NO

SAMPEL:............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGATE BALITAMENGGUNAKAN PENDEKATAN INTEGRASI
MODEL COMMUNITY AS PARTNER
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan
jelas.
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.
I.

Identitas Orang Tua

1. Nama
2. Alamat
3. Umur
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Penghasilan perbulan

:
:
:
:
:
:

II. Identitas Balita

1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin :
4. Berat badan saat ini (rata-rata BB 3 bulan terakhir):
5. Berat badan lahir
:
6. Masalah kesehatan yang dialami 6 bulan terakhir
:
Batuk/pilek
Demam

Diare

A. ISPA
1. Pengetahuan Keluarga Tentang Ispa Pada Balita
No
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Pertanyaan
ISPA adalah penyakit infeksi akut saluran pernapasan
bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah
karena adanya infeksi masuknya kuman kedalam
tubuh yang berkembang biak sehingga menimbulkan
penyakit.
ISPA dapat disebabkan karena faktor keturunan
Kurangnya nutrisi pada balita dapat menyebabkan
ISPA
Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai
dengan 14 hari
Penyebab ispa adalah bakteri atau virus
Pencemaran udara dalam rumah, ventilasi rumah,

Benar

Salah

7.

8.
9.
10.

kepadatan hunian merupakan beberapa faktor resiko

terjadinya ispa
Peran aktif keluarga atau masyarakat dalam
menangani ispa sangat penting karena penyakit ispa
merupakan penyakit sehari hari didalam masyarakat
Keadaan gizi dan keadaan lingkungan merupakan hal
yang penting bagi pencegahan ispa
ISPA dapat menyebabkan anak menjadi tidak aktif
dalam beraktivitas
Jeruk nipis dicampur dengan madu merupakan salah
satu pengobatan ISPA

2. Kejadian ISPA
No
1.
3.
4.

5.
6.

Pertanyaan

Ya

Tidak

Apakah anda pernah mengalami sakit batuk, pilek/

demam pada kurun waktu 1 tahun terakhir?
Apakah sakit batuk pilek biasa tersebut lebih dari 14 hari
Apakah balita anda mengalami kejadian sakit
batuk/pilek lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun
terakhir?
Apakah balita anda mendapatkan ASI Eksklusif selama
6 bulan?
Apakah status imunisasi balita lengkap ( BCG, DPT,
Polio, Campak, dan Hepatitis )?

3. Sikap Keluarga Tentang Ispa Pada Balita

No
1.

2.
3.

Pernyataan
Penderita ispa harus menghindari makanan
yang dapat merangsang rasa sakit pada
tenggorokan, seperti minuman dingin,
makanan yang mengandung vetsin atau rasa
gurih, bahan pewarna, pengawet dan
makanan yang ter
lalu manis
Penderita ispa harus memeriksakan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan
Meninta pendapat petugas kesehatan
tentang pencegahan ISPA pada balita

SS

TS

STS

4.

Balita dengan ISPA perlu dikontrol BB dan

TB setiap hari
Mengajak seluruh anggota keluarga untuk
menjaga pola makan yang sehat

5.

4. Lingkungan
No
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.

Pertanyaan
Apakah kamar tidur dihuni 2 orang atau lebih?
Apakah jenis lantai anda terbuat dari keramik /ubin?
Apkah dinding anda terbuat dari permanen?
Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk kedalam
rumah dan atap rumah anda terdapat ( jendela/Genteng)
Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu?
Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan
menghasilkan asap?( Kayu bakar, arang dan daun)
Apakah ada keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan
penghasil polutan? ( jalan raya/ tempat penambangan)
Apakah air bersih yang digunakan keluarga anda berasal
dari salah satu sumber air berikut ini :
PDAM/sumur/pompa gali/mata air terlindung?
Apakah penampungan air bersih anda tertutup?
Apakah jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air
bersih lebih dari 10 meter?
Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah
disediakan?
Apakah sampah yang dibersihkan setiap hari
dimusnahkan dengan (dibakar/ditimbun)?
Apakah dirumah anda memiliki sumur resapan untuk
menampung atau pembungan air limbah?
Apakah jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga
jauh dari sumber air bersih ( 10 meter ?

B. DIARE
1. Pengetahuan Orang tua
No
Pertanyaan
2.
Pemberian ASI adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
3.
Bila ibu bekerja, pemberian asi pada bayi dapat
dikombinasikan dengan susu formula untuk mencegah

Ya

Benar

Tidak

Salah

4.
5.
6.

7.
8.

9.

10.
11.
12.

diare
Tanda-tanda diare pada anak adalah salah satunya tinja
cair dan encer
Anak yang menderita diare akan mengakibatkan
penurunan bera nadan dan gangguan gizi
Mencuci tangan dengan baik bearti menggunakan sabun ,
cukup air dan membersihkan dengan baik selruh bangian
tangan
Dimana air terbatas, air tersebut dapat digunakan lebih
dari satu kali untuk mencuci tangan
Setelah membersihkan bayi yang baru saja buang air
besar, sangatlah penting bagi ibu untuk mencuci
tangannya dan tangan bayinya
Anak harus mendapat imunisasi secara lengkap sesuai
umur, terutama imunisasi campak untuk mencegah
terjadinya diare
Bila anak diare boleh diberikan jamu/obat untuk
menghentikan diarenya
Bila anak diare pertolongan pertama dengan pemberian
oralit atau larutan garam
Cara pembuatan oralit dengan ditambahkan 200cc air
matang

