wewenang wewenang sebagai jawab, wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap lampiran dari struktur kepada staf Wawancara
petugas dalam memahami uraian organisasi klinik Petugas
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
 TATA KELOLA SUMBER DAYA MANUSIA (TKK 2)

MAKSUD DAN TUJUAN

Jumlah dan kualifikasi ketenagaan klinik disesuaikan dengan hasil analisis
beban kerja serta jenis pelayanan yang disediakan.
Penanggung jawab klinik harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter, dokter
spesialis di bidang layanan primer, atau dokter gigi.
2) Penanggung jawab klinik utama adalah dokter, dokter gigi, dokter
spesialis, atau dokter gigi spesialis.
3) Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut dan dapat
merangkap sebagai pemberi pelayanan.
4) Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab satu klinik
 ELEMEN PENILAIAN TTK-2
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGULA
REKAM IMPLENTASI
SI (R)
1 Pemenuhan kebutuhan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan Hasil analisis kebutuhan tenaga, rencana
dan ketersediaan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan tenaga, bukti-bukti upaya
tenaga dilakukan kebutuhan layanan yang mengacu pada pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
sesuai dengan jumlah ketentuan peraturan perundangan yang telah jumlah, jenis, dan kompetensi
dan jenis kebutuhan ditetapkan (Metoda/cara/mekanisme rekrutmen
layanan yang mengacu 2. Melakukan wawancara kepada pimpinan tenaga Klinik)
pada ketentuan klinik tentang proses perencanaan kebutuhan Wawancara dengan Pim/Pj Klinik
peraturan perundangan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis
(D,W) kebutuhan layanan diklinik
2 Tersedia file Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh (Tabel) Data Lengkap Kepegawaian Klinik
kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala yang update
SDM yang diperbaharui Kelengkapan file kepegawaian meliputi
secara berkala. (D,W) ijasah, STR, SIP, Uraian Tegas, Penilaian
kinerja, sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti perbaharuannya
(tidak ada yang kadaluwarsa) Wawancara
petugas
3 Kinerja SDM dievaluasi 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja Hasil evaluasi kinerja SDM secara berkala.
secara berkala (D,W) SDM yang dilakukan secara berkala Evalusi kinerja pegawai sesuai dengan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan regulasi, Penilaian kinerja mengacu ke
staf klinik untuk memastikan dilaksanakannya uraian tugas, uaraian tugas mengacu ke
proses penilaian kinerja SDM secara berkala kewenangan kompetensi Wawancara
petugas.
 STANDAR 1.3 TATA KELOLA FASILITAS DAN
KESELAMATAN (TKK 3)
MAKSUD DAN TUJUAN
Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka klinik
menyusun manajemen resiko fasilitas yang mencakup:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan Bencana (identifikasi risiko,koordinasi respon dan evakuasi)
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
 ELEMEN PENILAIAN (TKK 3)
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
1 Tersedia bukti Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang- Dokumen Bukti antara lain:
perizinan sesuai undangan yang berlaku 1. Izin Operasional Sarana
ketentuan Pengolah Limbah B3 (jika dilakukan
perundang- sendiri)
undangan yang 2.PK dgn Pengelola Limbah B3
berlaku (D) Berizin
3. Izin TPS Limbah B3
2 Ada program Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi: Kerangka Acuan (Perencanaan, P1)
manajemen risiko 1. Keselamatan dan keamanan Program MFK Lengkap, meliputi
fasilitas 2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 Poin 1-7 di tabel kelengkapan Bukti
sebagaimana 3. Penanggulangan bencana
diuraikan dalam 4. Sistem proteksi kebakaran
maksud dan tujuan 5. Peralatan medis
angka 1) sampai 6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana
dengan angka 7). sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
3 Tersedia daftar 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di 1. Daftar Inventaris sarpras, ASPAK
inventaris dan bukti klinik 2. SPO pemeliharaan sarana, SPO
pemeliharaan 2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik perbaikan, Jadwal Pemeliharaan
sarana yang 3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di 3. form monitoring dan TL
tersedia di klinik (D, klinik perbaikan
O) 4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana
yang tersedia
4 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik SK Ttg Kebijakan
pelaksanaan 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan Keselamatan dan Daftar risiko Keamanan
pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik Keamanan Tanda pengenal Pegawai, tamu,
pengawasan akses 3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pelaksanaan 1. SPO penggunaan outsourching, Buku tamu, laporan
keluar masuk pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk klinik identitas, jaga, daftar cctv, jadwal jaga 3. foto
fasyankes (D,O) 2. SPOPenggantian Jaga, pos jaga, penggunaan tanda
3. SOP Serahterima Bayi pengenal, cctv, pagar
 ELEMEN PENILAIAN (TKK 3)
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
5 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya
pengelolaan bahan dan Beracun (B3) serta limbah B3 SOP Pembuangan Limbah B3 1..Daftar B3
berbahaya dan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan B3, SPO pengadaan B3, 2.. Ketersediaan MSDS (Material Safety
beracun (B3) serta berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai SPO Pemberian Label, SPO Data Sheet)
limbah B3 sesuai peraturan Pemakaian APD, SPO 3..Alur Pembuangan Limbah B3
peraturan perundang- perundang-undangan penyimpanan LB3, SPO 4..PK dgn Pihak Ke 3
undangan (D,O) 3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap Pengurangan, SPO Observasi: Proses pengelolaan limbah
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun pemilahan, Penganggkutan B3
(B3) serta limbah B3 internal, SPO ,
6 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik 1. SPO pengelolaan sampah Tersedia TPS domestik, Ada MoU
pengelolaan sampah serta pengelolaan air limbah domestik, SPO Pengangkutan sampah, Jadwad pengambilan, Ada
domestik serta 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah Sampah domestik, SPO IPAL, monitong harian IPAL, Hasil
pengelolaan air limbah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai Pemeriksaan Air Limbah, pemeriksaan air limbah,
sesuai peraturan dengan ketentuan peraturan perundang undangan. (3) Foto-foto TPS, IPAL
perundang-undangan 3. Melakukan observasi pengelolaan sampah 4. Ketersediaan MSDS (Material Safety
(D,O) domestik serta pengelolaan air limbah Data Sheet)
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang 5. Alur Pembuangan Limbah B3
proses pengelolaan sampah domestik serta Observasi: Proses pengelolaan limbah
pengelolaan air limbah B3
7 Tersedia alat pemadam 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR
api ringan dan bukti 2. Terdapat APAR dan dokumen bukti 1. SPO pemeliharaan APAR Daftar APAR (Jumlah & Lokasi)
pemeliharaan APAR. pemeliharaan APAR Simulasi Apar
(D,O) 3. Melakukan wawancara terkait proses Terpasang APAR, ada petunjuk
pemeliharaan APAR penggunaan APAR, Ada Jadwal
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR petugas, Cheklist monitoring APAR,
Denah APAR, Daftar APAR, Bukti
pengadaan APAR
Foto-foto,
 ELEMEN PENILAIAN (TKK 3)

ELEMEN BUKTI TELUSUR

NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
8 Tersedia 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan rambu
penanda jalur rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur Foto Jalur evakuasi, Titik Kumpul,
dan jalur evakuasi. 2. papan penunjuk arah
evakuasi yang Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait Observasi: Tersedia jalur evakuasi
jelas (O). rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur dan penanda sesuai regulasi, titik
evakuasi kumpul
9 Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok 1. SK Ttg Media informasi (leaflet, brosur,
larangan 2. Terdapat tanda larangan merokok Larangan spanduk, dsb) tentang larangan
merokok (R, D, Merokok merokok
O). 2. SK Obsevasi: Penempatan media
Kebijakan informasi ttg larangan merokok di
KTR, tempat2 strategis di Klinik
3. Monitoring, Cek list Monitoring
10 Tersedia daftar 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan SPO-SPO:
inventaris, bukti medis Pemeriksaan 1. Daftar inventaris peralatan medis
pemeliharaan 2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan dan 2. Jadwal Pemeliharaan Peralatan
dan bukti medis Pemeliharaan, Medis
kalibrasi 3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi SPO 3. Hasil Pemeliharaan Peralatan Medis
peralatan medis peralatan medis Perbaikan, 4. Izin Bapeten utk radiologi (jika ada)
dan bukti izin 4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki SPO Uji 5. Hasil kalibrasi peralatan medis
Bapeten untuk pelayanan radiologi Fungsi, SPO terentu
yang memiliki 5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis Kalibrasi Obsevasi:,Kondisi peralatan medis
pelayanan sesuai dengan daftar inventaris dan terpelihara dengan baik (kelaikan, penyimpanan, pemeliharaan)
radiologi 6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan dan Label bukti kalibrasi
(D,W,O) kalibrasi peralatan medis
 STANDAR 1.4
TATA KELOLA KERJA SAMA (TKK 4)

MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam upaya pemenuhan pelayanan, klinik dapat melakukan kerja sama dengan
melakukan kontrak klinis dan kontrak manajemen.

Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf
medis dalam bentuk pakta integritas. Atau dengan fasilitas kesehatan lainnya.

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis.

Dokumen kontrak secara berkala dievaluasi oleh pemilik dan penanggungjawab

klinik dengan mengukur pemenuhan standar kinerja yang disepakati.

NO ELEMEN PENILAIAN
Ada dokumen kontrak
atau perjanjian kerja
1 sama yang jelas (D)
Dokumen kontrak
memiliki indikator kinerja
2 pihak yang melakukan
kerjasama (D)
Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak
lanjut terhadap
pemenuhan indikator
3 kinerja yang tercantum di
dalam kontrak (D, W)
ELEMEN PENILAIAN (TKK 4)
BUKTI TELUSUR
KELENGKAPAN BUKTI REGUL
REKAM IMPLENTASI
ASI (R)
Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian 1. Daftar PK dgn Pihak Ke 3
kerja sama 2. Semua dokumen PK dgn
Pihak Ke 3. Daftar kontrak
klinis dan kontrak
manajemen,
Terdapat indikator kinerja pihak yang 1. Membuat indikator kinerja
melakukan seluruh konrtak Dalam PK
kerjasama dan tercantum pada dokumen tercantum dlm klausul
kontrak. kontrak
1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap 1. Hasil Monitoring
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum (pengkuran indikator kinerja
di dalam kontrak. Pihak Ke 3)
2. Melakukan wawancara terkait monitoring 2. Hasil Evaluasi (dgn
dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap melakukan analisis)
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum Wawancara :Pj Klinik.
didalam kontrak
 BAB. 2
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
 ESENSI BAB 4
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN

PASIEN (PMKP1)
2.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP 2)
2.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PMKP 3)
 STANDAR 2.1
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
MAKSUD & TUJUAN
Klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
1) Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik;
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien;
3) Pelaporan indikator mutu klinik; dan
4) Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan melakukan mitigasi risiko.

Penanggung jawab klinik menunjuk seorang atau lebih staf klinik sebagai penanggung jawab atau
koordinator program PMKP yang bertanggung jawab terhadap penyusunan, pengukuran, evaluasi
dan pelaporan indikator mutu klinik dan insiden keselamatan pasien. Terdapat tiga jenis indikator
mutu di klinik yaitu Indikator Nasional Mutu (INM) klinik, indikator mutu prioritas klinik, dan indicator
mutu prioritas unit/bagian di klinik. Pemilik dan penanggung jawab klinik terlibat dalam Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di klinik dan menerima laporan capaian indikator mutu klinik dan
laporan insiden keselamatan pasien
 ELEMEN PENILAIAN PMKP-1

BUKTI TELUSUR
ELEMEN
NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Penanggung Jawab Terdapat SK Penanggung jawab mutu SK Penanggung
Klinik menetapkan Jawab atau Tim
1
Penanggung Jawab Mutu
mutu
Ada indikator mutu 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik SK Penetapan 1. (Tabel) bukti
layanan yang diukur, 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan Indikator Mutu Pengukuran, Evaluasi,
dievaluasi, analisa pelaporan indikator mutu klinik Layanan Analisis, dan Tindak Lanjut
dan tindak lanjut 3.Terdapat dokumen bukti pengukuran, Thd Mutu Layanan
serta dilaporkan evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan 2. Bukti umpan balik
sesuai dengan indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada perbaikan
ketentuan. penanggung jawab klinik dan pemilik 3. Wawancara tentang
2 4. Terdapat dokumen bukti umpan balik Bagamana Pengukuran,
perbaikan dari penanggung jawab klinik dan Evaluasi, Analisis, dan
pemilik Tindak Lanjut Thd Mutu
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, Layanan, dengan
evaluasi, analisa, tindak lanjut dan pelaporan menggunakan indikator yg
INM yang disampaikan kepada KemKes telah ditetapkan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu
 LANJUTAN EP PMKP-1…
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI

Insiden keselamatan 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan IKP sesuai Bukti Pelaporan IKP dan
pasien dilaporkan dan dengan ketentuan yang berlaku investigasi insiden keselamatan
dilakukan investigasi 2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung pasien
3 sesuai dengan jawab mutu tentang pelaporan dan proses Wawancara bagaimana langkah
ketentuan. investigasi pelaporan dan investigasi insiden
terhadap insiden keselamatan pasien keselamatan pasien ?
Ada daftar risiko klinik 1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang 1. Dokumen Daftar Resiko klinik
yang dibuat sekali dalam dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan 2. Dokumen mitigasi resiko
setahun dan dilakukan mitigasi risiko 3. Wawancara ttg proses
4 mitigasi resiko 2. Melaksanakan wawancara dengan penetapan dan cara mitigasi
penanggung jawab mutu tentang proses resiko
penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi
risiko
Ada bukti tindak lanjut 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 1. bukti tindak lanjut dari mitigasi
dari mitigasi resiko 2. Melakukan wawancara dengan penanggung risiko
jawab mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko 2. Bukti pelaksanaan FMEA
5 3. Wawancara dengan
penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko
2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN (PMKP1)
2.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 2)
2.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PMKP 3)
 STANDAR 2.2
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

MAKSUD & TUJUAN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari upaya keselamatan pasien. Penerapan
SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar klinik memperhatikan aspek-aspek
strategis dalam pelayanan yang bisa memberi- kan pengaruh kepada keselamatan pasien.
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di klinik sesuai dengan cakupan pelayanan yang dilakukan
sehingga penanggung jawab klinik harus menetapkan pedoman pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP). Adapun Sasaran Keselamatan Pasien di klinik meliputi:
1) Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dengan benar bertujuan untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan dan menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien. Identifikasi harus
dilakukan minimal menggunakan dua identitas yang ada misalnya nama pasien, nomor rekam medik,
tanggal lahir dan Nomor Induk Kependudukan (NIK). Identifikasi dilakukan setiap keadaan terkait
intervensikepada pasien misalnya sebelum memberikan pelayanan, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian diit dan identifikasi terhadap pasien koma.
 LANJUTAN…
2) Pelaksanaan komunikasi efektif
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, tidak membingungkan dan dipahami antar tenaga
kesehatan yang melakukan pelayanan. Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik atau tertulis. Klinik harus
menetapkan dan menerapkan kebijakan dan prosedur komunikasi efektif.
3) Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alertmedication)
Pemberian dan penggunaan obat terutama obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert) pada pasien perlu dikelola dengan
baik. Obat yang perlu diwaspadai antara
4) Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur
Salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien yang menjalani tindakan merupakan kejadian yang bisa terjadi pada proses
pelayanan pasien di klinik. Klinik menetapkan prosedur yang seragam untuk: pemberian tanda di tempat operasi, proses
verifikasi praoperasi dan pelaksanaan Surgical Safety Checklist. Prosedur Surgical Safety Checklist meliputi:
a) Fase Sign In
Fase Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi, secara verbal memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi,
prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai dan persetujuan untuk operasi telah
diberikan.
b) Fase Time Out
Fase Time Out adalah fase sebelum dilakukan insisi kulit dengan semua anggota tim hadir dan diberi kesempatan
memberikan konfirmasi tentang tindakan bedah yang akan dilakukan.
c) Fase Sign Out
Fase Sign Out adalah fase meninjau operasi yang telah dilakukan dan sebelum dilakukan penutupan atau penjahitan akhir
pada pasien. Pada fase sign out dipastikan tidak ada instrumen, kasa, spon ataupun bahan medis lain yang tertinggal
dalam tubuh pasien. Dilakukan penghitungan seluruhnya sesuai kondisi awal. Seluruh proses tersebut didokumentasikan di
rekam medik pasien denganmenggunakan format Surgical Safety Checklist seperti yang diterbitkan WHO.
 LANJUTAN…

