Klinik :

Kab./Kota :
Tanggal :

Standar TKK 1
Pengorganisasian Klinik
Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik perlu menyusun pengo
kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan

Standar 1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1.     Tersedia visi, misi dan tujuan 10
klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang

EP 2 2.    Tersedia struktur organisasi 10

klinik yang ditetapkan oleh pejabat
berwenang

EP 3 3.     Tersedia uraian tugas, 10

tanggung jawab, wewenang yang
ditetapkan. (D,W)

Jumlah 30

Standar TKK 2
Tata Kelola Sumber Daya Manusia
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi perencanaan, pe
yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis dan ju

Standar 1.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1.    Pemenuhan kebutuhan dan
ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang mengacu
pada ketentuan peraturan
perundangan yang telah ditetapkan
(D,W)
10
EP 2 3. Tersedia file kepegawaian seluruh
SDM yang diperbaharui secara
berkala.

Seluruh SDM klinik memiliki file

kepegawaian yang paling sedikit
terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan
dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga
kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi

10
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara
berkala

0
Jumlah 20

Standar TKK 3
Standar TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien, kelua

Standar 1.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1.  Tersedia bukti perizinan sesuai
ketentuan perunfang-undangan
yang berlaku (D)

10
EP2 2. Ada program manajemen fasilitas
yang meliputi a) sampai g) (D)

Program manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK) meliputi:
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air
dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan air limbah

5
EP3 3.  Tersedia daftar inventaris dan
bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik (DO)

5
EP4 4. Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)

10
EP5 5.  Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan,
pemilahan/ pewadaha n,
penyimpanan, pengangkutan sampai
pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)

10
EP6 6.  Tersedia bukti pengelolaan
sampah domestik serta pengelolaan
air limbah sesuai peraturan
perundang undangan (D)

10
EP7 7.  Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

10
EP8 8.  Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O)

10
EP9 9.     Tersedia bukti larangan
merokok (R,D,O)
5
EP10 10.     Tersedia daftar inventaris,
bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis dan bukti
izin Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

10
Jumlah 85

Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja sama

Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi kebutuhan pela
berupa kontrak klinis dan kontrak manajemen

Standar 1.4 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1. 1.  Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)

10
EP 2 2.  Dokumen kontrak memiliki
indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)

5
EP 3 3.  Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D,W)
5
Jumlah 20

Total Skor 155

Total EP 190
CAPAIAN 81.57895
 Bab I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KLINIK

ang, klinik perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan
dan komunikasi, kerja sama, dan keterkaitan antar petugas

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Sudah ada SK dari PJ Klinik SK Kepala
tentang Visi, Misi, tatanilai Fasyankes /
dan tujuan klinik Nomor :
SK/005/KASY/2018
pihak yang
berwenang ttg
visi, misi, tata
nilai, tujuan
Klinik

Sudah ada SK dari PJ Klinik Stuktur Stuktur organisasi

tentang Struktur Organisasi organisasi yang yang ditetapkan
Klinik Nomor : SK
009/SK/KASY/2018
ditetapkan oleh oleh Pemilik /
Pemilik / pejabat pejabat berwenang
berwenang
Sudah ada dokumen Uraian Uraian tugas,
Tugas tanggung jawab,
wewenang
Kepala,
pemangku
jabatan dan
setiap tenaga
yang bekerja di
Klinik yang
ditetapkan

M) yang meliputi perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan pengembangan Sumbe
ng disediakan klinik. Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan deng

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

 Tersedia bukti analis Dokumen Analisis
kebutuhan tenaga Klinik kebutuhan tenga
sesuai dengan
jenis pelayanan
dan tindak
lanjutnya

Tersedia file kepegawaian Kelengkapan file

seluruh karyawan klinik yg kepegawaian yang
update
update

belum dilakukan evalluasi Dokumen bukti

kinerja secara berkala evaluasi/penilaian
kinerja secara
berkala/setahun
sekali

gsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakan peralatan

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Tersedia bukti perizinan SIOP
dengan nomor
440/12432/415.17/2019.
berlaku sampai 21 februari Bukti perizinan
2024
terkait MFK
 Dokumen program
manajemen
fasilitas yang
meliputi a) sampai
g).

A. tersedia buku tamu

dan security B. Tersedia
MOU limbah B3 C.
Sudah tersedia APAR

• daftar inventaris
sarana
pengisian bukti pemeliharaan • bukti
belum terlaksana secara rutin pemeliharaan
sarana yang
tersedia di klinik

Dokumen bukti
pelaksanaan
pengamanan dan
tersedia security dan pengawasan akses
buku tamu keluar masuk
fasyankes (misal:
cctv, buku tamu,
security dll)

Bukti pengelolaan Tempat

bahan berbahaya penyimpanan B3
dan beracun (B3) dan limbah B3
Tersedia bukti pengeloaan serta limbah B3
B3,seperti tempat
penampungan B3 dan
pengangkutan dari pihak ke 3
untuk pengolahan sampah B3
 • bukti
pengelolaan
sampah domestik
Ada kerjasama pengelolaan
sampah domestik dengan
• bukti
pihak ke 3 dan pengeloaan air pengelolaan air
limbah di IPAL limbah

Bukti • APAR
pemeliharaan • Bukti
tersedia APAR dan bukti APAR. pemeliharaan
pemeliharaan APAR
APAR