2. Sikap Orang tua

N
o

Pernyataan

Imunisasi perlu diberikan secara lengkap pada anak karena

dapat meningkatkan kekebalan tubuh
Pemeberian asi adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
Anak yang sedang diare jangan dibawa ke posyandu karena
dapat memperberat diarenya
Pemberia ASI adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
Air buah boleh diberikan sejak bayi berumur 4 bulan
Kita perlu mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyiapkan makanan anak untuk mencegah diare
Anak yang sedang diare perlu diberi tambahan makanan
dengan porsi kecil dan frekuensi yang sering
Bila ibu bekerja, pemberian ASI pada bayi dapat
dikombinasikan dengan susu formula untuk mencegah
diare
Setelah membersihkan bayi yang baru saja selesai buang air

Setuj
u

Tidak
Setuj
u

besar, sangatlah penting bagi ibu untuk mencuci tangannya

dan tangan bayinya
Santan tidak boleh diberikan pada bayi umur 8 bulan
karena dapat menyebabkan cacingan dan diare
Bila anak diare boleh diberikan obat/jamu untuk
menghentikan diarenya
Anak yang sedang diare perlu diberikan makanan yang
lebih encer
Bila anak diare pertolongan pertama dengan pemberian
oralit atau larutan gula garam

No
1.

2.
3.
4.
5. I

6.

7.

8.

9.

10.
11.

3. Praktik orang tua

Pernyataan
Ibu memasak dan mencuci tangan
menggunakan air bersih untuk anak
setiap hari
Ibu membawa anak berobat ke petugas /
fasilitas kesehatan bila sakit
Ibu membawa anak untuk imunisasi
sesuai jadwal yang ditentukan
Ibu menambahkan minyak/margarine/
santan dalam makanan anak setiap hari
Ibu memantau dan memilih setiap
makanan (termasuk snack) yang
dikonsumsi anak
Ibu memberikan makanan tambahan
dengan porsi kecil dan frekuensi yang
sering saat anak diare
Saat anak diare ibu berusaha untuk
memberikan cairan pengganti berupa
oralit atau larutan gula garam
Ibu berusaha mencari mencari penyebab
dan mengatasi maslahnya bila anak
sedang diare
Ibu datang ke posyandu/ fasilitas
kesehatan untuk menimbangkan anak
dan mengetahui pertimbuhannya setiap
bulan
Ibu membawa KMS balita setiap
berobat/mengunjungi petugas kesehatan
Ibu berusaha memberi anak makan
tambahan susu bila anak diare

Tidak
Pernah

Jarang

Sering

Selalu

12.

Ibu mencuci tangan anak dengan sabun

sebelum makan

B. Gizi Ku

C. GIZI KURANG
1. Pengetahuan Gizi Kurang
Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan pengetahuan
keluarga tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda
() pada kotak pilihan anda.

No
Pertanyaan
1. Gizi kurang adalah kurang gizi yang disebabkan
oleh rendahnya konsumsi protein dalam makanan
sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka
kecukupan gizi.
2. Gizi kurang disebabkan karena kurangnya asupan
nutrisi pada balita.
3. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai gizi
yang baik merupakan penyebab dari gizi kurang
pada balita.
4. Gizi kurang pada balita ditandai dengan penurunan
berat badan dari berat badan normal.
5. Tanda dan gejala gizi kurang pada balita adalah
tampak kurus, kulit keriput, rambut berwarna
kusam, dan perut terlihat buncit.
6. Ikan berguna untuk pertumbuhan badan balkita.
7. Makanan sumber energy berasal dari bahan
makanan nabati seperti kacang-kacangan, tahu dan
tempe.
8. Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan
makanan sumber vitamin.
9. ASI berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh.
10 Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering.
.
2. Sikap Gizi Kurang

Benar

Salah

Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap keluarga

tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda () pada
kotak pilihan anda.
Pilihan Jawaban :
SS
: Sangat setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak setuju
STS
: Sangat Tidak Setuju
No
Pertanyaan
1. Makanan instan sangat baik untuk
dimakan oleh balita.
2. Jajanan dilingkungan rumah
mempengaruhi gizi balita.
3. Sayur-sayuran sangat penting
dikonsumsi oleh balita.
4. Untuk merangsang nafsu makan pada
balita perlu diberikan vitamin.
5. Sebaiknya orangtua memotivasi anak
untuk makan.
6. Makanan yang bervariasi sangatlah
penting memenuhi kebutuhan gizi balita.
7. Balita membutuhkan beberapa jenis
vitamin.
8. Pola jajanan mempengaruhi gizi balita.
9. Pola makan pada balita dipengaruhi oleh
aktivitas.
10 Ikan merupakan menu makanan terbaik
. dikonsumsi balita.

3.

SS

TS

STS

Tindakan Keluarga Gizi Kurang

Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan
keluarga tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi
tanda () pada kotak pilihan anda.

No
1.
2.

Pernyataan
Setahun terakhir anak saya sakitsakitan.
Setelah memberi makan saya
membersihkan mulut anak.

Selalu

Sering

Jaran
g

Tidak
Pernah

3.
4.
5.

Untuk memulihkan gizi buruk anak

anda diberikan makanan tambahan
Makanan yang saya berikan dihabiskan
oleh anak
Saya mencari tahu faktor penyebab
anak tidak mau makan

NO
SAMPEL:............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

ANAK USIA SEKOLAH

Pengumpul Data

: ............................................................

Tanggal Pengumpulan Data

: .............................................................

DATA DEMOGRAFI
A RESPONDEN
Nama Responden

:......................................................................................

Umur

: ......................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*

Hubungan dalam keluarga:.....................

Pendidikan

:
......................

Agama

:.....................

Pekerjaan

: (bila responden bekerja)

Alamat Responden

: .............................................................
RT....... .........RW.............

No ........