5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Klinik menetapkan prosedur cuci tangan dengan berpedoman pada WHO yaitu cuci
tangan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) saat (momen). Publikasi secara jelas
langkah- langkah dan saat harus dilakukan kebersihan tangan (hand hygiene)
menjadi penting bagi pengunjung, pasien dan staf klinik. Pemberian pelatihan cuci
tangan yang benar
pada staf, pasien dan pengunjung menjadi salah satu program kerja dalam upaya
pengurangan risiko infeksi di klinik.
6) Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh
Kejadian cedera karena pasien jatuh pada fasilitas kesehatan dapat terjadi pada
rawat jalan maupun rawat inap. Klinik menetapkan prosedur untuk mengurangi
risiko jatuh selama proses pelayanan dan asuhan pasien. Klinik bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko jatuh yang ada pada pasien dan
melakukan evaluasi secara berkala terhadap risiko jatuh. Klinik dapat
menggunakan instrument dalam pencegahan dan asesmen risiko jatuh seperti
skala Morse untuk pasien dewasa dan Humpty Dumpty untuk pasien anak
 ELEMEN PENILAIAN
2.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BUKTI TELUSUR
ELEMEN
NO KELENGKAPAN BUKTI REGULASI
PENILAIAN REKAM IMPLENTASI
(R)
Tersedia bukti identifikasi 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 1.SK Ttg
pasien sebelum 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien Kebijakan 1. Observasi bukti kegiatan identifikasi pasien,
intervensi kepada pasien 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas Identifikasi sebelum dilakukan :diagnostik, tindakan,
sesuai dengan kebijakan tentang proses identifikasi pasien Pasien pemberian obat dan pemberian diet
1
dan prosedur yang 4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik. 2. SPO 2. Wawancara dengan PPA tentang proses
ditetapkan (RDWS). identifikasi identifikasi pasien
pasien 3. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di
klinik.
Tersedia bukti 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif Pd Rekam Medis : pelaksanaan komunikasi efektif
pelaksanaan komunikasi 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan antar PPA, dgn teknik : SBAR, CALL BACK,
efektif yang komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam READ BACK, REPEAT BACK
2 didokumentasikan di medik pasien.
rekam medis pasien (D) 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas
tentang proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik
Tersedia bukti 1.Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko SPO
pengelolaan keamanan tinggi pengelolaan 1. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang
obat risiko tinggi (O) 2. 2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang keamanan obat diperbaharui secara berkala
diperbaharui secara berkala risiko tinggi 2. Melaksanakan observasi dan wawancara
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan dengan petugas terkait pengelolaan keamanan
3
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko obat risiko tinggi
tinggi Observasi: Pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi (High alert) di gudang obat dan di ruang
pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan
 LANJUTAN…

NO ELEMEN PENILAIAN
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
4 kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan yang didokumentasikan di operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
rekam medik pasien.
Tersedia bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang
5 didokumentasikan di rekam medis
pasien
BUKTI TELUSUR
KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis 1. SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada Dokumen Rekam Medis : Penandaan sisi
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan Operasi/Tindakan Medis yang operasi/tindakan medis
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan mengatur, antara lain :3 tepat : orang, Wawancara PPA/Operator
melakukan tindakan sesuaikebijakan dan prosedur yang ditetapkan lokasi/sisi, prosedur, Surgical Safety
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi Checklist, 2.
SOP Ketepatan Pada
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang Operasi/Tindakan Medis
ditetapkan
1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist Tersedia SPO pelaksanaan Surgical Bukti dokumen Pd Rekam Medis : pelaksanaan
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist Safety Surgical Safety Checklist S pada operasi/ tindakan
pada rekam medis pasien. medis
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist

Ada media informasi penerapan 1. Terdapat SPO kebersihan tangan SPO kebersihan tangan 1. Pelaksanaan kebersihan tangan p
kebersihan tangan sesuai ketentuan 2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan 2.Ada media informasi penerapan kebersihan
WHO 3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang tangan sesuai ketentuan WHO, berupa : leaflet,
6 penerapan kebersihan tangan brosur, spanduk, banner. dll) ditempatkan di
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas tempat strategis
3 . Wawancara dan simulasi KKT

Ada prosedur yang ditetapkan klinik Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 1. SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien bukti sosialisasi
dalam mencegah pasien cedera Cedera Karena Jatuh
7 karena jatuh. 2.SOP Mencegah Pasien Cedera
Karena Jatuh

Ada bukti implementasi langkah 1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan Pelaksanaan langkah2 pencegahan pasien jatuh
langkah pencegahan pasien jatuh pasien jatuh. Langkah2 tb, misalnya utk : Pasien Rawat Inap :
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait implementasi Skala Morse,Skala Humpty-Dumpty
8 pencegahan pasien jatuh Pasien Rawat Jalan :Get Up and Go Test, Ajukan
3 pertanyaan
Obsevasi Pelaksanaan langkah2 pencegahan
pasien jatuh.
 STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

2.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

(PMKP1)
2.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP 2)
2.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PMKP 3)
 STANDAR 2.3.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
MAKSUD & TUJUAN
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan faktor penting dalam mendukung upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien klinik. Klinik menyusun dan melaksanakan program PPI
sesuai dengan pelayanan dan risiko infeksi yang ada.
Penanggung jawab klinik menetapkan dan melaksanakan program PPI sesuai dengan pelayanan
dan risiko yang ada di klinik yang meliputi:
1) Kewaspadaan standar yang terdiri atas:
a) kebersihan tangan;
b) penggunaan APD;
c) dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan pasien;
d) pengendalian lingkungan;
e) pengelolaan limbah;
f) penatalaksanaan linen;
g) perlindungan kesehatan petugas;
h) penempatan pasien;
i) etika batuk dan bersin;
j) praktik menyuntik yang aman.
 LANJUTAN…

2) Kewaspadaan berdasarkan transmisi yaitu:

a) kewaspadaan transmisi kontak;
b) kewaspadaan transmisi droplet; dan
c) kewaspadaan transmisi udara (airbone).
3) Bundles.
4) Surveilans.
5) Pendidikan dan pelatihan.
6) Penggunaan anti mikroba yang bijak.
Beberapa program PPI tersebut dapat dijadikan indikator mutu klinik yang diukur,
dievaluasi dan dilaporkan secara berkala kepada pemilik dan penanggungjawab
klinik. Petugas yang melakukan monitoring dan evaluasi implementasi PPI di klinik
minimal telah mendapatkan pelatihan PPI dasar.
 ELEMEN PENILAIAN
2.3 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Klinik menetapkan kebijakan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan PPI Bukti kebijakan disosisalisasi (DAUN, dll)
dan prosedur PPI di Klinik 2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI di Klinik
sesuai dengan pelayanan dan risiko yang ada di 2. Pedoman PPI di Klinik,
1
klinik 3. SOP-SOP Penyelenggaraan PPI: SOP
Kebersihan tangan, SOP Penggunaan
APD, SOP Penyuntikan yang aman dll
Ditetapkan program PPI di 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan 1. Dokumentasi :Perencanaan (P1) Program
Klinik Penanggung jawab klinik program kerja PPI Lengkap, meliputi :
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI Kewaspadaan Isolasi, Surveilans HAIs,
yang sesuai dengan dengan pelayanan pencegahan infeksi dengan penerapan bundles,
2
kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada di Diklat dan Penggunaan Antimikroba secara
klinik Bijak.
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan 2. Ada bukti audit/monitoring program ,
program PPI surveilans dan evaluasi, tindaak lanjut
Ada petugas yang kompeten Terdapat SK penetapan penanggung jawab SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan ada Bukti sertifikat
yang bertanggung jawab PPI sertifikat kompetensi minimala PPI dasar.
melaksanakan, monitoring,
mengevaluasi implementasi
3 PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi secara
berkala dan terdokumentasi.