Penanda jalur
dan jalur
Tersedia jalur evakuasi
evakuasi yang
jelas
SK Kebijakan Bukti larangan petugas,
ada bukti larangan merokok ,
SK belum tersedia
Kawasan Tanpa merokok pengunjung,
Rokok di Klinik pasien
• daftar inventaris peralatan medis
alat medis yg dikalibrasi
• bukti
pemeliharaan
• bukti kalibrasi
peralatan medis
ada daftar inventaris dan • bukti izin
bukti kalibrasi Bapeten untuk
yang memiliki
pelayanan
radiologi

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut dituangkan dalam be

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

ada dokumen kontrak dokumen kontrak
karyawan dan dokumen kerja atau perjanjian
sama dengan penyedia alat
kesehatan kerja sama yang
jelas:
• kontrak klinis
• kontrak
manajemen

indikator kinerja belum

tertulis secara rinci Indikator kinerja
dalam dokumen
kontrak dengan
pihak yang
melakukan
kerjasama
Bukti monitoring
belum ada tindak lanjut dan evaluasi serta
pemenuhan indikator tindak lanjut
kinerja terhadap
pemenuhan
indikator kinerja
yang tercantum di
dalam kontrak
AJEMEN KLINIK

disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan

WAWANCARA SIMULASI
PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana

PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana
PJ Klinik,
Pemangku
Jabatan,
Pelaksana

ngembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi
a disesuaikan dengan aturan perundangan yang berlaku

WAWANCARA SIMULASI
 PJ SDM

PJ SDM

PJ Klinik, PJ
SDM

yediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

WAWANCARA SIMULASI
 PJ MFK_alat
medis

ituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan aturan perundangan. Kontrak dapat

WAWANCARA SIMULASI
PJ kontrak
an klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan

REKOMENDASI

Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi

angan yang berlaku

REKOMENDASI
 lakukan secara konsisten/teratur dan buat rekam
implementasi terhadap kegiatan evaluasi

dengan peraturan perundang-undangan

REKOMENDASI
perlu ada pedoman,Sop dan bukti monitoring A-G

buat monitoring dan pemeliharaan secara rutin dan

berkala
ntrak yang sesuai dengan aturan perundangan. Kontrak dapat

REKOMENDASI
Review dan revisi indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
(terutama yg termasuk kontrak pekerjaan), minimal sebatas
kewajiban pihak ketiga

Lakukan dan dokumentasikan kegiatan monitoring dan evaluasi

oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
 BAB
Klinik : Klinik Pratama Asy syifa
Kab./Kota : Jombang
Tanggal : 18 Januari 2023

Standar PMKP 2.1

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka klinik mempunyai prog
jawab klinik menunjuk koordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP d

STANDAR 2.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP 1 1.Penanggung Jawab Klinik 10
menetapkan Penanggung Jawab
atau Tim Mutu (R).

EP2 2.Ada indikator mutu layanan yang 5

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R, D, W).

EP3 3.Insiden keselamatan pasien 10

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D, W).

EP4 4.Ada daftar risiko klinik yang 10

dibuat sekali dalam setahun dan
dilakukan mitigasi risiko(D).
EP5 5. Ada bukti klinik telah melakukan 0
dan menindaklanjuti failure mode
and effect analysis setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)

Jumlah 35

Standar PMKP 2
Sasaran Keselamatan Pasien

Klinik menerapkan Sasaran keselamatan Pasien (SKP) dalam pelayanan dan asuhan pasie

STANDAR 2.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1. Ada prosedur yang ditetapkan 10
klinik dalam penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi poin 1
s.d 6 yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
Penerapan SKP di klinik sesuai
dengan cakupan pelayanan yang
dilakukan sehingga penanggung
jawab klinik harus menetapkan
pedoman pelaksanaan SKP.

Adapun SKP di klinik meliputi :

1. Identifikasi pasien
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif
3. Meningkatnya Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
4. Terlaksananya proses tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien
yang menjalani tindakan dan
prosedur
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera karena
pasien jatuh
EP1 1. Tersedia bukti identifikasi pasien 10
sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (O, W).

EP2 2. Tersedia bukti pelaksanaan 10

komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien.

EP3 3.     Tersedia bukti pengelolaan 10

keamanan obat risiko tinggi
EP4 4. Penandaan sisi operasi/tindakan 10
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D, W)

EP5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical 10

Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

EP6 6.     Ada media informasi penerapan 10

kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (D,O, W, S)
EP7 7. Ada prosedur yang ditetapkan 10
klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh( R, D)

EP8 8.     Ada bukti implementasi

langkah langkah pencegahan pasien
jatuh (D, O, W)

Jumlah 80

Standar PMKP 2.3

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). PPI dilaksanakan untuk me
penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapka
tahun berikutnya.