B ORANGTUA RESPONDEN
Nama Orangtua

Pekerjaan Orangtua

:1. Ayah :
2. Ibu

Rata-rata penghasilan orangtua/bulan : .

Jumlah Tanggungan dalam keluarga :..

II. DATA STATISTIK KESEHATAN

A Riwayat Penyakit Responden dalam 6 bulan terakhir (mulai Januari
2014 saat ini)
NO

TAHUN

PERNAH MENDERITA SAKIT **

** Sebutkan nama penyakitnya

B Kondisi kesehatan saat ini***
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.........
*** Jika sedang menderita sakit, sebutkan nama penyakitnya
III. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital

TB
BB

Kepala

Leher

Dada

HASIL

Abdomen

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1

Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan adik?

1

( ) Puskesmas

( ) Rumah Sakit

( )

Klinik Swasta/balai pengobatan

( )

Praktik Dokter

( ) Praktik Bidan/Perawat

Alasan adik menggunakan sarana yankes yang dipilih?

( ) murah

( ) jarak yankes yang dekat

( ) kualitas pelayanannya baik

( ) jenis pelayanan lebih lengkap

( ) lain-lain, ....................................

Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah diterima oleh adik?

Pemeriksaan Gigi

[ ] ya

Pelatihan Cuci tangan

[ ] ya

[ ] tidak

Pelatihan Sikat Gigi

[ ] ya

[ ] tidak

Dokter kecil

[ ] ya

[ ] tidak

[ ] tidak

Infeksi yang disebabkan kuman

[ ] ya

[ ] tidak

Lain2, sebutkan ...........................

[ ] ya

[ ] tidak

Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan?

Petugas Kesehatan

[ ] ya

[ ] tidak

Orang Tua

[ ] ya

[ ] tidak

Guru

[ ] ya

[ ] tidak

Media elektronik spt: Internet, TV dan Radio

[ ] ya

[ ] tidak

[ ] ya

[ ] tidak

Media cetak spt:poster, majalah, dan koran

Lain2, sebutkan .....................................
5

[ ] ya

[ ] tidak

Bentuk Perkumpulan Anak Sekolah bidang kesehatan yang pernah adik

ikuti

Dokter kecil
Pramuka

[ ] ya
[ ] ya

[ ] tidak
[ ] tidak

Lain2, sebutkan .....................................

[ ] ya

[ ] tidak

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

Pengetahuan Anak Usia Sekolah Tentang PHBS

Petunjuk: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

Keterangan :
Ya

= jika sesuai dengan pemahaman adik

Tidak

= bila tidak sesuai dengan pemahaman adik

NO

PERTANYAAN ITEM MANDI

merupakan

cara

utama

untuk

Benar

1.

Mandi

menjaga

2.
3.
4.
5.

kebersihan diri
Mandi dilakukan sehari dua kali
Saya mandi menggunakan sabun
Saya mandi menggunakan air bersih
Saya mandi sendiri tanpa bantuan orang tua
PERTANYAAN ITEM KERAMAS

1.
2.
3.
4.
5.

Saya keramas jika rambut kotor saja

Saya keramas dua hari sekali
Saya keramas menggunakan sampo
Saya pernah kutuan
Saya malas keramas
PERTANYAAN ITEM MENGGOSOK GIGI

1.
2.
3.

Saya menggosok gigi menggunakan odol

Saya menggosok gigi dua kali sehari
Saya melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan

4.
5.

sekali
Gigi saya ada yang bolong
Saya malas menggosok gigi
PERNYATAAN ITEM MENGGUNTING KUKU

Salah

1.
2.
3.
4.
5.
1.

Saya potong kuku dua minggu sekali

Menggunting kuku dilakukan saat kuku panjang dan
Kotor
Saya memlihara kuku panjang
Menggunting kuku merupakan salah satu cara
mencegah cacingan
Saya suka memakai pewarna kuku
PERNYATAAN ITEM MENCUCI TANGAN
Cuci tangan merupakan cara untuk menjaga

2.
3.
4.

kebersihan diri
Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah makan
Cuci tangan dilakukan setelah buang air
Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir
PERNYATAAN ITEM JAJANAN

1.
2.
3.

Saya suka jajan yang ada saosnya

Saya lebih suka jajan daripada membawa bekal dari rumah
Saya tidak suka makan dirumah

4.
5.

Saya suka jajan dikantin sehat

Saya suka jajan es yang berwarna daripada membawa
minum air putih dari rumah

PERNYATAAN ITEM GIZI

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

Saya suka minum susu

Saya suka makan sayuran
Saya selalu sarapan pagi
Mencuci bahan makan sebelum dimasak
Saya makan tiga kali sehari
ITEM PERTANYAAN PSIKO
Saya suka mengejek teman
Saya membantah perintah orang tua
Saya marah saat tidak boleh bermain
Saya senang saat bermain dengan teman
Saya marah saat dinasehiati
ITEM PERTANYAAN SOSIAL
Saya punya banyak teman
Saya sering mengerjakan tugas bersama toeman
Saya punya kelompok bermain
Saya tidak memilih-milih teman
Saya marah saat teman saya tidak mau bermain
bareng
ITEM PERTANYAAN AGAMAN

1.
2.
3.
4.
5.

Saya selalu sholat lima waktu/ ke gereja

Saya ikut pengajian anak-anak di musholah
Saya berdoa sebelum dan sesudah makan.
Di sekolah selalu berdoa sebelum dan setelah belajar
Saya menghormati guru dan orang tua.

NO
SAMPEL:............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGAT REMAJA

I.

