KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI POLI UMUM

Identitas Responden
No Responden
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan
:
Alamat
:

Tahun

Persepsi Konsumen terhadap harapan dalam Pelayanan perawat di Puskesmas

Beri Tanda contreng () pada kolom yang sesuai dengan penilaian bapak/ibu/sdr/sdri
No

Jenis Pelayanan

Ketanggapan petugas kesehatan terhadap pasien

Keramahan petugas poli umum

Kejelasan perawat dalam memberikan informasi pemeriksaan awal

Kejelasan dokter dalam pemberian informasi penyuluhan

Kenyamanan Ruang periksa

Kebersihan ruang Periksa

Ketersediaan informasi Kesehatan (Brosur, leafled,poster dll)

Sangat
puas

puas

Tidak Puas

SKOR TOTAL
Saran :

KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI POLI UMUM

Identitas Responden
No Responden
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan
:
Alamat
:

Tahun

Persepsi Konsumen terhadap harapan dalam Pelayanan perawat di Puskesmas

Beri Tanda contreng ()) pada kolom yang sesuai dengan penilaian bapak/ibu/sdr/sdri
No

Jenis Pelayanan

Ketanggapan petugas kesehatan terhadap pasien

Keramahan perawat

Kejelasan perawat dalam memberikan informasi pemeriksaan awal

Kejelasan dokter dalam pemberian informasi penyuluhan

Kenyamanan Ruang periksa

Kebersihan ruang Periksa

Ketersediaan informasi Kesehatan (Brosur, leafled,poster dll)

SKOR TOTAL

Saran :

Sangat
puas

puas

Tidak
Puas