KUESIONER IBU BALITA

Nama Mahasiswa :

Tanggal Kunjungan :

Kab :

Nama Responden :

Alamat :

Tanggal Lahir :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nama Suami :

Pendidikan Suami :

Pekerjaan Suami :

Kuesioner ini ditanyakan kepada ibu balita, dan bisa dibantu jika ada data dalam buku KIA

1. Apakah balita ibu memiliki buku pemeriksaan kesehatan/buku KIA ? (JIka Ya, minta ibu
menunjukkan buku KIA nya)
2. Nama Balita :
3. Tanggal Lahir Balita :
4. Umur dalam bulan ;
5. Jenis Kelamin :
6. BB/TB Balita ;
7. BB/TB Lahir :
8. Apakah Balita setiap bulan rutin diajak ke Posyandu?
9. Selama 3 Bulan terakhir ini, berapa kali balita diajak ke Posyandu ?
10. Kegiatan apa saja yang ibu balita peroleh saat mengajak balita ke Posyandu?
11. Apakah Balita mendapat Kapsul Vitamin A saat ke Posyandu?
12. Apa PMT yang biasa diberikan kepada Balita di Posyandu?
13. Apakah seteah lahir bayi didekapkan di Dada Ibu untuk berusaha menyusu (Inisiasi
Menyusu Dini)?
14. Kapan anak mulai disusui oleh Ibu untuk yang pertama kali, setelah dilahirkan?
 Kurang dari 1 jam
 Kurang dari 24 jam
 Lebih dari 24 jam
 Lainnya:
15. Apakah sebelum disusui yang pertama kali atau sebelum ASI keluar, anak diberi minuman
(cairan) atau makanan selain ASI?
16. Jika Ya, sebutkan minuman/ makanan yang diberikan:
17. Apakah ASI yang keluar pertama kali, yang berwarna kekuninga (kolostrum) diberikan
kepada bayi?
18. Apakah sejak anak disusui pertama kali sampai usia 6 bulan, tidak pernah diberikan
minuman/ makanan selain ASI?
19. Pada umur berapa anak dikenalkan makanan pendamping ASI (MP ASI)?
20. Jika anak balita sudah berusia lebih dari 2 Tahun, Pada usia berapa anak Ibu berhenti
diberikan ASI (disusui)?

Pertanyaan ini dibacakan, selanjutnya cukup dijawab benar dan salah oleh ibu Balita.
Pertanyaan bisa disampaikan dalam bahasa daerah apabila ibu tidak paham dengan
bahasa Indonesia

1. Gizi seimbang adalah susunan makanan sehari-hari yang mengandung zat gizi
2. Makanan yang baik untuk balita usia > 6 bulan adalah makanan gizi seimbang terdiri dari
nasi, lauk hewani dan nabati, sayur dan buah
3. ASI ekslusif adalah pemberian ASI tanpa makanan/ minuman tambahan lain pada bayi
berusia 0-6 bulan
4. Pemberian ASI saja tanpa makanan pendamping lainnya diberikan pada bayi sampai umur
6 bulan
5. Manfaat pemberian ASI pada balita dapat menyebabkan bayi sehat, tidak mudah sakit
6. Makanan pendamping ASI adalah asupan makan selain ASI ekslusif boleh diberikan pada
bayi berusia sebelum 6 bulan
7. Pada saat umur ≥ 6 bulan sebaiknya balita pertama kali diberikan makanan/ minuman
selain ASI
8. Anak sebaiknya ditimbang setiap bulan di posyandu untuk mengetahui pertumbuhan nya
9. Manfaat vitamin A untuk menjaga kesehatan mata dan mencegah infeksi
10. Pemberian kapsul vitamin A pada balita 1 kali dalam setahun
11. Ibu Balita yang menyusui membutuhkan zat gizi yang sama dengan sebelum menyusui
12. Faktor gizi buruk yang dialami oleh ibu semenjak hamil maupun anak balita gizi adalah
faktor yang menyebabkan balita dapat mengalami stunting
13. Salah satu praktek pengasuhan yang baik, yaitu Pemberian ASI eksklusif
14. Pencegahan Stunting (kerdil) yang paling baik dilakukan sejak 1000 Hari Pertama
Kehidupan, yang dimulai sejak masa konsepsi (ibu baru mulai hamil)
15. Kondisi kebersihan dan sanitasi rumah dan lingkungan mempunya pengaruh terjadinya
stunting pada anak

Pertanyaan ini dibacakan, selanjutnya cukup dijawab sesuai sikap dari ibu balita.
Pertanyaan bisa disampaiakn dalam bahasa daerah apabila ibu Balita tidak paham
dengan bahasa Indonesia