Tersedia bukti sarana 1. Terdapat SPO kebersihan tangan Dokumentasi : 2. Fasilitas Kebersihan tangan lengkap dan
kebersihan tangan dan staf 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 1. SPO kebersihan tangan yang disaahkan dipasang di setiap daerah yang berisiko kontak
klinik mampu mempraktekkan 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan oleh PJ Klinik/pejabat berwenang dengan pasien
langkah langkah kebersihan pelatihan hand hygiene kepada seluruh 3. Terdapat media Informasi ttg kebersihan
tangan. pegawai, pasien dan pengunjung tangan, Bukti Sarana/Perlengkapan dan Media
4
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan Informasi Ttg Kebersihan Tangan
pada staf klinik 4. Bukti daftar hadir dan foto sosialisasi
5. Simulasi: petugas klinik dapat melakukan
peragaan kebersihan tangan
6. Ada bukti audit kebersihan tangan
Tersedia bukti pelaksanaan Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan 1. Bukti pelaporan Program bulanan, triwulan,
program PPI di klinik. telah dilaporkan kepada penanggung jawab klinik semester, tahunan dan jika perlu dilaporkan ke
5 dan pemilik pj klinik dan pemilik
 BAB.3
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN
PERORANGAN (PKP)
 PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERSEORANGAN (PKP)
STANDAR KRITERIA
3.1 HAK PASIEN DAN KELUARGA (PKP 1)
3.2 PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN (PKP 2)
3.3 AKSES PASIEN KLINIK (PKP 3)
3.4 PENGKAJIAN PASIEN (PKP 4
3.5 RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN (PKP5)
3.6 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF (PKP 6)
3.7 PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO
TINGGI (PKP 7)
3.8 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PKP 8)
3.9 PELAYANAN GIZI (PKP 9)
3.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN (PKP 10)
3.11 PELAYANAN RUJUKAN (PKP 11)
3.12 PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS (PKP 12)
3.13 PELAYANAN LABORATORIUM (PKP 13)
3.14 PELAYANAN RADIOLOGI (PKP 14)
3.15 PELAYANAN KEFARMASIAN (PKP 15)
 PKP 1
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Maksud dan Tujuan
▪ Klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan
kewajibannya
▪ Klinik memastikan pelayanan yang diberikan bertanggung
jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama
menjalani asuhan dan memastikan terpenuhinya
kebutuhan pasien secara khusus seperti pasien dengan
keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan menyusui.
▪ Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan
seluruh pengguna layanan yang ingin menyampaikan
keluhan, konflik atau dilema lain
 ELEMEN PENILAIAN PKP 1
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGULASI
REKAM IMPLENTASI
(R)
Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen bukti klinik telah 1. Media informasi (leaflet, brosur, flyer, dsb) dgn materi :
mensosialisasikan mensosialisasikan hak dan kewajiban hak dan kewajiban pasien
hak dan kewajiban pasien. 2. Pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
1 pasien. (D,O) (DAUN/UANG, dsb)
Observasi, Di Klinik (tempat2 strategis), tersedia media
informasi dgn materi hak dan kewajiban pasien dan
keluarga.
Tersedia bukti 1. Terdapat dokumen bukti petugas Bukti kegiatan petugas menjelaskan tentang hak dan
petugas telah menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. (DAUN/UANG, dsb)
menjelaskan kewajiban pasien beserta keluarganya. wawancara Petugas Klinik ttg Apa yg menjadi hak dan
2 tentang hak dan 2. Melakukan observasi dan wawancara kewajiban pasien beserta keluarganya ?
kewajiban pasien dengan petugas tentang cara
beserta menjelaskan hak dan kewajiban pasien
keluarganya. (D,W) beserta keluarganya.
Pasien mengerti 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Petugas yg menunjukkan bhw pasien/kelg mengerti dan
dan memahami hak pasien mengerti dan memahami hak dan memahami hak dan kewajibannya
dan kewajibannya kewajibannya. Wawancara keluarga pasien: Mengerti dan memahami hak
3 (D,W) 2. Melakukan wawancara dengan dan kewajibannya
pasien apakah pasien mengerti dan
memahami hak dan kewajibannya.
Ada pemenuhan 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan Tersedia: Observasi Di Klinik ada sarana utk pemenuhan hak pasien
hak pasien hak pasien berkebutuhan khusus atau SOP berkebutuhan/kondisi khusus, misal : kursi/tempat
berkebutuhan dalam kondisi khusus pemenuha duduk/toilet utk pasien disabilitas. Wawancara, Fasilitas apa
4 khusus atau dalam 2. Melakukan observasi dan wawancara n hak yg disediakan Klinik utk pemenuhan hak pasien
kondisi kepada petugas dan pasien terkait proses pasien berkebutuhan/kondisi khusus ?
khusus.(W,O) pemenuhan hak pasien berkebutuhan divabel
khusus atau dalam kondisi khusus.
 Lanjutan..EP. PKP 1
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
Tersedia petugas, 1. Terdapat SPO penanganan
media atau tempat keluhan/komplain
untuk menyampaikan 3. Melakukan observasi
keluhan pelayanan ketersediaan media atau sarana
5 bagi pasien atau untuk menyampaikan keluhan
keluarga (W,O) pelayanan bagi pasien atau
keluarga 4. Melakukan
wawancara pasien terkait
penanganan keluhan
Ada tindak lanjut Terdapat dokumen bukti tindak
keluhan oleh klinik dan lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dikomunikasikan dengan pasien
dengan pasien atau atau keluarga.
keluarga (D,W,O)
6
Ada dokumentasi 1. Terdapat dokumen bukti
pengaduan dan tindak pengaduan dan tindak lanjut yang
lanjut yang telah telah dilakukan
7 dilakukan (D,W) 2. Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik tentang
proses tindak lanjut pengaduan
BUKTI TELUSUR
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
SK dan SOP Ttg Observasi: Di Klinik ada petugas, media,
Penetapan Petugas atau tempat utk menyampaikan keluhan
Pengelola/Penerima pelayanan Wawancara (Pj Klinik,
Keluhan Pelayanan. Petugas) Petugas dan fasilitas apa yg
disediakan utk mengelola keluhan
pelayanan ?
SK Ttg Kebijakan Bukti Upaya tindak lanjut thd keluhan
Pengelolaan Keluhan pelayanan yg dikomunikasikan dgn
Pelayanan, SOP pasien/keluarga (DAUN dll)
Pengelolaan Keluhan Obsevasi: Proses pengelolaan keluhan
Pelayanan pelayanan keluhan pelayanan (jika ada)
Dokumentasi/catatan upaya tindak lanjut thd
keluhan pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga.
Wawancara: Bgmn SOP/Proses
pengelolaan keluhan pelayanan ?
Bukti Upaya tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga (DAUN/Media Informasi
 PKP 2
KLINIK MELIBATKAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM
PROSES ASUHAN
Maksud dan Tujuan
• Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang merekaterima di klinik.
• Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan resiko tinggi (informed consent).
• Informed consent sedikitnya memuat informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko tindakan, kemungkinan
komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu dipersiapkan oleh pasien dan keluarga

