KUESIONER

HUBUNGAN BERAT BADAN LAHIR DAN USIA MAKAN PERTAMA

PADA BALITA 2-5 TAHUN DENGAN STUNTING

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS I KINTAMANI

Petunujuk pengisian :

Isi tanda (V) pada kolom dan isilah titik-titik di bawah ini dengan lengkap dan

benar. Contohnya pada kolom umur : umur ibu kurang dari 21 tahun diberi tanda

centang (V) pada kolom <21, umur ibu 21 tahun sampai 35 diberi tanda centang

(V) pada kolom 21-35 dan umur ibu balita lebih dari 35 diberi tanda centang (V)

pada kolom >35.

I. IdentitasResponden

Nama Ibu Balita (Inisial) :…………………………………………………

Umur : <21 21-35 >35

Pekerjaan : PNS Pegawai Swasta

Lain-lain…………………………………

Pendidikan terakhir : Tidak/belum tamat sekolah SD

SMP SMA Sarjana

Alamat :…………………………………………………

Tinggi Badan Ibu : < 150 cm ≥ 150 cm

Nama Balita (Inisial) :…………………………………………………

Anak ke :…………………………………………………

Umur : 2-3 tahun 4-5 tahun

 JenisKelamin : Laki-laki Perempuan

Tinggi badan balita :…………………………………………………

Berat badan balita :…………………………………………………

KUESIONER BERAT BADAN LAHIR BAYI

NO Pertanyaan Iya Tidak

1 Apakah ibu melahirkan anak dengan berat badan < 2500
gram ?
2 Apakah ibu melahirkan anak dengan berat badan rentang
2500-4000 gram ?
 KUESIONER USIA MAKAN PERTAMA

NO Pertanyaan Iya Tidak

1 Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI
pada usia anak ibu < 6 bulan ?
2 Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI
pada usia anak ibu ≥ 6 bulan ?
Sumber :Rahmawati, 2014 dan Proverawati, 2011