Nomor Sampel :
Nama Posyandu :
5. Pendidikan Responden
Tamat SD Tamat SLTA/SMA/MA
Tamat SD Tamat Diploma / PT
Tamat SLTP
6. Pekerjaan Responden
1. Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
2. Swasta
3. Wiraswasta
4. Ibu Rumah Tangga
5. Lain lain, sebutkan …………………..
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda √ pada jawaban.
6. Bagaimana keadaan anak apabila umur balita bertambah tetapi berat badan tidak naik 3 kali
berturut turut bahkan mengalami penurunan berat badan ?
a. Anak sehat, semakin bertambah usia semakin aktif menyebabkan berat badan menurun
b. Pertumbuhan anak sehat
c. Tidak rahu
d. Anak mengalami gangguan pertumbuhan dan kemungkinan mengalami sakit
7. Pada KMS terdapat batasan garis Hijau , apa artinya jika berat badan anak berada diatas
garis hijau 3 kali berturut turut ?
a. Pertumbuhan anak tidak sehat
b. Pertumbuhan badannya tumbuh secara normal
c. Anak merngalami gangguan pertumbuhan, anak beresiko kekurangan gizi
d. Kenaikan berat badan lebih besar dari yang seharusnya, anak beresiko kelebihan gizi
8. Pada KMS terdapat batasan garis Merah , apaartinya jika berat badan anak berada dibawah
garis merah 3 kali berturut turut
a. Pertumbuhan anak sehat
b. Pertumbuhan badannya tumbuh secara normal
c. Anak merngalami gangguan pertumbuhan, anak mengalami kekurangan gizi
d. Kenaikan berat badan lebih besar dari yang seharusnya, anak beresiko kelebihan gizi
D. SIKAP
Silahkan dijawab dengan memberikan tanda check list ( √ ) pada setiap kolom yang tersedia.
Keterangan :
S = Setuju
SS = Sangat setuju
RG = Ragu ragu
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
E. Dukungan Keluarga.
Jawablah pertanyaan berikut berdasarkan pengalaman anda
SL = Selalu
S = Sering
J = Jarang
TP = Tidak Pernah
N Pertanyaan SL S J TP
o.
A Dukungan Penghargaan
1 Keluarga / suami membimbimg saya untuk menjaga dan
memperhatikan perumbuhan dan perkembangan anak.
2 Keluarga / suami menunjukkan bahawa mereka peduli
kepada saya.
3 Keluarga / suami menghormati setiap keputusan yang
saya buat.
4 Keluarga / suami menyarankan saya untuk menjalin
hubungan yang baik dengan tetangga.
5 Keluarga / suami memotivasi saya untuk ikut kegiatan
Posyandu.
B Dukungan Instrumental
6 Keluarga / suami saya menyediakan fasilitas ( kereta bayi,
payung ) yang saya perlukan untuk ke Posyandu.