ELEMEN BUKTI TELUSUR

NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan
persetujuan tindakan tindakan kedokteran
1 kedokteran dan 2. Terdapat dokumen bukti
terdokumentasi di rekam persetujuan tindakan kedokteran dan
medik pasien (D) terdokumentasi di rekammedik pasien
Pasien atau keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pasien
mengetahui rencana atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan asuhan, diagnostik dan kemungkinan
kemungkinan hasil hasil asuhan yang diberikan.
2 asuhan yang diberikan 2. Melaksanakan wawancara kepada
(D,W) pasien atau keluarga apakah sudah
mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
SPO persetujuan Bukti Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
tindakan kedokteran Kedokteran (Informed Consent) yang lengkap,
dicatat di Rekam Medis
Bukti pasien/kelg mengetahui rencana asuhan,
diagnostik, dan kemungkinan hasil asuhan
yang diberikan. (tandatangan/paraf/catatan
edukasi ) Wawancara:
Apakah pasien/kelg mengetahui (petugas
menjelaskan) ttg rencana asuhan, diagnostik,
dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
?
 PKP 3
AKSES PASIEN KLINIK
MAKSUD DAN TUJUAN
Klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Skrining bertujuan :
• Mengetahui kebutuhan pasien.
• Mengetahui kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.
• Berbagai metode skrining dapat diterapkan di klinik sesuai kebutuhan

ELEMEN BUKTI TELUSUR

NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Ada prosedur Terdapat SPO pendaftaran 1. SK Ttg Kebijakan Penerimaan Alur pendaftaran dan media
pendaftaran yang Pasien informasi lainnya
1
ditetapkan (R) 2. SOP Pendaftaran Pasien
3. SOP Skrining Pengunjung
Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap Obsevasi, Proses pendaftaran
pendaftaran sesuai pelaksanaan pendaftaran pasien sesuai SOP
2 regulasi yang 2. Melakukan wawancara dengan Wawancara Petugas
ditetapkan (W,O) petugas dan pasien terkait Pendaftaran: Bgmn SOP
pelaksanaan pendaftaran Pendaftaran Pasien ?
Ada prosedur skrining Terdapat SPO skrining SOP Skrining Pengunjung
3
yang ditetapkan (R)
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti Dokumen Bukti Skrining
skrining sesuai pelaksanaan skrining pengunjung sesuai SOP (Form
4 regulasi yang 2. Melaksanakan observasi dan screning pasien/ buku/logbook
ditetapkan (W,O) wawancara petugas dan pasien Wawancara Petugas Scrining ttg
terkait pelaksanaan skrining cara scring
 PKP 4
PENGKAJIAN PASIEN
Maksud dan Tujuan
• Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan dilakukan.
• Kajian Awal : Ketika pasien diterima di klinik oleh tenaga medis,
• Kajian Awal : Status fisik, Psikososial-spiritual, Riwayat Kesehatan pasien, Riwayat penggunaan obat dan Screening gizi pasien
• Kajian Ulang : perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
Ada bukti dilakukan kajian pasien 1. Terdapat bukti dokumen pengkajian
oleh PPA dalam penetapan pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke diagnosis yang dituangkan ke dalam
1 dalam rekam medis. (D,O) rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian
pasien oleh PPA
Kajian awal sekurang kurangnya Terdapat bukti pengkajian awal
memuat data 1) sampai 5) (D) sekurang kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
2
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam
Kajian ulang dibuat dalam bentuk Terdapat bukti pengkajian ulang yang
3 CPPT dan terdokumentasi di dibuat dalam bentuk CPPT dan
Rekam Medik (D) terdokumentasi di Rekam Medik
BUKTI TELUSUR
REGULASI
REKAM IMPLENTASI
(R)
Pd Rekam Medis ada data hasil Kegiatan
kajian pasien dan penetapan diagnosis (S-O-
A).
Kajian pasien, meliputi :Kajian Awal dan Kajian
Ulang
Observasi: Proses kajian pasien (S-O-A) oleh
PPA
Bukti Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Awal , Kajian tentang
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Status gizi pasien dan waktu kajiannya
Bukti Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Ulang.
Kajian Ulang dibuat dlm bentuk CPPT
 PKP 5
RENCANA DAN PEMBERIAN ASUHAN
MAKSUD DAN TUJUAN
• Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/ tindakan yang diberikan kepada pasien.
• Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh pelaksana asuhan untuk mendukung diagnosis yang ditegakkan
melalui pengkajian.
• Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
• Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam medis pasien.

BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Ada bukti rencana asuhan oleh Terdapat dokumen bukti rencana asuhan 1. SK Pelayanan Klinis yg Form RM dengan Kajian Awal dan Kajian Ulang yang
PPA dan terdokumentasi di terintegrasi antar PPA mengatur tentang pendaftaran Terintegrasi (CPPT)
rekam medik pasien (D) (rencana asuhan bersifat kolaboratif) dan s/d pasien pulang atau SK
1 terdokumentasi di tentang Pengkajian Pasien yang
rekam medis pasien terintegrasi antar PPA,
2. SOP Pengkajian Pasien yang
Terinetgrasi antar PPA,
Ada bukti pelaksanaan asuhan Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Form RM dengan Kajian Awal dan Kajian Ulang yang
dan terdokumentasi di rekam asuhan dan terdokumentasi di rekam medis Terintegrasi (CPPT) yang sudah diisi antar PPA
2 medik pasien (D) pasien.

Ada bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan (D)
3
1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala oleh pemberi
asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas
terkait evaluasi rencana asuhan secara
berkala
*Ada Form kajian ulang yang terintegrasi dan sudah diisi
oleh beberapa PPA dan berkesinambungan, lebih jelas
saat pasien kontrol,
*Petugas memahami yang dimaksud dengan CPPT saat
diwawancarai
 PKP 6
PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF
MAKSUD DAN TUJUAN
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan
preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung Program Prioritas Nasional maka
dilakukan pemantauan secara berkesinambungan.
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGULA
REKAM IMPLENTASI
SI (R)
Ada pelayanan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif *Tersedia media informasi promotif dan
promotif dan yang dilakukan secara berkala. preventif (banner, video, leaflet) di klinik,
preventif yang 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program *Terdapat dokumentasi kegiatan
dilakukan secara Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik termasuk promotif dan preventif secara berkala
berkala (D,W). penatalaksanaan sesuai standar (senam dan edukasi klub prolanis JKN,
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen klub ibu hamil, dan kegiatan lain
1 klinik/petugas tentang pelayanan promotif preventif, kuratif dan terutama terkait Program Prioritas
rehabilitatif termasuk Program Nasional yang disesuaikan dengan Nasional /PPN: SITB/HIV, Stunting,
pelayanan di klinik (TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak PTM, dll),
dll) *Dilaksanakannya pencatatan dan
pelaporan Prolanis JKN, PPN: TB/HIV,
Stunting, PTM, dll. dan dipahami oleh
petugas saat diwawancara
Ada bukti 1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program *Dapat menunjukkan dokumentasi baik
pelaksanaan dan promotif dan preventif hardcopy maupun di aplikasi/web
laporan 2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Program Pencatatan dan pelaporan program
2
pelaksanaan Nasional (Pelaporan TBSITB/Stunting dan wasting/HIVSIHA/ preventif promotif ( Prolanis JKN,
program promotif Kesehatan Ibu Anak dll), disesuaikan dengan jenis pelayanan di SITB/HIV, dll)
dan preventif (D) klinik
 PKP 7
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI

Maksud dan Tujuan: Klinik menetapkan regulasi tentang pasien risiko tinggi
• Pasien emergensi
• Pasien dengan penyakit menular
• Pasien dialisis
• Pasien dengan risiko bunuh diri
• Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan atau ditelantarkan

ELEMEN BUKTI TELUSUR

NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Ada penetapan 1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di Ada SK tentang penetapan
pelayanan pasien risiko klinik. pelayanan dan kriteria
1 tinggi pada klinik (R) 2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik pasien risiko tinggi dan
jenis pelayanan risiko
tinggi di klinik
Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada * Teradapat SOP pelayanan pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi SOP pelayanan risiko tinggi di klinik,
pada pasien risiko 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian *Ditunjukkannya form skrning pelayanan pasien
tinggi dan pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi di klinik
2 risiko tinggi sesuai SPO tinggi. baik form tersendiri maupun yang tersurat di dalam
yang ada (D, W) 3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas RM,
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien *Petugas mampu melakukan skrining pelayanan
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi di
klinik saat wawancara dan observasi
 PKP 8:
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar, sesuai dengan perencanaan dan kajian secara komprehensif dan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
• Dalam memberikan pelayanan anestesi, klinik menetapkan program mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1) Kajian pra anestesi;
2) Pemantauan intra anestesi; dan
3) Pemantauan paska anestesi.
• Dalam memberikan pelayanan bedah, klinik menetapkan program mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1) Kajian pra bedah;
2) Penandaan lokasi operasi; dan
3) Pelaksanaan surgical safety check list.

BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
Klinik menetapkan Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah SK tindakan anestesi, dengan lampiran jenis, obat,
prosedur pelayanan dan kriteria petugas yg kompeten melakukan
anestesi dan bedah sesuai anestesi,
kebutuhan. (R) SK tindakan bedah dengan lampiran jenis-jenis dan
1
kriteria petugas yang kompeten melakukan tindakan
bedah di klinik, SOP
Tindakan anestesi,
SOP Tindakan Bedah termasuk ekstraksi gigi
Pelayanan anestesi dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan *Klinik memperlihatkan RM dan kajian: Pra-
bedah dilakukan oleh anestesi dan bedah Pelaksanaan-Pasca Anesetesi dan Bedah yg sdh diisi
tenaga medis yang dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten oleh tenaga kompeten(ada kajian pra, ada monitoring
kompeten sesuai dengan sesuai dengan pasca, dan laporan tindakan),
2 peraturan perundangan peraturan perundangan yang berlaku. *Petugas yang kompeten dapat menjelaskan SOP dan
yang berlaku. (D,O,W) 2. Melaksanakan wawancara dengan kompetensi Petugas yang melakukan Tindakan
manajemen klinik, petugas anestesi dan bedah Anestesi dan Bedah
tentang kompetensi petugas anestesi dan
bedah
 Lanjutan EP. PKP 8:
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
3 Jenis, dosis dan teknik Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, *Petugas kompeten dapat menunjukkan RM
anestesi dan pemantauan dosis dan teknik anestesi dan pemantauan yang sudah diisi: Jenis, dosis dan teknik
status fisiologi pasien status fisiologi pasien selama pemberian anestesi dan form pemantauan status fisiologi
selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam pasien selama pemberian anestesi
anestesi oleh petugas medis pasien.
dicatat dalam rekam
medis pasien. (D)
4 Terdapat dokumen bukti pelaksanaan *Terdapat form kajian pra bedah yg sudah diisi
Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
kajian pra bedah (D)

5 Terdapat dokumen bukti pelaksanaan *Terdapat form kajian pra anestesi yang sudah
Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi diisi
kajian pra anestesi (D)

1. Terdapat dokumen bukti pemantauan *Terdapat form/ laporan pemantauan dan

dan evaluasi selama tindakan pembedahan. evaluasi selama tindakan pembedahan yg sudah
Ada bukti pemantauan
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan diisi, *Terdapat
6 dan evaluasi paska
dan evaluasi paska form pemantauan dan evaluasi pasca tindakan
anestesi dan bedah (D)
anestesi dan bedah. pembedahan. (edukasi pasca tindakan dan
dalam kajian ulang/CPPT saat pasien kontrol)
 PKP 9
PELAYANAN GIZI
MAKSUD DAN TUJUAN
• Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis.
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang memadai, oleh
karena itu makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya.
• Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
BUKTI TELUSUR
NO1 ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten SK Petugas Gizi Dokumentasi: Dalam Rekam Medis atau Buku Asuhan Gizi
yang berkompeten sesuai dengan sesuai dengan aturan perundangan. Pasien ada data hasil asuhan gizi (ADIME)
aturan perundangan (D)
2 Disusun rencana asuhan gizi Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan kajian Dokumen Bukti : Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berdasarkan kajian kebutuhan gizi kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan berkompeten sesuai kondisi kes dan kebutuhan gizi sesuai
pada pasien sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. dengan peraturan perundangan
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian 1. Jadwal Distribusi dan Pemberian Makanan Pasien
dilakukan sesuai jadwal dan makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan. 2. Formulir Pemesanan Makanan Pasien
pemesanan dan di dokumentasikan. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 3. Daftar Menu Makanan Pasien
(D,W) distribusi 4. Pd Rekam Medis atau Buku Asuhan Gizi Pasien, ada data
dan pemberian makanan yang dilakukan sesuai jadwal dan hasil kegiatan distribusi dan pemberian makanan sesuai jadwal
pemesanan Wawancara petugas gizi: Bgmn cara pemesanan, distribusi,
dan pemberian makanan pasien ?
Pasien dan/atau keluarga diberi 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga Dokumen Bukti : Kegiatan edukasi kpd pasien dan kelg,
edukasi tentang pembatasan diet diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan tentang :
pasien dan keamanan atau kebersihan atau kebersihan makanan. Pembatasan diet pasien,
4
makanan. (D,W) 2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas Keamanan dan kebersihan makanan , (DAUN, UANG,
terkait edukasi tentang pembatasan diet pasien dan UMPAN, dsb)
keamanan atau kebersihan makanan.
 PKP 10
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN
MAKSUD DAN TUJUAN
• Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila memerlukan rawat inap lebih dari 5
hari maka pasien harus secara terencana dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan.
• Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh penanggung jawab klinik dan
didokumentasikan pada resume pasien pulang.
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGUL
REKAM IMPLENTASI
ASI (R)
1 Dokter melaksanakan Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter Dokumen Bukti : Pd Rekam Medis ada data hasil
pemulangan dan menyusun melaksanakan pemulangan dan pelaksanaan pemulangan dan penyusunan RTL
rencana tindak lanjut sesuai menyusun rencana tindak lanjut sesuai Pemulangan pasien dilaksanakan oleh DPJP sesuai
dengan rencana yang disusun dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan pasien.
dan kriteria pemulangan. (D) kriteria pemulangan.
2 Ada bukti ringkasan pulang Terdapat dokumen bukti ringkasan Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada Ringkasan
pasien dalam rekam medis. pulang pasien dalam rekam medis Pulang Pasien,
(D,O,W) Observasi: Proses pemulangan pasien (jika ada)
Wawancara (DPJP) atau PPA, Bgmn proses
pemulangan pasien
3 Ada bukti pemberian informasi 1. Terdapat dokumen bukti pemberian Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada data hasil
kepada pasien saat pulang (D,W) informasi kepada pasien saat pulang. pemberian informasi kpd pasien saat pulang.
2. Melaksanakan wawancara petugas Wawancara petugas ttg caara dan materi informasi
terkait pemberian informasi kepada
pasien saat pulang.
 PKP 11
PELAYANAN RUJUKAN
Maksud dan Tujuan
• Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus di rujuk ke fasyankes yang
mampu menyediakan pelayanan yang berdasarkan kebutuhan pasien dan telah bekerja sama dengan klinik.
• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI

1 Ada tata cara dan Terdapat SPO rujukan pasien Tersedia: SK Ttg
prosedur rujukan pasien Kebijakan Rujukan
(R) Pasien dan SOP
rujukan