STANDAR 2.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR

EP1 1. Klinik menetapkan kebijakan dan 10
prosedur PPI ( R )
EP2 2.  Ditetapkan program PPI yang 10
meliputi point 1 s.d 6 dalam maksud
dan tujuan ( R )
EP3 3. Ada petugas yang kompeten yang 5
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan
terdokumentasi(R, D,W)

EP4 4.  Tersedia bukti sarana kebersihan 10

tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah lamgkah
kebersihan tangan (D,O,W,S)
EP5 5.  Terdapat bukti pelaksanaan 5
program PPI di Klinik (D,O,W)

Jumlah 40

Total Skor 155

Total EP 180
CAPAIAN 86.11111
 BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).

pasien maka klinik mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang men
tuk melaksanakan program PMKP di klinik

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK No : SK / Kasy / Ketetapan PJ
2022 tentang Klinik tentang
pembentukan tim penanggung
peningkatan mutu jawab atau tim
layanan klinis dan mutu
keselamatan pasien

1. SK No : SK / Kasy / SK Indikator • Bukti indikator

2023 tentang Indikator Mutu Klinik mutu layanan
Mutu Klinik, 2. Indikator diukur, dievaluasi,
mutu klinik sudah dianalis dan
diukur, namun blm ada ditindak lanjuti
analisis, TL dan evaluasi • Laporan PMKP
kepada PJ Klinik
dan pemilik

Terdapat lembar Laporan Insiden

pelaporan insiden, keselamatan
terdapat pelaporan pasien
insiden dan sudah
dilakukan dilakukan
investigasi sederhana

Terdapat register risiko Register risiko

klinik
 Belum dilakukan FMEA RTL FMEA
pada prosedur yang
berisiko tinggi

dalam pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi dan pelaporan In

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Terdapat SK Pedoman SK Pedoman
Sasaran Keselamatan Pelaksanaan
Pasien, SK no: 091 / Sasaran
Kasy / 2022, tentang keselamatan
pedoman sasaran Pasien
keselamatan pasien
Terdapat bukti observasi Observasi
pelaksanaan identifikasi identifikasi
pasien dengan pasien sebelum
menanyakan min 2, dilakukan:
nama, tanggal lahir, • prosedur
alamat diagnostik,
• tindakan,
• pemberian
obat, dan
• pemberian diit

penggunaan format Bukti pelaksanaan

SBAR, TBAK,buku komunikasi efektif
operan,status pasien yang
didokumentasikan
di rekam medis
pasien

Terdapat bukti observasi Observasi

pengelolaan keamanan pengelolaan
obat risiko tinggi, yaitu keamanan obat
tentang LASA, pelabelan resiko tinggi
dan penyimpanan obat sesuai bukti
high alert, dan
monitoring obat
kadaluarsa
Terdapat dokumentasi Bukti
penandaan sisi operasi, dokumentasi
terdapat SOP tepat penandaan sisi
lokasi, tepat prosedur operasi/tindakan
dan tepat pasien (double medis secara
chek) konsisten oleh
pemberi
pelayanan yang
akan melakukan
tindakan di rekam
medik pasien.

Kebijakan dan
prosedur
Penandaan sisi
operasi/tindakan
medis secara
konsisten oleh
pemberi
pelayanan yang
akan melakukan
tindakan

Terdapat Surgical safety Bukti Surgical

checklist didalam RM Safety Checklist
pasien yg telah yang
dilakukan tindakan didokumentasikan
operasi, terdapat di rekam medis
monitoring anestesi pre pasien
op, proses op, dan post
op kecil didalam RM

dilakukan penilaian Leaflet, banner, X- Kepatuhan

indikator nasional mutu banner dan media kebersihan
kepatuhan kebersihan informasi yg lain tangan 6
tangan, tersedia media ttg kebersihan langkah dan 5
informasi tentang cuci tangan moment
tangan 6 langkah 5
momen
 terdapat SOP penapisan SOP cara Penyediaan
risiko jatuh, ada form mencegah pasien sarpras untuk
skrinning penapisan cere karena jatuh mencegah pasien
risiko jatuh dan cedera karena
penilaiannya, terdapat jatuh
beberapa sarpras untuk
mencegah risiko jatuh
(hand rail dikamar
mandi pasien, bed pasien
dengan side rail dan
penandaan warna
kuning pada pasien
risiko jatuh

skrinning penapisan bukti Kelengkapan

risiko jatuh di implementasi sarpras untuk
UGD/Rawin dan di loket langkah-langkah pencegan pasien
RJ, hand rail di kamar pencegahan jatuh
mandi pasien, bed pasien pasien jatuh
rawat inap dengan side
rail, penandaan warna
kuning pd pasien dg
risiko jatuh

si (PPI). PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelay
ngan kebijakan yang telah ditetapkan. Klinik membuat identifikasi resiko setiap tahun di akhir tahun

FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Terdapat panduan PPI, Panduan,
SK tentang PPI (SK No : kebijakan, SOP
SK / Kasy / 2022 PPI
tentang Penerapan PPI di
Klinik Asy syifa), SOP PPI
Terdapat rencana Program PPI di
program PPI Klinik

SK No : SK / Kasy / SK ttg tim PPI • Penetapan

2022 tentang Tim PPI, petugas yang
terdapat sertifikat kompeten yang
petugas yang mengikuti bertanggung
pelatihan PPI, monitoring jawab memantau
PPI berjalan, tetapi blm dan mengevaluasi
ada tahap evaluasi dan implementasi PPI
sosialisasi secara berkala di klinik
• Bukti
pemantauan dan
evaluasi
implementasi PPI
di klinik
• Bukti edukasi
dan sosialisasi
secara berkala

sudah tersedia handrub Bukti pelaksanaan KKT 6 langkah 5

dan handwash disetiap Kebersihan tangan moment
ruangan, terdapa pada staf klinik
standar panduan HR dan sesuai standar PPI
HW yang benar menurt
standar WHO
belum semua 6 indikator Bukti pelaksanaan Pelaksanaan
kewaspadaan standar kewaspadaaan kewaspadaan
dilakukan monev, standar; 1) standar sesuai
Kebersihan tangan pedoman yang
/ hand hygiene, 2) disusun
Pemakaian alat
pelindung diri
(APD), 3)
Memperhatikan
kebersihan
pernafasan (etika
batuk,
menggunakan
masker, dll), 4)
Kebersihan
lingkungan/desinf
eksi rutin, 5)
Penanganan linen,
6) Penatalaksaan
limbah infeksius,
7) Desinfeksi
peralatan
perawatan pasien,
8) Praktek
menyuntik yang
benar
PASIEN (PMKP).