DATA DEMOGRAFI
A. RESPONDEN

Cara pengisian :Berilah Tanda Ceklis () pada salah satu kolom Ya

atau Tidak yang sesuai pernyataan anda.
Nama Responden (inisial)
:...............................................................
Umur
:...........................................................
....
Jenis Kelamin
Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah

: Laki-laki/Perempuan
:
SMP
Perguruan

Tinggi
SD
Islam
Protestan
Pekerjaan

SMA/SMK
:
Katholik
Budha
Hindu
:...........................................................

...
Alamat

:...........................................................

Agama

...
RT........ RW........
No.............................
B. KEBIASAAN REMAJA
1. Apakah kamu pernah mencoba rokok ?
Ya. Jika ya, usia pertama kali mencoba merokok (.......thn)
Tidak
2. Apakah saat ini kamu masih merokok ?
Ya. Jika ya, jumlah rokok yang dikonsumsi/hari :........
batang/hari
(perokok ringan/sedang/berat)
Tidak
3. Apakah kamu pernah mencoba narkoba ?
Ya
Tidak
4. Apakah kamu pernah mempunyai pacar ?
Ya
Tidak
5. Apakah saat ini kamu masih mempunyai pacar ?
Ya
Tidak
II.

PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan oleh

remaja?
Pukesmas
Rumah Sakit
Klinik Swasta/balai pengobatan
Praktik Dokter
Praktik Bidan Perawat
2. Masalah kesehatan yang pernah dialami remaja (3 bulan terakhir) ?
Keputihan (pada wanita)
Jerawat
Gatal-gatal pada kulit kelamin
Batuk
Pilek
Lainnya : Sebutkan.................................................................
3. Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah diterima oleh
saudara?
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Pernyataan
Kesehatan reproduksi remaja
Bahaya Merokok
Penyakit Menular Seksual
Penyakit Gastritis
Bahaya Narkotik dan Zat Adiftif

6.

(NAPZA)
Lain, Sebutkan ........

Ya

Tidak

4. Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan ?

No.
1.
2.
3.
4.

Pernyataan
Petugas Kesehatan
Orang tua
Guru
Media Elektronik Spt: Internet, TV

5.

Dan Radio
Media Cetak spt : Poster, majalah, dan

6.

koran
Lain, Sebutkan ........

Ya

Tidak

5. Bentuk Perkumpulan Remaja bidang Kesehatan yang pernah

saudara ikuti
No.
1.
2.

Pernyataan
Palang Merah Remaja
Kader Kesehatan Remaja

Ya

Tidak

3.
4.

Badan Kesehatan Remaja

Lain2, Sebutkan .....

III. PERILAKU MEROKOK DAN NAPZA

A. PENGETAHUAN
No
1

Pernyataan
NAPZA adalah narkotika Psikotropika atau Zat

Adiktif lainnya.
Penyalahgunaan narkotika dapat berdampak pada

meningkatkan angka kematian.

Penyalahgunaan narkoba disebabkan karena

4
5

pengaruh lingkungan.
Pecandu narkoba dapat disembuhkan.
Pecandu narkoba ditandai dengan badan kurus,

6
7

sakau dan mata merah serta bicara kacau.

Napza bersifat menular
Ganja dan sabu-sabu termasuk bagian dari

NAPZA
Rokok adalah suatu zat adiktif yang dapat

menimbulkan rasa ketagihan

Merokok merupakan bentuk pola hidup tidak sehat

10
11

yang banyak dilakukan oleh masyarakat

Merokok dapat menyebabkan sesak nafas
Merokok dapat membahayakan diri sendiri dan

12

orang yang didekatnya

Nikotin merupakan zat yang terkandung dalam

13

rokok
Merokok hanya merusak paru-paru tidak merusak

14

jantung.
Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok tidak
berbahaya bagi kesehatan

B. SIKAP
Keterangan :
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

Benar

Salah

Pernyataan

o
1

Pada saat ada masalah saya akan lari kepada

SS

TS

STS

TP

narkoba
2

Meskipun hubungan dengan orang tua

kurang baik saya tidak akan menggunakan

narkoba
Dengan memakai narkoba akan membuat
saya merasa senang

Peredaran narkoba di negara kita harus

diberantas secara tuntas

Orang yang merokok ditempat umum sangat

mengganggu kenyamanan

Peringatan bahaya dan penggunaan gambar

menyeramkan pada iklan rokok yang ada di
media

elektronik,

media

masa,

papan

reklame dan lain-lain berpengaruh dalam

menurunkan angka perokok
7

Rokok dapat memberikan ketenangan ketika

sedang gelisah atau banyak masalah

Dengan merokok dapat memperbanyak
teman

C. TINDAKAN
Keterangan :
S
: Selalu
J
: Jarang
P
: Pernah
TP
: Tidak Pernah
No
1

Pernyataan
Saya

menjauhi

teman-teman

yang

menggunakan NAPZA
2

Saya menggunakan NAPZA karena ajakan

teman

Saya membeli narkoba dengan uang jajan

sendiri
Saya pernah mengikuti acara penyuluhan
tentang bahaya narkoba

Saya rutin olahraga atau mengikuti acara

keagamaan dengan teman-teman

Saya merokok setelah makan atau jika ada

masalah

Saya merokok karena ajakan teman

Saya merokok ketika kumpul dengan teman-

teman
Saya menjauhi teman-teman yang merokok

10

Saya pernah mengikuti acara penyuluhan

tentang bahaya merokok

IV. PERILAKU BERPACARAN

A. PENGETAHUAN
No

PERNYATAAN

Benar

.
1.

Pacaran merupakan proses perkenalan antara dua

insan manusia.

2.

Pacaran pada rentang usia remaja memiliki fungsi

diantaranya

untuk

rekreasi,

memperoleh

persahabatan tanpa menikah, memperoleh status,

sosialisasi.
3.

Pacaran biasanya mulai muncul pada masa pubertas

(remaja).