2 Klinik yang merujuk 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan Dokumen Bukti:
pasien memastikan fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien 1. Pd Rekam Medis atau Buku Khusus Rujukan Pasien ada
bahwa fasyankes yang yang dirujuk. data hasil komunikasi dgn fasyankes yg dituju.
dituju dapat memenuhi 2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait 2. Komunikasi dilakukan untuk memastikan bahwa
kebutuhan pasien tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain. fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien,
(D,W). Wawancara dengan DPJP/PPA
3 Pasien/ keluarga 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada Dokumen Bukti:
memperoleh informasi pasien dan keluarga yang akan dirujuk 1. Formulir Persetujuan Rujukan (belum digunakan )
rujukan dan memberi 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga 2. Pelaksanaan Persetujuan Rujukan Form
persetujuan untuk saat dilakukan rujukan Persetujuan Rujukan, isi : pemberian informasi ttg rujukan
dilakukan rujukan 3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau dan persetujuan/penolakan rujukan. Wawancara: Bgmn
berdasarkan kebutuhan petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan proses persetujuan rujukan
pasien (D,W) rujukan
 PKP 12 :REKAM MEDIS
MAKSUD DAN TUJUAN
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik.
• Penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan

BUKTI TELUSUR
ELEMEN
NO KELENGKAPAN BUKTI
PENILAIAN REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
1 Ada bukt4i Terdapat dokumen bukti SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Bukti RM sesuai SOP
penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis SK Ttg Panduan Penyelenggaraan Rekam Medis (PMK 269/2008)
rekam medis (D) sesuai SK Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak Akses Rekam Medis
ketentuan yang berlaku SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis :
>SOP Penyimpanan RM
>SOP Distribusi RM
>SOP Peminjaman RM
>SOP Pemusnahan RM
2 Ada bukti rekam Terdapat dokumen bukti rekam 1.Rekam Medis diisi lengkap
medis diisi secara medis diisi secara lengkap oleh Isi lengkap Rekam Medis :
lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) a. Identitas Pasien
Profesional b. Informasi Klinis (SOAPE)
Pemberi Asuhan c. Tulisan dapat dibaca
(PPA) (D) d. Simbol, Singkatan, Koreksi
penulisan, sesuai aturan.
e. Tandatangan/Paraf PPA
 LANJUTAN ELEMEN PENILAIAN PKP 12

BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI

3 Ada tata cara Terdapat SPO tentang tata cara > sda < > sda <
penyimpanan, penyimpanan, peminjaman
peminjaman dan dan pemusnahan rekam medis
pemusnahan
rekam medis (R)
4 Ada bukti klinik 1. Terdapat dokumen bukti Observasi thd :
menjaga klinik menjaga kerahasiaan 1. Sarana penyimpanan RM
kerahasiaan rekam medis pasien. diberi tanda kerahasiaan
rekam medis 2. Melaksanakan observasi 2 Pendistribusian dan
pasien (D,O) dan wawancara terkait cara penggunaan RM dilakukan
klinik menjaga kerahasiaan oleh petugas yang berhak.
rekam medis pasien
 PKP 13
PELAYANAN LABORATORIUM

MAKSUD DAN TUJUAN

• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium menetapkan jenis-jenis pelayanan dan pemeriksaan laboratorium yang
tersedia.
• Regulasi pelayanan laboratorium disusun sebagai acuan yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur-prosedur
pelayanan laborat BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REKAM
REGULASI (R)
IMPLENTASI
1 Ada penetapan jenis-jenis Terdapat SK penetapan jenis-jenis 1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan Laboratorium.
pelayanan laboratorium yang pelayanan laboratorium yang 2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan Laboratorium.
disediakan (R). disediakan 3. SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal Setiap Jenis Pemeriksaan Lab
4. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium
5. SK Ttg Pedoman/Panduan Pelayanan Laboratorium
6. SOP-SOP Pelayanan Laboratorium :
a. SOP Pemeriksaan Spesimen
b. SOP Pemeriksaan Spesimen Diluar Jam Kerja (Klinik Rawat Inap)
c. SOP Pelaporan, Pencatatan, dan Tindak Lanjut Pemeriksaan Lab Kritis
d. SOP Rujukan Spesimen.
2 Terdapat Penanggung Jawab Terdapat dokumen SK > sda < > sda <
Laboratorium sesuai perundang- Penanggung Jawab Laboratorium
undangan yang berlaku (O, W) sesuai perundangundangan yang
berlaku.
3 Klinik menetapkan rentang nilai Terdapat penetapan rentang nilai > sda < > sda <
normal untuk setiap jenis normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D) pemeriksaan yang disediakan.
 LANJUTAN ELEMEN PENILAIAN PKP 13
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGUL
REKAM IMPLENTASI
ASI (R)
4 Ada bukti reagensia esensial dan Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan Dokumentasi :
bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan 1. Daftar Reagensia dan Bahan Lain Di Laboratorium.
jenis pelayanan yang ditetapkan, penyimpanannya 2. Label-label reagensia
pelabelan dan penyimpanannya (D, Observasi thd :
W) 1. Reagensia dan Bahan Lain tersedia sesuai daftar.
2. Reagensia dan Bahan Lain dipasang label sesuai.
3. Penyimpanan reagen dan bahan lain, sesuai ketentuan.
Wawancara dgn :
1PJ Klinik dan PJ Pelayanan Laboratorium.
Bgmn ketersediaan, pelabelan, dan penyimpanan reagens dan bahan lain ?
5 Ada prosedur pelaporan, 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium Dokumentasi :
pencatatan dan tindak lanjut hasil 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut 1. Pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
laboratorium kritis (R, D,W) hasil laboratorium kritis. (jika ada)
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas laboratorium
terkait pelaksanaan prosedur pelaporan, pencatatan dan
tindak lanjut hasil laboratorium kritis
6 Ada prosedur rujukan spesimen Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna > sda < > sda <
dan/ atau pengguna layanan, jika layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan oleh klinik.
dapat dilakukan oleh klinik (R)
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Dokumentasi :
Mutu Internal (PMI) dan Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 1. PMI Berkala.
Pemantapan Mutu Eksternal secara berkala 2. PME Berkala (Surat Bukti PME) Dilakukan oleh pihak berwenang.
(PME) secara berkala (D,O,W). 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang Observasi thd :
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Proses PMI Wawancara : PJ Pelayanan Laboratorium
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di klinik Bgmn proses PMI dan PME ?
 PKP 14
PELAYANAN RADIOLOGI
MAKSUD DAN TUJUAN
• Pelayanan radiologi diagnostik di klinik disesuaikan dengan kebutuhan dan sesuai keamanan radiasi.
• Klinik yang memiliki pelayanan radiodiagnostik dipastikan memiliki manajemen keamanan radiasi yang meliputi:
1. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
2. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Tersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi.
4. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi tentang praktik dan prosedur keselamatan.

BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI

1 Klinik menerapkan 1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik

prosedur pelayanan 2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi
radiologi(R)
2 Ada bukti pelayanan 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai dengan
radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
prosedur yang ada keamanan radiasi.
termasuk kepatuhan 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
terhadap manajemen pelaksanaanpelayanan radiologi yang sesuai dengan prosedur
keamanan radiasi (D) keamanan radiasi.
 PKP 15
PELAYANAN KEFARMASIAN
MAKSUD DAN TUJUAN
• Klinik melaksanakan pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan serta pelayanan farmasi klinik sesuai standar
pelayanan kefarmasian.
• Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan formularium yang mengacu pada Formularium Nas
• Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian, meliputi pengkajian administrative, farmasetik dan klinis.
• Peresepan hanya dilakukan oleh tenaga medis yaitu dokter, dokter gigi dan dokter spesialis.

