UMUR:

Kuesioner Kualitas Hidup WHOQoL-BREF

1. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-
hal lain dalam hidup anda.
2. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban.
3. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai.
4. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang
terbaik.
5. Yakinlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda.
Saya akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
terakhir

Sangat
Tidak Biasa Sangat
No Domain tidak Puas
puas saja puas
puas

1 Bagaimana menurut
Bapak/Ibu kualitas hidup
anda?
2 Seberapa puas Bapak/Ibu
terhadap kesehatan anda?
Tidak Dalam Dalam
Sangat
sama Sedikit jumlah jumlah
sering
sekali sedang banyak
3 Seberapa jauh rasa sakit
fisik Bapak/Ibu sehingga
mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai
kebutuhan anda?
4 Seberapa sering Bapak/Ibu
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari?
5 Seberapa jauh Bapak/Ibu
menikmati hidup anda?
6 Seberapa jauh Bapak/Ibu
merasa hidup anda berarti?
7 Seberapa jauh Bapak/Ibu
mampu berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa
aman Bapak/Ibu rasakan
dalam kehidupan sehari-
hari?
9 Seberapa sehat lingkungan
 tempat tinggal Bapak/Ibu?
(berkaitan dengan sarana
dan prasarana)
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah sering jumlah
sekali sedang banyak
10 Apakah Bapak/Ibu memiliki
vitalitas yang cukup untuk
beraktivitas sehari-hari?
11 Apakah Bapak/Ibu dapat
menerima penampilan tubuh
anda?
12 Apakah Bapak/Ibu memiliki
cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi Bapak/Ibu
dari hari ke hari?
14 Seberapa sering Bapak/Ibu
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang/ rekreasi?
Sangat Buruk Biasa Baik Sangat
buruk saja baik
15 Seberapa baik kemampuan
Bapak/Ibu dalam bergaul?
Sangat Tidak Biasa Puas Sangat
tidak puas puas saja puas
16 Seberapa puas Bapak/Ibu
terhadap kesehatan anda?
17 Seberapa puas Bapak/Ibu
dengan kemampuan anda
untuk menampilkan
aktivitas kehidupan anda
sehari-hari
18 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan
bekerja?
19 Seberapa puaskah
Bapak/Ibu terhadapa diri
anda
20 Seberapa puaskan
Bapak/Ibu denga hubungan
personal/ sosial anda?
21 Seberapa puaskah
Bapak/Ibu dengan
kehidupan seksual anda?
22 Seberap puaskah Bapak/Ibu
dengan dukungan yang anda
peroleh dari teman anda?
23 Seberapa puaskah
Bapak/Ibu dengan kondisi
tempat tinggal anda saat ini?
24 Seberapa puaskah
Bapak/Ibu dengan akses
pada layanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah
Bapak/Ibu dengan
transportasi yang harus anda
jalani?
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering Bapak/Ibu
memiliki perasaan negatif
seperti “feeling blue”
(kesepian), putus asa,
cemas, dan depresi?
 SELF REPORTING QUESIONARE
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sering merasa sakit kepala?
2 Apakah anda kehilangan napsu makan?
3 Apakah tidur anda tidak nyenyak?
4 Apakah anda mudah merasa takut?
5 Apakah anda merasa cemas, tegang, khawatir?
6 Apakah tangan anda gemetar
7 Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah anda merasa sulit konsentrasi?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda lebih sering menangis?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12 Apakah anda merasa kesulitan mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas/ tugas sehari-hari andda terbengkalai?
14 Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15 Apakah anda kehilangan minat dalam banyak hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda merasa tidak enak diperut?
20 Apakah anda mudah lelah?
 SKALA DAMPAK KEJADIAN COVID-19-REVISI (IES-R)

PETUNJUK: Di bawah ini adalah daftar kesulitan yang terkadang dialami oleh seseorang setelah
mengalami tekanan berat dalam kehidupannya. Silakan baca setiap item, kemudian tunjukkan
tingkat kesulitan yang Anda rasakan SELAMA TUJUH HARI TERAKHIR sehubungan dengan
COVID-19 (kejadian) .

Seberapa tertekan atau terganggunya Anda oleh kejadian itu?

Tidak
Kadang
Pernyataan sama Sedikit Sering Selalu
-kadang
sekali
1. Banyak hal yang sering membuat saya teringat dan
0 1 2 3 4
merasakan kembali kejadian itu
2. Saya sulit tidur dengan nyenyak 0 1 2 3 4
3. Saya selalu terpikir kejadian itu. 0 1 2 3 4
4. Saya merasa mudah tersinggung dan mudah marah 0 1 2 3 4
5. Saya berusaha tidak kecewa dan marah saat
0 1 2 3 4
memikirkan atau teringat kejadian itu.
6. Tanpa saya sadari, saya sering memikirkannya 0 1 2 3 4
7. Saya merasa sepertinya peristiwa tidak pernah terjadi
0 1 2 3 4
atau tidak nyata.
8. Saya berusaha melupakan peristiwa itu. 0 1 2 3 4
9. Peristiwa itu sering tiba-tiba muncul kembali di benak
0 1 2 3 4
saya.
10. Saya merasa gelisah dan mudah terkejut. 0 1 2 3 4
11. Saya mencoba untuk tidak memikirkannya. 0 1 2 3 4
12. Saya menyadari masih sering terbawa perasaan dan
0 1 2 3 4
masih belum bisa melupakan kejadian itu
13. Saya seperti mati rasa ketika teringat kejadian itu. 0 1 2 3 4
14. Saya seperti terbawa kembali pada peristiwa itu. 0 1 2 3 4
15. Saya sulit tertidur. 0 1 2 3 4
16. Perasaan saya terhadap peristiwa itu masih kuat 0 1 2 3 4
17. Saya mencoba menghapusnya dari ingatan saya. 0 1 2 3 4
18. Saya sulit berkonsentrasi. 0 1 2 3 4
19. Saya berkeringat, sesak napas, mual atau jantung 0 1 2 3 4
 berdebar kalau teringat peristiwa itu.
20. Peristiwa itu sering terbawa mimpi. 0 1 2 3 4
21. Saya merasa selalu diawasi. 0 1 2 3 4
22. Saya mencoba untuk tidak membicarakannya. 0 1 2 3 4