n (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung

WAWANCARA SIMULASI

• PJ Klinik
• Pemilik

PJ PMKP
 PJ PMKP

asi dan pelaporan Indikator SKP

WAWANCARA SIMULASI
• PJ PMKP
• Staf di unit
pelayanan Klinik

Staf Medis
(Dokter/dokter
gigi)
·         DPJP
operator Petugas
ruang tindakan,
ruang gawat
daurat, ruang
pelayanan gigi,
ruang persalinan
dll

·      Staf unit ·      Staf unit

pelayanan pelayanan
 • Tim PMKP
• Staf unit
pelayanan

erkait dengan pelayanan kesehatan. Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau
hun di akhir tahun sebagai dasar rencana penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di

WAWANCARA SIMULASI
• Pemantau
implementasi PPI
• Staf Klinik

petugas Cuci tangan 6

pelayanan medis langkah
PJ PPI
agian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung

REKOMENDASI

Melakukan analisa, TL dan evaluasi terhadap capaian

indikator mutu klinik yang sudah diukur
segera membuat FMEA area unit yang sudah
diprioritaskan

REKOMENDASI
 enanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau
cana penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di

REKOMENDASI
Melaksanakan monev Indikator PPI klinik yg telah
ditetapkan dan melakukan edukasi/sosialisasi secara
berkala tentang PPI
Melaksanakan monev indikator PPI kewaspadaan
standar sesuai pada pedoman PPI dan
mendokumentasikan bukti pelaksanaannya
 BAB.III. PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP).

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :

STANDAR PKP 3.1

Hak Pasien dan Keluarga
Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan keluarganya. Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan keputusan keputusan dalam
pasien menjadi hal penting yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan
seluruh
STANDAR pengguna
3.1 layanan yang ingin menyampaikan
ELEMEN PENILAIAN keluhan,
SKORkonflikFAKTA
atau masalah lain dan klinik
DAN ANALISIS menindaklanjuti
REGULASI keluhanBUKTI
DOKUMEN atau pendapat yang disampaikan
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1.     Tersedia bukti klinik 10 Sudah ada form hak dan Bukti klinik
mensosialisasikan hak dan kewajiban, banner ttg mensosialisasikan
kewajiban pasien (D,O) hak dan kewajiban hak dan
pasien kewajiban pasien

EP 2 2.    Tersedia bukti petugas 10 Bukti petugas Bukti petugas • Petugas

menjelaskan tentang hak dan menjelaskan hak dan menjelaskan pendaftaran
kewajiban pasien (D,W) kewajiban beserta tanda tentang hak dan •
tangan pasien/keluarga kewajiban pasien Pasien/keluarga
beserta
keluarganya (TT
pasien/keluarga)

EP 3 3.    Pasien mengerti dan memahami 10 Terdapat tanda tangan Bukti pasien Bukti pasien
hak dan kewajibannya (D,W) pasien/keluarga di form mengerti dan mengerti dan
hak dan kewajiban memahami hak memahami hak
pasien dan kewajibannya dan
kewajibannya

EP4 4.     Ada pemenuhan hak pasien 10 Terdapat handril di Ram, handrail, • Petugas
berkebutuhan khusus atau dalam kamar mandi pasien, kursi tunggu, pendaftaran
kondisi khusus.(W,O) kursi tunggu dan toilet pasien • Staf di unit
terdapat media informasi bumil, lansia pelayanan
pelayanan dan pasien (pemenuhan hak
berkebutuhan pasien
khusus, berkebutuhan
penterjemah khusus atau
bahasa isyarat dalam kondisi
dll khusus)

EP5 5. Tersedia petugas, media atau 10 Terdapat kotak saran, • Staf Klinik
tempat untuk menyampaikan WA pengaduan •
keluhan pelayanan bagi pasien atau Pasien/keluarga
keluarga (W,O) pasien
Kotak saran,
google form
keluhan dan
saran

EP6 6.    Ada tindak lanjut keluhan oleh 0 Belum ada bukti tindak Dokumen bukti • PJ keluhan
klinik dan dikomunikasikan dengan lanjut keluhan pasien tindak lanjut pasien
pasien atau keluarga (D,O,W) keluhan oleh •
klinik dan Pasien/keluarga
dikomunikasikan pasien
dengan pasien
atau keluarga

EP7 7.     Ada dokumentasi pengaduan 5 Ada bukti pengaduan dokumentasi • PJ keluhan
dan tindak lanjut yang telah tetapi belum ada bukti pengaduan dan pasien
dilakukan (D,W) tindak lanjut pengaduan tindak lanjut yang •
telah dilakukan Pasien/keluarga
pasien

Jumlah 55
Standar PKP 3.2
Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien

STANDAR 3.2 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ada bukti pelaksanaan 10 Ada bukti persetujuan Bukti pelaksanaan
persetujuan tindakan kedokteran tindakan kedokteran persetujuan
(informed consent) dan berupa tanda tangan tindakan
terdokumentasi di rekam medik pasien/keluarga di kedokteran
pasien (D) inform consent (informed consent)
dan
Informed consent sedikitnya memuat terdokumentasi di
informasi dan penjelasan: rekam medik
 nama, pasien
 tindakan,
 resiko tindakan,
 kemungkinan komplikasi,
 tindakan alternative dan
 hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien dan
keluarga

EP 2 2. Pasien atau keluarga mengetahui 10 Terdapat rencana Pasien atau • PPA

rencana asuhan, diagnostik dan asuhan diagnostik yang keluarga • Pasien atau
kemungkinan hasil asuhan yang telah di tanda tangani mengetahui keluarga
diberikan (D,W) pasien/keluarga rencana asuhan,
diagnostik dan
kemungkinan
hasil asuhan yang
diberikan

Jumlah 20

STANDAR PKP 3.3

Penerimaan pasien Klinik
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan
STANDAR 3.3 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 1.  Ada prosedur pendaftaran yang 10 Tersedia SOP Prosedur/SOP

ditetapkan (D) pendaftaran pasien pendaftaran yang
ditetapkan

EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan 10 Petugas pendaftaran • Petugas

pendaftaran sesuai regulasi yang pendaftaran
ditetapkan (W,O) •
Pasien/keluarga
(tentang
pelaksanaan
pendaftaran
sesuai
prosedur/SOP)

EP3 3.  Ada prosedur skrining yang 5 Terdapat SOP skrining Dokumen
ditetapkan (D) resiko jatuh di prosedur skrining
pendaftaran
EP4 4.  Ada bukti pelaksanaan skrining 5 Terdapat dokument • Petugas Pelaksanaan • Petugas
sesuai regulasi yang ditetapkan (D, skrining di pendaftaran pendaftaran/secur skrining pendaftaran/sec
O, W) ity/nakes tentang urity/ nakes
pelaksanaan •
skrining sesuai Pasien/keluarga
prosedur/SOP (tentang
pelaksanaan
skrining sesuai
prosedur/SOP)

Jumlah 30

Standar PKP 3.4

Pengkajian Pasien
Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

STANDAR 3.4 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ada bukti dilakukan kajian pasien 5 Terdapat kajian awal di bukti dilakukan observasi rekam
oleh PPA dalam penetapan diagnosis rawat inap kajian pasien oleh medis
yang dituangkan ke dalam rekam PPA dalam
medis penetapan
diagnosis yang
dituangkan ke
dalam rekam
medis

EP 2 2. Kajian awal sekurang kurangnya 5 Sudah terdapat kajian Bukti Kajian awal
memuat angka 1) sampai 5) awal di rawat inap sekurang
kurangnya
Isi minimal kajian awal: memuat data a)
1. Status fisik sampai e)
2. Psikososial-spiritual (rekam medis)
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Status gizi pasien

EP 3 3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk 10 Terdapat lembar CPPT di observasi rekam
CPPT dan terdokumentasi di Rekam rekam medis untuk medisBukti Kajian
Medik (D) kunjungan ulang pasien ulang dibuat
Kajian ulang berisikan dalam bentuk
perkembangan pasien dan dievaluasi CPPT dan
secara berkala dengan menggunakan terdokumentasi di
form Catatan Perkembangan Pasien Rekam Medik
Terintegrasi (CPPT)

Jumlah 20

Standar PKP 3.5

Rencana dan Pemberian Asuhan
Pelaksanaan asuhan sesuai rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/Tindakan yang diberikan kepada seorang pasien

STANDAR 3.5 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1.  Ada bukti rencana asuhan oleh 10 bukti rencana observasi di
PPA dan terdokumentasi di rekam asuhan oleh PPA rekam medis
medik pasien dan
terdokumentasi di
rekam medik
pasien
EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan 10 bukti pelaksanaan
dan terdokumentasi di rekam medik asuhan dan
pasien terdokumentasi di
rekam medik
pasien

EP 3 3.  Ada bukti rencana asuhan 10 bukti rencana

dievaluasi secara berkala oleh asuhan dievaluasi
pemberi asuhan secara berkala
oleh pemberi
asuhan

Jumlah 30

STANDAR PKP 3.6

Pelayanan Promotif dan Preventif
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta men

STANDAR 3.6 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ada pelayanan promotif dan 10 Terdapat program Bukti pelayanan Nakes
preventif yang dilakukan secara prolanis promotif dan
berkala (D,W) preventif yang
dilakukan secara
berkala

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan 10 Terlaksana program bukti pelaksanaan

pelaksanaan program promotif dan prolanis dan laporan
preventif (D) pelaksanaan
program promotif
dan preventif

Jumlah 20

STANDAR PKP 3.7

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

STANDAR 3.7 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ada penetapan pelayanan pasien 5 Terdapat SOP pelayanan Pedoman, Bukti pelayanan
risiko tinggi pada klinik ( R ) resiko tinggi, pasien Kebijakan, SOP pasien risiko tinggi
emergensi, dan pasien pelayanan pasien pada klinik
Pelayanan pasien resiko tinggi dengan penyakit risiko tinggi
antara lain antara lain : menular
a. Pasien emergensi
b. Pasien dengan penyakit menular
c. Pasien dialisis
d. Pasien dengan risiko bunuh diri
e. Populasi pasien rentan, lansia,
anak-anak dan pasien berisiko
tindak kekerasan atau ditelantarkan