Salah

4.

Pacaran dapat membawa dampak positif dan negatif

bagi setiap individu.

5.

Pacaran dapat membantu keinginan atau semangat

belajar menurun.

6.

Pada saat pacaran pegangan tangan/ ciuman/

berpelukan diperbolehkan.

7.

Melakukan hubungan seksual pra-nikah adalah bukti

cinta seseorang kepada lawan jenis/pacar.

8.

Diperlukan

pengetahuan

mengenai

agama

dan

keimanan sebagai alat untuk membatasi atau

mengontrol diri dalam berpacaran.
9.

Melakukan hubungan badan hanya 1 kali tidak

menyebabkan kehamilan.

10.

Berganti-ganti pasangan dalam hubungan seks dapat

menyebabkan penularan penyakit seksual.

B. SIKAP
Keterangan :
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No.
1.

PERNYATAAN
Remaja yang berpacaran perlu dikontrol dengan
keluarga terdekat agar tidak terjerumus kepada
hal yang tidak benar.

2.

Remaja yang berpacaran perlu di perhatikan

kepada keluarga/ orang yang terdekat.

3.

Remaja yang sudah mengenal berpacaran perlu

mendiskusikan oleh keluarga terdekat (orang

SS

TS

STS

tua).
4.

Remaja yang sudah berpacaran perlu didukung

agar tidak terjerumus pada hal-hal yang tidak
baik.

5.

Lingkungan sekitar dapat mempengaruhi gaya

berpacaran para remaja.

6.

Berpelukan di tempat umum dengan pasangan

adalah hal yang biasa di zaman modern seperti
sekarang ini.

7.

Berciuman dengan pasangan melanggar normanorma agama.

8.

Berhubungan seksual adalah hal yang wajar di

zaman sekarang ini.

9.

Menonton film dan membaca buku porno dapat

mempengaruhi pelilaku berpacaran.

10.

Orang tua tidak perlu tahu jika saya berpacaran.

STS

C. TINDAKAN
Keterangan :

C. PRILAKU
S : Selalu
J

: Jarang

P : Pernah
TP : Tidak Pernah
No

PERNYATAAN

Plihan Jawaban

S
1.

Berpacaran di tempat gelap dan sepi dengan

2.

pacar saya.
Saya pernah berganti-ganti pacar.

3.

Saya pernah berpelukan dengan pacar saya.

4.

Saya pernah berciuman bibir/pipi dengan pacar

5.

saya.
Saya pernah berpegangan tangan dengan pacar.

6.

Saya pernah melakukan hubungan seksual.

7.

Saya pernah menonton video porno.

8.

Orang tua saya memantau pergaulan saya

8.

dengan teman-teman.
Agar tidak direbut

9.

mengajak pacar saya melakukan seks bebas.

Dari pada harus menanggung malu, dianggap

oleh orang

lain

saya

kampungan karena masih perawan, maka

10.

boleh melakukan hubungan seks diluar nikah.

Berkonsultasi dengan teman sebaya merupakan
tindakan yang tepat dalam mengatasi masalah
kesehatan reproduksi.
TP

TP

NO
SAMPEL:.........................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGAT DEWASA

DATA DEMOGRAFI
A.

StrukturKeluarga
Nama KK

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Suku/ Bangsa

Riwayat penyakit:
TBC

a. Hipertensi b. Asam urat c. DM

d.

B.

Daftar Anggota Keluarga

No

Nama/ Umur

JenisK

Hub

Aga

elamin

Klg

ma

Pend

Pekj

KeadFisik

Seha

Sakit

C.

Data Ekonomi
a.

Penghasilan rata-rata perbulan :

1.

<Rp 1.000.0002. Rp 1.000.000-3.000.000

3.000.000

b.
1.

Apakahkeluargamenabung :
Ya
2. Tidak

3.>Rp

Ket

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

TUBERKULOSIS PARU
1. PENGETAHUAN RESPONDEN
Petunjuk

: Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan

pengetahuan penderita TB Paru positif jawablah dengan memberi tanda ()

pada kotak pilihan anda
NO
PENGETAHUAN
BENAR SALAH
1 TBC adalahpenyakitbatukberdahakbercampurdarah
2 Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri TBC yang terdapat
di lingkungan yang lembab
3 Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa dahak,
merasa lelah , gejala flu , demam ringan , nyeri dada ,
batuk darah , berat badan menurun, sesak nafas
merupakan tanda dan gejala TBC.
4 Terhiruppercikanludahataudahakpenderita
TBCdapatmenularkanmelaluiudara kepadaanggotalain
5 Menutupmulutatauhidungsaatbatuk atau bersin, dan sinar
matahari yang dapat masuk ke rumah
merupakancaraterbaikuntukmenghindaripenularanterhada
p orang lain
6 Batuk darah, pengembangan paru tidak sempurna dan
penyebaran infeksi ke otak, tulang, persendian dan ginjal
adalah komplikasi dari penyakit TBC.
7 Meminum obat secara tekun dan teratur bagi penderita
TBC merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah

Penularan penyakit
2.

SIKAP RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap
penderita TB Paru positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat,
jawablah dengan memberi tanda () pada kotak pilihan anda

Keterangan pilihan jawaban

SS

: Sangat setuju

TS

: Tidak setuju

: Setuju

STS

: Sangat tidak setuju

Jawaban
No

Pernyataan

Penyakit TBC merupakan penyakit yang sangat menular

Sayamelakukanpemeriksaankepuskesmasapabilamerasa
kandemam, danbatuklebihdari 2 minggu.