1. Balita harus diajak ke Posyandu untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangannya

2. Ibu hamil harus melakukan pemantauan kesehatan untuk mengetahui kondisi kesehatan
ibu dan bayi
3. Anak yang aktif ke Posyandu akan mendapat Paket Gizi dan Pemberian Makanan
Tambahan
4. Anak Balita harus diberikan Kapsul Vitamin A setiap 6 bulan sekali
5. Agar anak sehat harus diberikan makanan yang bergizi dan seimbang
6. Anak Balita harus mendapat Imunisasi dasar lengkap dan tambahan
7. Kondisi lingkungan tempat tinggal harus bersih sehingga tidak mudah tertular penyakit
8. Seribu hari pertama kehidupan adalah periode seribu hari mulai sejak terjadinya konsepsi
hingga anak berumur 2 tahun
9. Stunting dapat dicegah dengan gizi seimbang dan keadaan kesehatan yang baik
Pertanyaan berikut menggali apakah diantara anggota keluarga Lansia ada yang
menderita Penyakit Tidak Menular

1. Apakah diantara anggota keluarga di rumah ini ada yang dinyatakan oleh petugas kesehatan
mengalami penyakit tidak menular (Hipertensi, kanker, diabettes mellitus, jantung, ginjal,
dll)?
2. Jika ada, siapa saja?
3. Sakit PTM apa saja yang dialami oleh anggota keluarga
o Hipertensi
o Diabetes Mellitus
o Jantung
o Gagal Ginjal
o Kanker
o Lainnya
4. Untuk anggota keluarga yang dinyatakan mengalami penyakit Tidak Menular (PTM)
Kemana biasanya berobat?
Pengamatan kondisi perumahan dapat dilakukan dengan melakukan wawancara
dan/atau observasi
1. Bagaimana Status kepemilikan rumah yang ditempati keluarga?
2. Tipe rumah yang ditempati keluarga?
3. Lantai rumah secara umum terbuat dari?
4. Apakah ada jendela di setiap kamar?
5. Jika Ya, Apakah jendela dibuka setiap hari?
6. Kondisi Pencahayaan dalam rumah di siang hari?
7. Sumber air untuk masak dan minum?
8. Sumber air mandi/ mencuci?
9. Jarak sumber air dengan septic tank?
10. Apakah ada tempat penampungan air sementara?
11. Jenis tempat penampungan air sementara?
12. Ada jentik dalam penampungan air?
13. Dimana keluarga membuang sampah?
14. Dimana anggota keluarga buang air besar/ buang air kecil?
 15. Jika menggunakan jamban. Jenis jamban apa yang digunakan?
16. Sarana Kesehatan apa yang terdekat dari rumah?
17. Berapa jarak rumah dengan sarana Kesehatan terdekat?
18. Sarana transportasi apa yang digunakan jika ke pelayanan kesehatan?
19. Sumber pendanaan pertolongan Kesehatan Keluarga?
Perilaku berisiko ini dtanyakan kepada responden tapi mencakup seluruh anggota keluarga
yang lainnya.
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
2. Jika Ya, Berapa orang anggota keluarga yang merokok = ...... orang
3. Apakah ada anggota keluarga yang sering minum minuman keras/ alkohol ?
4. Apakah anggota keluarga setiap hari mengkonsumsi sayur?
5. Apakah anggota keluarga sering mengonsumsi makanan tinggi lemak? (termasuk
makanan fast food, junk food, ayam goreng, dll)
6. Apakah anggota keluarga sering mengonsumsi makanan tinggi kandungan gula nya?
(seperti soft drink, cake, dll)
7. Apakah ada keluarga yang mengalami obesitas/ kegemukan?
8. Apakah semua anggota keluarga selalu menggosok gigi dengan sikat dan pasta gigi?
9. Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi setiap hari?
10. Apakah semua anggota keluarga mengganti sikat gigi setiap 3 bulan sekali?
11. Adakah anggota keluarga yang 3 bulan terakhir berobat ke Dokter gigi ?
12. Jika Ya, apa tujuan ke dokter gigi ? (alasan/ keluhannya)
13. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan mengenai penyakit rabies sebelumnya?
14. Bila pernah, siapa yang memberikan penyuluhan ?
15. Apakah keluarga anda memelihara anjing di rumah?
16. Bila ya, cara pemeliharaan anjing oleh keluarga anda?
17. Apakah anjing peliharaan anda pernah mendapat pemeriksaan / vaksinasi dari dinas
setempat?
18. Apakah anda/anggota keluarga pernah digigit anjing/hewan penular rabies atau menderita
rabies?
19. Apakah olahan pangan lokal digunakan sebagai PMT POsyandu
20. Apakah pangan lokal digunakan untuk memenuhi kebutuhan pangan keluarga sehari hari