Pelayanan risiko tinggi antara lain :

a. Pelayanan pasien dengan penyakit
menular.
b. Pelayanan pasien yang menerima
dialisis.
c. Pelayanan pasien yang menerima
kemoterapi

EP 2 2. Ada bukti pelaksanaan pemberian 10 Terdapat dokumentasi

pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pasien
dan pelayanan risiko tinggi sesuai emergensi di UGD,
SPO yang ada (D, W) terdapat form skrining
pelayanan TB

Jumlah 15

Standar PKP 3.8

Pelayanan Anestesi dan Bedah
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar , sesuai dengan perencanaan dan kajian secara komprehensif dan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

STANDAR 3.8 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1.  Klinik menetapkan prosedur 10 Terdapat SOP anastesi prosedur
pelayanan anestesi dan bedah sesuai dan Bedah pelayanan
kebutuhan. ( R ) anestesi dan
bedah

EP 2 2.  Pelayanan anestesi dan bedah 10 Anastesi di lakukan oleh Bukti Pelayanan Pelaksanaan Tenaga Medis
dilakukan oleh tenaga medis yang tenaga medis sesuai anestesi dan anestesi dan
kompeten sesuai dengan peraturan dengan SOP bedah dilakukan bedah oleh
perundangan yang berlaku.(D O W) oleh tenaga medis tenaga medis
yang kompeten yang kompeten

EP 3 3. Jenis, dosis dan teknik anestesi 10 Terdapat dokumen Bukti pencatatan

dan pemantauan status fisiologi jenis, dosis dan
pasien selama pemberian anestesi teknik anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam dan pemantauan
medis pasien.(D) status fisiologi
pasien selama
pemberian
anestesi oleh
petugas dalam
rekam medis
pasien
EP 4 4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra 10 Terdapat kajian awal bukti pelaksanaan
bedah (D) pasien di rekam medis kajian pra bedah

EP 5 5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra 10 Terdapat kajian awal bukti pelaksanaan
anestesi (D) pasien di rekam medis kajian pra
anestesi

EP 6 6. Ada bukti pemantauan dan 10 Terdapat stampel bukti pemantauan

evaluasi paska anestesi dan bedah monitoring dan evaluasi
(D) paska anestesi
dan bedah

Jumlah 60

STANDAR PKP 3.9

Pelayanan Gizi
Pelayanan gizi dilakukan sesuaio dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundan-undangan, pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

STANDAR 3.9 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1.Asuhan gizi dilakukan oleh 0 STR nutrisionist
petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan (D)

EP2 2.Disusun rencana asuhan gizi 0 Form Asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)

EP3 3.Distribusi dan pemberian 5 Jadwal pemberian Nutrisionist,

makanan dilakukan sesuai jadwal diit dan daftar petugas
dan pemesanan dan di pemesanan pelaksana
dokumentasikan. (D,W) pemberian diit

EP4 4.Pasien dan/atau keluarga diberi 0 Form edukasi, Nutrisionist,

edukasi tentang pembatasan diet Bukti edukasi pasien atau
pasien dan keamanan atau kepada Pasien keluarga
kebersihan makanan. (D,W) dan/atau keluarga
tentang
pembatasan diet
pasien dan
keamanan atau
kebersihan
makanan

Jumlah 5

Standar PKP 3.10

Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yan
STANDAR 3.10 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1.Dokter melaksanakan pemulangan 10 Terdapat resume pulang Bukti pelaksanaan
dan menyusun rencana tindak lanjut pasien pemulangan dan
sesuai dengan rencana yang disusun menyusun
dan kriteria pemulangan. (D) rencana tindak
lanjut oleh
dokter/DPJP
sesuai dengan
rencana yang
disusun dan
kriteria
pemulangan

EP2 2.Ada bukti ringkasan pulang pasien 10 bukti ringkasan observasi rekam DPJP
dalam rekam medis. (D,O,W) pulang pasien medis
dalam rekam
medis

EP3 3.Ada bukti pemberian informasi 10 bukti pemberian DPJP

kepada pasien saat pulang (D,W) informasi kepada
pasien saat pulang

Jumlah 30

STANDAR PKP 3.11

Pelayanan Rujukan .
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

STANDAR 3.11 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1. Ada tata cara dan prosedur 10 Terdapat SK dan SOP Regulasi tata
rujukan pasien rujukan cara dan
prosedur rujukan
pasien

EP2 2. Klinik yang merujuk pasien 10 Bukti kepastian • DPJP

memastikan bahwa fasyankes yang bahwa fasyankes • Nakes klinis
dituju dapat memenuhi kebutuhan yang dituju dapat lain
pasien memenuhi
kebutuhan pasien

EP3 3.  Pasien/ keluarga memperoleh 10 Terdapat form Bukti Pasien/ • DPJP
informasi rujukan dan memberi persetujuan rujukan keluarga • Perawat
persetujuan untuk dilakukan memperoleh •
rujukan berdasarkan kebutuhan informasi rujukan Pasien/keluarga
pasien dan memberi pasien
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien

EP4 4.  Ada sarana transportasi rujukan 10 Terdapat ambulance sarana • DPJP
yang memenuhi syarat (khusus transportasi • Kepala ruangan
klinik yang menyelenggarakan rujukan rawat inap
pelayanan rawat inap) • PJ ambulance
Tentang sarana
transportasi
rujukan yang
memenuhi
syarat
EP5 5.  Ditambah daftar jejaring rujukan 10 Terdapat daftar jejaring Daftar jejaring
klinik rujukan

Jumlah 50

STANDAR PKP 3.12

Penyelenggaraan rekam Medis
Klinik melakukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis sesuai ketemtuan peraturan peruandang undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik
STANDAR 3.12 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1.Ada bukti penyelenggaraan rekam 10 Rekam medis yang
medis (D) terisi lengkap

EP2 2.Ada bukti rekam medis diisi secara 10 Rekam medis yang
lengkap oleh Profesional Pemberi terisi lengkap
Asuhan (PPA) (D)
EP3 3.Ada tata cara penyimpanan, 10 Pedoman
peminjaman dan pemusnahan Pengelolaan
rekam medis (R) rekam medis
EP4 4.Ada bukti klinik menjaga 5 yang memuat
Belum mempunyai buku distribusi rekam meBukti klinik Tempat
kerahasiaan rekam medis pasien penyimpanan, menjamin penyimpanan
(D,O) peminjaman dan kerahasiaan rekam medis
pemusnahan rekam medis; Foto yang menjamin
rekam medis tempat kerahasiaan
penyimpanan
rekam medis,
register
peminjaman
rekam medis,

Jumlah 35

STANDAR PKP 3.13

Pelayanan Laboratorium
Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Klinik rawat inap wajib menyelenggarakan pelayanan Laboratorium. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prose
STANDAR 3.13 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP1 1.Ada penetapan jenis-jenis 10 Terdapat SK dan SOP SK Jenis

pelayanan laboratorium yang jenis-jenis pelayann Pelayanan
disediakan (R). laboratorium Laboratorium, SK
Kebijakan
pelayanan
penunjang klinis,
SOP pelayanan di
laboratorium

EP2 2.Terdapat Penanggung Jawab 10 Terdapat SK PJ SK PJ PJ laboratorium PJ Laboratorium

Laboratorium sesuai perundang laboratorium Laboratorium sesuai SK
undangan yang berlaku(R, O, W)
EP3 3.Klinik menetapkan rentang nilai 10 Terdapat nilai normal di Form rentang nilai
normal untuk setiap jenis hasil pemeriksaan normal untuk
pemeriksaan yang disediakan (D) laboratorium setiap jenis
pemeriksaan

EP4 4.Ada bukti reagensia esensial dan 10 Daftar reagensia PJ Laboratorium

bahan lain tersedia sesuai dengan esensial dan
jenis pelayanan yang ditetapkan, bahan lain
pelabelan dan penyimpanannya tersedia sesuai
(D,W) dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan; bukti
pelabelan dan
penyimpanan nya
EP5 5.Ada prosedur pelaporan, 10 Kebijakan Ada bukti Analis lab, PPA
pencatatan dan tindak lanjut hasil pencatatan dan pelaporan,pencata
laboratorium kritis (R,D,W) pelaporan tan dan tindak
laboratorium dan lanjut hasil
SOP laboratorium kritis
segera
disampaikan
kepada Dokter
penanggung jawab
klinis, bukti
pencatatan hasil
lab kritis di rekam
medis

EP6 6.Ada prosedur rujukan spesimen 10 Kebijakan Arsip form

dan/ atau pengguna layanan, jika rujukan rujukan spesimen
pemeriksaan laboratorium tidak bisa spesimen
dilakukan oleh klinik (R,D)

EP7 7.Ada bukti pelaksanaan 5 Sudah melakukan bukti PMI dan PMI di PJ Laboratorium
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan pendaftaran unruk PME PME laboratorium
Pemantapan Mutu Eksternal secara
berkala (D,O,W)

Jumlah 65

Standar PKP 3.14

Pelayanan Radiologi
Pelayanan radiologi disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelayanan radiologi dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
STANDAR 3.14 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1.Klinik menerapkan prosedur 10 Tidak ada pelayanan radiologi Sk Kebikajakan
pelayanan radio diagnostik (R) Pelayanan
penunjag klinis,
Pedoman
Pelayanan radio
diagnostik, SOP
pelayanan
radiodiagnostik

EP2 2.Ada bukti pelayanan radiologi 10 Tidak ada pelayanan radiologi bukti pelayanan
sesuai dengan prosedur yang ada sesyai prosedur
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi (D)

Jumlah 20

Standar PKP 3.15

Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan ketentuan peratuiran perundang undangan. Pelayanan kefarmasian di Klinik diselenggarakan oleh ruang/instalasi farmasi. Pelayanan kefarmasian di klinik te
STANDAR 3.15 ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP1 1.Tersedia bukti pengelolaan dan 10 Terdapat bukti Bukti pengelolaan Observasi • Tenaga
pelayanan sediaan farmasi BMHP pengelolaan seperti kartu dan pelayanan pelayanan kefarmasian
dan alat kesehatan oleh tenaga stok, buku laporan ED, sediaan farmasi kefarmasian (apoteker / TKK)
kefarmasian sesuai peraturan buku harian obat, buku BMHP dan alat
perundang undangan (DOW) penerimaan obat kesehatan oleh
tenaga
kefarmasian