Penderita TBC positif tidak menularkan penyakit TBC

kepada orang lain

Tidakmeludahdisembarangtempatdapatmenghindaripen
ularanpenyakit TBC terhadap orang lain.
Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot khusus dan
diberi cairan desinfektan (wipol)

5
6
7

Denganmenutupmulut/hidungsaatbatuk/bersindapatmen
ghindaripenularanpenyakitTBC terhadap orang lain.
Cara
batukefektifdanpenggunaan
masker
merupakansalahsatucarapencegahanpenularanpenyakit
TBC
Melaluipenggunaanperalatanmakanbersamadenganpend
eritadapatmenularkanpenyakit TBC.

SS

TS STS

9
10
11

Denganmelakukanperbaikanlingkunganmisalnyadengan
membuatventilasidapatmembantumengurangipenularan
penyakit TBC
Pencahayaandengansinarmatahariharusmasukdalamruan
gandanmenyebarmerata.
Penderita TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan
teratur.

3.

PERILAKU RESPONDEN

NO

Pernyataan

1.

Minumobatsecararutin

Rajindatangkepuskesmas

Membukajendelakamartidur

Membukajendelaruangkeluarga

Membersihkanrumahdanhalamansetiaphari

Membuangsampahpadatempatnya

Membuangdahak di tempattertutup

Menutupmulutsaatbatuk

Menggunakan masker

10

Menggunakanalatmakanbersamadenganan
ggotakeluarga

Sangat
sering

Sering

Jarang

Petunjuk : Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan prilaku

penderita TB Paru positif jawablah dengan memberi tanda () pada kotak
pilihan anda.

Tidak
pernah

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

HIPERTENSI
1. Pengetahuan
Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!
No

Pernyataan

Hipertensi merupakanpenyakitdimanatekanandarahmencapai
140/90 mmHg.

Hipertensidapatdisebabkankarenaketurunan, Stres, banyak

makan makanan asin, dan merokok

Gejala yang ditemuipadapenderitahipertensiadalahsakitkepala,

rasa berat di tengkukdanmudahmarah.

Aktivitasfisiksepertijalancepatsecararutinsetiaphari dan pola

makan rendah lemak baik dapatmenurunkantekanandarah.

Hipertensidapatmenyebabkan stroke

Hipertensihanyaterjadipadalansia.

Hipertensitidakmenimbulkankomplikasi/efekpadaanggotatubuh
yang lain.

Bena
r

Salah

2. Sikap
Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!
Keterangan :
TP
: Tidak Pernah
KK
: Kadang Kadang
S
: Sering
NO

PERNYATAAN

Saya tidur dan istirahat dengan cukup.

Saya membatasi jumlah garam dan penyedap rasa yang

saya makan.

TP

KK

Saya melakukan aktivitas sehari-hari dengan rileks/ santai.

Saya mengonsumsi makanan yang mengandung pengawet

seperti sarden dan saus.

Saya berjalan kaki minimal 30 menit setiap hari.

Saya suka mengkonsumsi sayur mayor

Saya menghindari rokok, minum kopi, dan alkohol.

Saya suka memeriksakan tekanan darah ke petugas

kesehatan.

Saya bertanya kepada petugas kesehatan tentang penyebab,

faktor resiko dan cara pencegahan atau pengobatan tekanan
darah tinggi pada saat pemeriksaan tekanan darah.

3. Perilaku
Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!
Keterangan
:
TP
: Tidak Pernah
J
: Jarang
SR
: Sering
SL

: Selalu

No

Pernyataan

Setiap bulan Saya memeriksakan tekanan darah

Saya mengkonsumsi makanan yang dapat

meningkatkan tekanan darah (santan, ikan asin, jeroan)

Saya mengkonsumsi minuman yang dapat

meningkatkan tekanan darah (kopi dan alkohol )

Saya memiliki kebiasaan merokok

Saya memiliki kebiasaan tidur larut malam

Saya mudah stress

Saya rutin berolahraga (jogging, senam, dll)

Saya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah jika

tekanan darah saya naik

Saya mengkonsumsi ramuan tradisional untuk

TP

SR

SL

menurunkan tekanan darah saya (rebusan daun salam,

timun, labu siam, dll)

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN ASAM

URAT
1. Pengetahuan
Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!
No
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2. Sikap

Pernyataan
asam urat (Gout Arthritis) adalah serangan radang persendian
yang berulang yang disebabkan oleh penimbunan kristal asam
urat di dalam
persendian
Batasan asam urat normal adalah diatas 7 mg/dl
Asam urat dapat disebabkan karena penuaan
Asam urat dapat disebabkan karena faktor keturunan
Makan kacang, emping, atau jeroan berlebihan tidak dapat
menyebabkan asam urat
Kebiasaan minum alkohol tidak dapat menyebabkan asam
urat
Kurang olahraga atau aktifitas dapat menyebabkan asam urat
Asam urat ditandai dengan nyeri pada sendi
Penderita asam urat dapat mengalami kecacatan/keterbatasan
aktivitas
Asam urat dapat diatasi dengan mengontrol pola makanan
sehat
Asam urat ditandai dengan terjadinya pembengkakan pada
sendi dan
kesulitan untuk bergerak

Benar

Salah

Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!

