FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur :
Jenis Kelamin : L/P Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian
Berikan tanda centang (√) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan sebagai berikut :

TINGKAT KEPUASAN
NO URAIAN PENYATAAN SANGAT KURANG TIDAK
BAIK
BAIK BAIK BAIK
1 Bagaimana Penjelasan tentang persyaratan
pasien umum & BPJS Kesehatan
2 Bagaimana alur pelayanan di Klinik Asy-
Syifa’
3 Bagaimana waktu pendaftaran dari
mendaftar sampai di panggil ke ruang
periksa
4 Bagaimana waktu pelayanan dari
penyerahan obat sampai obat diterima
pasien
5 Bagaimana Tarif pelayanan dan obat di
klinik Asy-Syifa’ (untuk pasien umum)
6 Bagaimana jenis pelayanan di Klinik Asy-
syifa’
7 Menurut anda bagaimana
Keterampilan,keahlian,pengetahuan
petugas di Poli KIA/KB
8 Menurut anda bagaimana
Keterampilan,keahlian,pengetahuan
petugas di Ruang periksa umum
9 Menurut anda bagaimana
Keterampilan,keahlian,pengetahuan
petugas di Ruang Kesehatan gigi dan
mulut
10 Menurut anda bagaimana
Keterampilan,keahlian,pengetahuan
petugas di Laboratorium
11 Bagaimana keramahan dan kesopanan
petugas di pendaftaran
12 Bagaimana keramahan dan kesopanan
Perawat & dokter di ruang periksa umum
13 Bagaimana keramahan dan kesopanan
petugas Ruang Farmasi
14 Bagaimana keramahan dan kesopanan
petugas Ruang Kesehatan gigi dan mulut
15 Bagaimana keramahan dan kesopanan
petugas Laboratorium
16 Tersedia call center atau kotak saran
17 Bagaimana Kebersihan, kenyamanan,di
klinik Asy-Syifa’
Saran/Kritik :