BUKTI TELUSUR
ELEMEN
NO KELENGKAPAN BUKTI REGULASI
PENILAIAN REKAM IMPLENTASI
(R)
1 Tersedia bukti 1. Terdapat SK penanggung jawab elayanan kefarmasian Dokumentasi :
pengelolaan 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi 1. Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi dan BMHP
dan pelayanan BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2 Daftar Formularium Obat Klinik
sediaan farmasi peraturan perundang-undangan 3. Kegiatan Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak (jika ada)
BMHP dan alat 3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap pengelolaan dan 4. Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan Medication Error
kesehatan oleh pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga (jika ada)
tenaga kefarmasian di klinik1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan Kefarmasian 5. Daftar Obat Emergensi.
kefarmasian 2. SK Ttg Penetapan Penanggungjawab Pelayanan Kefarmasian. 6. Buku PIO
sesuai dengan 3. SK Ttg Penetapan Daftar Formularium Obat Klinik Observasi thd :
peraturan 4. SK Penetapan Jenis-jenis Obat Emergensi 1. Gudang Farmasi
perundang- 5. SOP-SOP Pelayanan Kefarmasian : 2. Ruang Pelayanan Kefarmasian
undangan. a. SOP Penyusunan Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi dan 3. Cara penyimpanan dan pelabelan sediaan farmasi dan BMHP.
(D,O,W) BMHP. (terutama obat-obatan high alert)
b. SOP Pengadaan Sediaan Farmasi dan BMHP. 4. Proses pengkajian resep, pemberian obat, dan PIO.
c. SOP Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak. Wawancara dgn : PJ Klinik, PJ Pelayanan Kefarmasian , Tenaga
d. SOP Pemantauan dan Pelaporan Medication Error Kefarmasian , Bgmn pengelolaan dan pelayanan kefarmasian ?
 LANJUTAN, ELEMEN PENILAIAN PKP 15
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI
2 Tersedia daftar formularium Terdapat daftar formularium obat Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1)
obat klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulas Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1)
prosedur pengadaan obat
sesuai dengan regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep dan Dokumentasi :
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan 1. Kegiatan pengkajian pada setiap resep.
pemberian obat dengan pemberian obat (tanda contreng ?)
benar pada setiap pelayanan 2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pengkajian Penulisan resep yg benar :
pemberian obat. (D,O,W) resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan a. Inscriptio
pemberian obat b. Prescriptio
c. Signatura
d. Subscriptio
e. Pro
Observasi thd. : Proses pengkajian resep
dan pemberian obat
Wawancara dgn : PJ Pelayanan
Kefarmasian , Tenaga Kefarmasian
Bgmn cara pengkajian resep dan pemberian
obat dgn benar ?
5 Tersedia bukti pemberian 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat dan konseling Dokumentasi : Buku PIO
informasi obat dan oleh Apoteker Observasi thd : Pelaksanaan PIO
konseling oleh 2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pemberian
Apoteker.(D,O) informasi obat dan konseling oleh Apoteker
 LANJUTAN, ELEMEN PENILAIAN PKP 15
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGULASI
REKAM IMPLENTASI
(R)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan Dokumentasi :
obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan perundangundangan 1. (Buku) Rekonsiliasi Obat
rawat inap sesuai dengan 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas terhadap Observasi thd : Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat (Jika ada)
peraturan perundang- pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap Wawancara dgn : 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
undangan (D,O,W) 2. Tenaga Kefarmasian , Bgmn ketentuan rekonsiliasi obat ?
7 Tersedia obat emergensi 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui secara Dokumentasi :
pada unit-unit dimana berkala 1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, Penggantian Obat
diperlukan, dan dapat 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi Emergensi di Unit Tertentu
diakses untuk memenuhi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk Observasi thd :
kebutuhan yang bersifat memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, 1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, Penggantian Obat
emergensi, dipantau, dan dan diganti Emergensi di Unit2 Tertentu
diganti tepat waktu tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. Wawancara dgn: 1. PJ Pelayanan Kefarmasian 2. Tenaga
setelah digunakan atau 3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap Kefarmasian Bgmn pengelolaan obat emergensi di Unit2
bila kadaluarsa. (D,O,W) ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana Tertentu ?
diperlukan
8 Tersedia bukti 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika Dokumentasi :
penyimpanan dan serta 1 Daftar Obat Narkotika dan Psikotropika
pelaporan obat narkotika psikotropika sesuai dengan regulasi 2. Pelaporan Obat Narkotika dan Psikotropika
serta psikotropika sesuai 2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang Observasi thd :
dengan regulasi (D,O,W) tersedia 1. Tempat Penyimpanan Obat Narkotika dan Psikotropika
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap Tempat Penyimpanan Obat Narkotika dan Psikotropika,
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta harus dikunci ganda, dgn anak kunci dipegang oleh 2 orang
psikotropika Wawancara dgn : PJ Pelayanan Kefarmasian , Tenaga
Kefarmasian , Bgmn penyimpanan obat narkotika dan
psikotropika ?
 LANJUTAN, ELEMEN PENILAIAN PKP 15
BUKTI TELUSUR
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI REGULASI
REKAM IMPLENTASI
(R)
9 Tersedia kebijakan dan 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak Dokumentasi :
atau prosedur 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa/ 1. Kegiatan penanganan obat kedaluarsa/rusak
penanganan obat rusak sesuai prosedur (Jika ada)
kadaluarsa/ rusak (R, 3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait Wawancara dgn :
D,W) penanganan obat kadaluarsa/ rusak 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn SOP Penanganan Obat Kedaluarsa/Rusak ?

10 Terdapat pencatatan dan 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan Dokumentasi :
pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat 1. Pencatatan dan pelaporan MESO (Monitoring Efek
MESO/Monitoring Efek 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang Samping Obat)
Samping Obat (D,W) pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek (Jika ada)
Samping Obat di klinik Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
Bgmn pencatatan dan pelaporan MESO (Monitoring Efek
Samping Obat) ?
11 Ada kebijakan dan atau 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication Dokumentasi :
prosedur pemantauan dan error 1. Pemantauan dan pelaporan medication error.
pelaporan medication 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan (Jika ada)
error (R, D,W) pelaporan medication error Wawancara dgn :
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication error 2. Tenaga Kefarmasian
di klinik Bgmn SOP pemantauan dan pelaporan medication error ?
 LANJUTAN, ELEMEN PENILAIAN PKP 15
BUKTI TELUSUR
REGU
NO ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI
LASI REKAM IMPLENTASI
(R)
12 Ada kebijakan dan atau 1. Terdapat SPO pemantauan dan Dokumentasi :
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error 1. Pemantauan dan pelaporan medication error.
pelaporan medication 2. Terdapat dokumen bukti (Jika ada)
error (R, D,W) pelaksanaan pemantauan dan Wawancara dgn :
pelaporan medication error 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
3. Melaksanakan wawancara dengan 2. Tenaga Kefarmasian
petugas terkait pelaksanaan Bgmn SOP pemantauan dan pelaporan medication error ?
pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
13 Dalam hal klinik tidak 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Dokumentasi :
memiliki apoteker, klinik hanya mengelola obat darurat 1. Pengelolaan obat darurat medis
sebagai penanggung medis sesuai peraturan (Jika tidak ada Apoteker sebagai PJ Pelayanan
jawab pelayanan perundangundangan Kefarmasian)
kefarmasian, ada bukti 2. Melaksanakan observasi dan 2. Daftar Obat Darurat Medis
bahwa klinik hanya wawancara tentang pengelolaan Observasi thd :
mengelola obat darurat obat 1. Pengelolaan obat darurat medis
medis sesuai peraturan Wawancara dgn :
perundang-undangan 1 Tenaga Kefarmasian (Non Apoteker)
(D,O,W) Jenis Obat Darurat Medis ?
 r
m T p

K��.=....:...,;;,,����:;::._ D
""""""'
0 22
PE, E.f ' E Y El
C L H E. E KE L

2 ����..:..=::..=:.����
.____,,,-.R_ K I PE
E E

03 07
El
PEG
RE

D . □ i rj rn o r1 Ta hi 02 K
E ,E El
EID L
RESUME PERATURAN TENTANG KLINIK
Sambungan…RESUME PERATURAN TENTANG KLINIK
TERIMA KASIH