No

Pertanyaan

setuju

Tidak
setuju

Kadar asam urat perlu dikontrol/di cek secara rutin

Kebiasaan berolah raga sangat baik untuk penderita asam urat

Kenaikan kadar asam urat adalah kodisi yang dapat menggangu

Kenyamanan

Kadar asam urat penderita tidak harus dijaga dalam batas normal

Mengabaikan menu makanan tinggi protein purin dan lemak

merupakan hal biasa

Perlu mengganti pola makan seperti jeroan dan minuman alkohol

untuk
mencegah asam urat untuk mengurangi kadar asam urat
dalam tubuh makanan

Perlu menghindari kegiatan yang terlalu lelah untuk mengurangi

nyeri

3. Perilaku
Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih!
No

Pertanyaan

Sering

Jaran
g

Saya mengontrol ke Posbindu/Puskesmas

bila nyeri kambuh pada kaki atau tangan

Saya meminum alkohol,

bersoda (Coca cola, sprite, fanta) dan makan
jeroan atau makanan laut (ikan laut, udang,
cumi, remis, kerang, kepiting)

Pernah

Tidak
pernah

Saya suka berjalan kaki selama 10 menit

setiap hari

Saya menyukai makan buah alpukat, durian

atau es kelapa dan makanan berlemak
(bersantan, mentega, minyak goreng)

Saya sering meminum banyak air putih dan

meminum obat bila nyeri kambuh

Saya menggunakan obat tradisional untuk

mengurangi nyeri pada sendi

NO
SAMPEL:............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS AGREGATE LANSIA

MENGGUNAKAN PENDEKATAN INTEGRASI MODEL COMMUNITY
AS PARTNER

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda() pada jawaban yang bapak/ibu pilih dikotak yang tersedia.
2. Istilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dibawah ini dengan singkat
dan jelas.
3. Bacalah setia pertanyaan dengan teliti
A. Data Responden
1. Nama lengkap kepala keluarga..................................
2. Nama lansia................................................................
3. Usia lansia..........................................................tahun
4. Alamat.........................................................................
5. Agama.........................................................................
6. Suku Bangsa................................................................
7. Jenis Kelamin :
Laki-laki
8. Pendidikan
: Tidak sekolah/tidak tamat SD
SMP
Perguruan Tinggi
9.

Status perkawinan : Kawin

Janda

10. Pekerjaan :

Perempuan
SD
SMA

Tidak kawin
Duda

Pensiunan
Wiraswasta
Pedagang
Tidak bekerja
Lain-lain, sebutkan

11. Penghasilan keluarga dalam sebulan :

Rp. 1.400.000,-

Rp.1.400.000,12. Riwayat penyakit keluarga yang pernah/sedang diderita :

Hypertensi (Darah Tinggi)

DM (Gula Darah)

Asam Urat

Cholesterol

Jantung

Reumatik
Dll.................

13. Apakah ada penghasilan yang disisihkan untuk lansia:

Ada

Tidak ada

14. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit

tersebut :
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
Berobat ke praktek tenaga kesehatan
Berobat ke dukun/sinshe
Diobati/diatasi sendiri, caranya .......................................................
Lain-lain : ............................................................................................
15. Pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga untuk mengatas
kesehatan lansia
Posbindu

Puskesmas

Rumah sakit

Klinik swasta

Lainnya, sebutkan............

16. Jaminan pelayanan kesehatan yang dimiliki lansia:

Askes

Jamkesda

Jamkesmas

Jamkesda
sebutkan ........

BPJS

Lainnya,

17. Transportasi yang digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatan

Kendaraan pribadi ( mobil, motor, sepeda) coret yang tidak perlu
Angkutan umum (angkot, taxi, ojek) coret yang tidak perlu
18. Anggota keluarga yang tinggal serumah
N
o

Nama

JK

Agama

Hub
dgn KK

Umur

Pendidikan

19. Berapa anda mengkonsumsi makanan dalam sehari ?

1. 3 kali sehari
20. Tinggi badan :...........................Cm

2. 3 kali sehari

Pekerjaan

21. Berat badan :.............................Kg

22. Tekanan darah :........................mmHg
23. Kadar asam urat :.....................g/dl
24. Kadar gula darah : .g/dl
25. Keluhan kesehatan saat ini : .......................................................................
...................................................................................................................
.

PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

1. LANSIA DENGAN HIPERTENSI
1. Pengetahuan

No
Pernyataan
1.
Pengertian hipertensi adalah penyakit tekanan darah
2.

tinggi >130/90 mmHg

Hipertensi dapat menyebabkan stroke dan penyakit

3.

jantung.
Penyakit hipertensidisebabkan karena mengkonsumsi

Benar

Salah

garam yang berlebih, faktor keturunan, berat badan

4.

berlebih atau obesitas

Hipertensi ditandai

5.
6.

berkunang-kunang
Hipertensi disebabkan oleh faktor usia
Hipertensi ditandai dengan tengkuk terasa kaku

dengan

pusing,

pandangan

2. Sikap

No

Pernyataan

Sangat
setuju

Setuju

Tidak

Sangat

setuju

tidak
setuju

1.

Keluarga menganjurkan kepada saya

untuk mengurangi mengkonsumsi
garam, ikan asin, daging, kerang
kepiting,cemilan/ snack yang dapat

2.

meningkatkan hipertensi
Hipertensi wajar diderita oleh lansia

3.

Jika

saya

susah

makan

sesuai

anjuran, keluarga menasehati

4.

Tekanan

darah

perlu

dikontrol

secara rutin
5.

Pasien

dengan

hipertensi

harus

mengurangi konsumsi garam

6.

Olahraga penting untuk mengontrol

tekanan darah

7.

Obat

hipertensi

harus

diminum

secara teratur
8.

Keluarga mengurangi situasi yang

menimbulkan stress sehingga dapat
mengontrol terjadinya hipertensi

3. Perilaku
No

Pertanyaan

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

1.

Saya setiap hari mengkonsumsi

makanan yang asin yang banyak

2.

mengandung garam
Keluarga membiarkan saya makan
dan minum apa saja yang disukai
walaupun itu melanggar aturan

3.

makan/diet
Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak

4.

mengandung vitamin dan mineral

Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak
mengandung serat seperti sayur-

5.

sayuran dan buah-buahan

Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak
mengandung protein, seperti telur

6.

dan daging
Saya mengurangi konsumsi garam
dengan takaran setengah sendok

7.

teh per hari

Saya olahraga teratur 3 kali

8.

seminggu
Saya rutin mengontrol tekanan
darah ke posbindu

9.

