LEMBAR KUESIONER

Faktor Risiko Terjadinya Kasus Balita Dengan Status Gizi Bawah Garis Merah
di Desa Purnama Kecamatan Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun 2017
No. Responden : .....................................
Nama Responden : .....................................
Alamat : .....................................
Tanggal : .....................................

Petunjuk Pengisian : Beri tanda () pada kotak yang tersedia sesuai dengan tanggapan saudara.
1. Umur
< 20 tahun
20-35 tahun
35 tahun
2. Pendidikan
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMA
Tamat pendidikan tinggi (Akademi, PT)
3. Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Tani
Wiraswasta
Buruh
PNS
4. Penghasilan keluarga per bulan
< 1.500.000
1.500.000 2.500.000
> 2.500.000

5. Jumlah orang dalam satu rumah

4 orang
> 4 orang
6. Jarak Rumah Ibu Dengan Posyandu
Dekat ( 100 meter)
Jauh (> 100 meter)
7. Frekuensi Ibu Balita mengunjungi posyandu dalam 5 bulan terakhir
5 kali
< 5 kali
8. Makanan yang terbaik untuk bayi adalah
Susu formula
Nasi
ASI
Buah
9. Apa itu ASI eksklusif ?
ASI yang diberikan tanpa batas waktu
Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya (susu, bubur, nasi tim, dan lain-lain)
Memberikan ASI dan susu formula
Memberikan ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya
10. Makanan pendamping ASI sebaiknya diberikan sejak ?
Bayi baru lahir
Usia bayi 1 bulan
Usia bayi 4 bulan
Usia bayi 6 bulan
11. Apakah yang dimaksud makanan bergizi ?
Makanan yang bersih dan menarik
Makanan yang porsinya banyak
Makanan yang mengandung sumber energy, protein, vitamin dan mineral
Makanan yang rasanya enak dan gurih