EP2 2.Tersedia daftar formularium obat 10 Terdapat buku dokumen daftar

klinik (D) formularium formularium obat
di klinik
EP3 3.Ada kebijakan dan atau prosedur 10 Terdapat SK prosedur Kebijakan
pengadaan obat sesuai dengan pengadaan obat pengadaan obat,
regulasi (R) SOP pengadaan
obat

EP4 4.Tersedia bukti dilakukan 0 bukti pengkajian Observasi

pengkajian resep dan pemberian resep pelayanan
obat dengan benar pada setiap kefarmasian
pelayanan pemberian obat. (D,O)

EP5 5.Tersedia bukti pemberian 10 Terdapat bukti PIO Bukti pemberian Observasi PIO
informasi obat dan konseling oleh informasi obat dan dan konseling
Apoteker.(D,O) konseling oleh oleh Apoteker
Apoteker

EP6 6.Tersedia bukti rekonsiliasi obat 0 bukti rekonsiliasi Observasi • Tenaga

pada pelayanan rawat inap sesuai obat pada kefarmasian
dengan peraturan perundang- pelayanan rawat (apoteker / TKK)
undangan. (D,O,W) inap • PPA lain

EP7 7.Tersedia obat emergensi pada unit- 10 Sudah tersedia obat Bukti tersedia • Tenaga
unit dimana diperlukan, dan dapat emergensi pada UGD obat emergensi kefarmasian
diakses untuk memenuhi kebutuhan pada unit-unit (apoteker / TKK)
yang bersifat emergensi, dipantau, dimana • PPA lain
dan diganti tepat waktu setelah diperlukan, dan
digunakan atau bila kedaluwarsa dapat diakses
(D,O,W) untuk memenuhi
kebutuhan yang
bersifat emergensi,
dipantau, dan
diganti tepat
waktu setelah
digunakan atau
bila kadaluarsa

EP8 8. Tersedia bukti penyimpanan dan 10 1, Bukti tempat

pelaporan obat narkotika serta penyimpanan obat
psikotropika sesuai dengan reguilasi narkotika dan
(D) psikotropika
2. Bukti pelaporan
obat narkotika
serta psikotropika
sesuai dengan
regulasi

EP9. 9. Tersedia bukti penyimpanan obat 5 Penyimpanan obat high 1, Bukti tempat
termasuk obat high alert yang baik, alert sudah perpisah penyimpanan obat
benar dan aman sesuai regulasi (D) tetapi belum tertutup hight alert sesuai
dengan regulasi

EP10. 10. Tersedia kebijakan dan atau 10 Terdapat SOP dan SK 1.Kebijakan
prosedur penanganan obat prosedur penanganan pengelolaan obat
kedaluwarsa/rusak (R) obat kadaluwarsa di klinik.
2. SOP
penanganan obat
kedaluwara/rusa
k

EP11 11. Terdapat pencatatan dan 0 Bukti pencatatan

pelaporan MESO/Monitoring Efek dan pelaporan
Samping Obat (D) MESO/Monitoring
Efek Samping
Obat
EP12. 12. Ada Kebijakan dan atau 0 Belum ada pemantauan 1.Kebijakan
prosedur pemantauan dan pelaporan medication error penanganan
medication error medication error.
2. SOP
pemantauan dan
pelaporan
medication error

EP13 13. Dalam hal klinik tidak memiliki 10 Klinik telah mempunyai Bukti pengelolaan
apoteker, sebagai penanggung jawab tenaga apoteker obat darurat
pelayanan kefarmasian, ada bukti medis bagi klinik
bahwa klinik hanya mengelola obat yg tidak memiliki
darurat medis sesuai dengan apoteker
ketentuan peraturan perundang
undangan

Jumlah 50

Total Skor 505

Total EP 670
CAPAIAN 75.37313
YANAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP).

n asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan
rga berhak menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan
aklanjuti keluhan atau pendapat yang disampaikan REKOMENDASI

Pembuatan ruang pengaduan, pembuatan google form

Membuat bukti tindak lanjut keluhan pasien

Membuat tindak lanjut dari pengaduan keluhan pasien

 REKOMENDASI

rtujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan
REKOMENDASI

Membuat form skrining yang lebih lengkap

 REKOMENDASI
Membuat kajian awal di poli umum, ploi gigi, KIA, UGD

REKOMENDASI
yanan promotif dan preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas nasional

REKOMENDASI

kan Panduan Praktik Klinis dan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

REKOMENDASI
REKOMENDASI
an-undangan, pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

REKOMENDASI

aku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
REKOMENDASI
REKOMENDASI
 REKOMENDASI

kan pelayanan Laboratorium. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Klinik
REKOMENDASI
 Melakukan PMI dan menunggu tindak lanjut untuk
PME

REKOMENDASI

masian di Klinik diselenggarakan oleh ruang/instalasi farmasi. Pelayanan kefarmasian di klinik terdiri dari pengelolaan sediaan
REKOMENDASI
Membuat stampel pengkajian resep
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

1
2
3

Klinik
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

B : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KLINIK

BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Klinik

: Klinik Pratama Asy-syifa'

: Jombang
: 18 Januari 2023
:

1
2
LURUH BAB

cul otomatis.

SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
155 190 26.27%
155 180 44.37%
670 75.37313433 38.95%
980 445.3731343
220.04%