Istirahat yang cukup dapat

berpengaruh terhadap tekanan
darah
1) LANSIA DENGAN DM

Makanan Pokok

Lauk hewani

Cemilan

1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.

Nasi
Roti
Jagung
ubi
Ikan
Daging
Telur
.....
Goreng-gorengan
Mie goreng
Bakso
.....

1. Pengetahuan
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda checklist() pada jawaban
yang bapak/ibu pilih
No
1.
2.

Pernyataan
Kadar gula darah normal >200 mg/dl
Pengertian diabetes militus adalah penyakit dengan kadar

3.

gula darah tinggi

Penyakit gula darah dapat menyebabkan penyakit jantung,

4.
5.

luka sukar sembuh, dan gagal ginjal

Diabetes militus disebabkan karena faktor keturunan
Mengkonsumsi tinggi gula tidak menyebabkan diabetes

6.

militus
Diabetes militus ditandai dengan sering haus, sering

7.

makan, sering kencing

Diabetes militus sering mengalami penurunan berat badan

2.

Sikap

Benar

Isilah kolom berikut dengan menberikan tanda checklist () pada jawaban

yang bapak/ibu pilih

Salah

No

Pernyataan

Sangat

Setuju Tidak

Setuju

Sangat

Setuju tidak
setuju

1.

Penyakit gula darah tidak termasuk

2.
3.

penyakit yang berbahaya

Kadar gula darah tinggi wajar pada lansia
Kebiasaan olahraga sangat baik untuk

4.

penderita diabetes militus

Keluarga menganjurkan kepada saya
untuk mengurangi mengkonsumsi

5.

makanan manis dan tinggi karbohidrat

Kadar gula darah perlu dikontrol secara

6.

rutin
Pasien dengan kadar gula tinggi harus

7.

mengurangi makan nasi/karbohidrat

Keluarga tidak mau membantu
memahami kebutuhan saya dengan penuh
kesabaran
Obat gula yang diberikan hrs diminum

8.

secara teratur dan tepat waktu

2. Tindakan
NO

Pernyataan

Selalu

Pernah

Jarang

Tidak
pernah

1.
2.
3.
4.

Olahraga jalan 30 menit perhari

Periksa GDS ke posbindu
Makanan tinggi karbohidrat
Keluarga memberi pujian
kepada saya atas usaha mentaati

5.

aturan makan/diet
Minum minuman alkohol dan

6.

merokok
Saya menggunakan obat
tradisionaluntuk menurunkan
gula darah

7.
8.

Saya suka mengkonsumsi

makanan yang manis
Waktu istirahat < 8 jam
Isilah kolom berikut dengan menberikan tanda checklist () pada jawaban
yang bapak/ibu pilih.

2) LANSIA DENGAN ASAM URAT

1. Pengetahuan
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda checlist () pada jawaban
yang bapak/ibu pilih !

No
1.
2.

Pertanyaan
Kadar asam urat normal adalah diatas 7 mg/dl
Asam urat dapat disebabkan karena penuaan dan

Benar

3.

keturunan
Makan kacang, emping, atau jeroan berlebihan tidak

4.

dapat menyebabkan asam urat

Kurang olah raga atau aktivitas dapat menyebabkan

5.
6.

asam urat
Asam urat ditandai dengan nyeri sendi
Penderita asam urat dapat mengalami

7.

kecacatan/keterbatasan aktivitas
Asam urat dapat diatasi dengan mengontrol pola

8.

makanan sehat
Asam urat ditandai dengan terjadinya pembengkakan

Salah

pada sendi dan kesulitan untuk bergerak

3. Sikap
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda chek () pada jawaban yang
bapak/ibu pilih!
No

Pertanyaan

Sanga
t
Setuju

1.

Kadar asam urat perlu dikontrol/di cek

secara rutin

Setuju Tidak

Sangat

setuju tidak
setuju

2.

Kebiasaan berolah raga sangat baik untuk

penderita asam urat

3.

Kenaikan kadar asam urat adalah kondisi

yang mengganggu kenyamanan

4.

Keluarga memberitahu semua informasi

tentang tujuan, manfaat dan efek dari
aturan makan/ diet yang sedang dijalani

5.

Posbindu dapat digunakan untuk periksa

asam urat setiap bulannya

6.

Mengabaikan menu makanan tinggi protein

purin dan lemak merupakan hal biasa

7.

Perlu menghindari makanan jeroan dan

minuman alkohol untuk mencegah asam

8.

urat
Harus berolahraga rutin tiap minggu

3. Perilaku
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda check () pada jawaban yang
bapak/ibu pilih!
No

Pertanyaan

Selalu

Pernah

Jarang

Tidak
pernah

1.

Saya mengontrol ke
posbindu/puskesmas bila nyeri

2.

kambuh pada kaki atau tangan

Saya meminum alkohol dan minuman

3.

bersoda (Fanta, coca-cola,Sprite )

Saya makan jeroan (hati, ampela, usus)
atau makanan laut(ikan laut, udang,
cumi, kerang, kepiting)

4.

Nyeri yang timbul mengganggu

5.

kegiatan sehari-hari saya

Keluarga meluangkan waktu untuk
mendengarkan keluhan-keluhan yang

6.

saya rasakan
Saya meminum banyak air putih ( 8

7.
8.

gelas perhari )
Saya meminum obat bila nyeri kambuh
Saya suka berolah raga