Tugas Koesioner Penyakit Dm Dan Diare di Masyarakat Mintaragen

Disusun Oleh Kelompok 1:

1. Hananta Ulinuha
2. Iin Ina Alfiana
3. Intan Liyana
4. Mila Fahriana
5. Sania Krisyani
6. Titi Wartiah
7. Tri Handayani Pujilestari
8. Tri Pujiati
9. Tivana Ardiansyah

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS (PROGRAM TRANSFER) FAKULTAS

ILMU KESEHATAN – UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
TAHUN 2022
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/ Ibu /Sdr
Desa Mintaragen

Dengan hormat,
Sehubungan dengan penelitian kami ini, dengan ini kami mohon kesediaan batuan
bapak/ibu untuk dapat menjawab/mengisi kuesioner berikut ini. Kami melakukan
penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang
diabetes militus dan diare, agar dikemudian hari dapat memberikan kontribusi
dalam mencegah komplikasi pada penyakit DM dan Diare di komunitas ini.
Kami mengharapkan kesediaan bapak/ibu untuk menjawab dengan jujur semua
pertanyaan dalam kuesioner ini.
Atas kesediaan dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

TIM
 KUESIONER PENELITIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN

KUESIONER
NERS
PENGKAJIAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
KOMUNITAS
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

A. Data Kepala Keluarga

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Data Anggota Keluarga

No. Nama JK Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Hub dg KK
 KUESIONER DIABETES MELITUS

Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan

1. Aspek Pengetahuan

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Diabetes Mellitus adalah gangguan
metabolisme karena kadar insulin kurang dalam tubuh

2. Kadar gula normal adalah > 126 mg/dl dan <

200 mg/dl
3. Genetik, asupan makanan dan obesitas adalah
faktor penyebab DM
4. DM adalah penyakit yang bersifat tidak
menular dan bias disebabkan karena pola hidup yang tidak
sehat
5. Gejala umum DM adalah susah kencing,
banyak minum, kesemutan
6. Pola makan bagi penderita DM adalah cara makan
karbohidrat dalam jumlah yang
banyak
7. Pengaturan pola makan yang baik bagi penderita DM
adalah dengan memakan makanan menu diet DM saat
kadar gula darah
tidak normal
3J adalah jumlah makanan, jenis makanan,
dan jadwal makan
8. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita
DM adalah makanan sumber zat
pembangun mengandung zat gizi protein
9. Fungsi pengaturan pola makan pada DM adalah
meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah
komplikasi akut maupun
kronis
10. Penderita DM memerlukan obat agar tidak
terjadi komplikasi diabetes
11. Kekurangan insulin tidak perlu terapi
farmakologi/obat
12. Golongan obat hipoglikemik oral adalah
pemicu sekresi insulin, penambah sensitivitas insulin dan
penghambat glukoneogenesis
13. Metformin dan simvastatin adalah obat
diabetes
14. Efek metabolic terapi insulin adalah
menurunkan kadar gula
15. Bila ingin melakukan kegiatan olahraga kadar
gula darah harus diatas 250 mg/dl
16. Olahraga berperan dalam pengaturan kadar
gula darah
17. Prinsip olahraga bagi penderita DM adalah
berkesinambungan, berirama dan selang-
seling pergerakannya
2. Aspek sikap

N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Saya lebih memilih untuk melampiaskan kekesalan lewat makan
atau ngemil daripada melakukan olahraga
2 Saya merasa mengatur pola makan sehat tidak penting untuk
dilakukan, karena saya masih remaja
3 Saya merasa tidak perlu menjaga pola makan saya karena saya
belum menderita DM
4 Saya lebih suka mengonsumsi makanan berserat seperti buah dan
sayuran daripada mengonsumsi berbagai jenis makana
5 Saya cenderung makan saat saya lapar tanpa harus melakukan
pengaturan jadwal makan secara teratur
6 saya merasa tetap perlu menjaga pola makan sehat walaupun saya
tidak mengalami obesitas
7 Saya lebih suka mengonsumsi air putih dibandingkan
mengonsumsi minuman bersoda dan minuman dengan pemanis
buatan
8 Saya tidak merasa khawatir untuk mengonsumsi makanan yang
manis-manis setiap ha
9 Saya merasa jika langsung tidur setelah makan besar, dapat
berpengaruh buruk terhadap kesehatan.
10 Saya lebih suka makan besar hanya dengan nasi dan lauk tanpa
menggunakan sayur
11 Saya merasa perlu memberikan selang waktu antara makan besar
 minimal tiap 3 jam
12 Saya lebih suka makan di rumah menggunakan nasi, lauk pauk
dan sayuran yang dimasak sendiri dibandingkan makan di tempat
makan cepat saji (junk food)
13 Saya lebih cenderung menghabiskankan uang saku dengan
membeli makanan seperti gorengan atau makanan siap saji.
14 Saya merasa makan besar 3 kali sehari sudah cukup

Keterangan :

SS : Sangat setuju (bila saya sangat setuju dengan pernyataan yang diajukan)
S : Setuju (bila saya cenderung setuju dengan pernyataan yang diajukan)
TS : Tidak setuju (bila saya cenderung tidak setuju dengan pernyataan yang diajukan)
STS : Sangat tidak setuju (bila saya sangat tidak setuju dengan pernyataan yang diajukan

3. Aspek keterampilan

N PERNYATAAN SL SR KK TP
O
1 Saya mengkonsumsi sayur atau makanan yang di rebus,
dipanggang atau dikukus
2 Saya mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung gula
(permen, teh manis, coklat, kue manis, cake ).
3 Saya makan nasi sebanyak seperempat porsi piring untuk tiap
makan besar.
4 Mengganti nasi dengan (ubi, jagung, nasi merah, kentang,
oatmeal).
5 Saya melakukan olah raga (jalan kaki, lari pagi, badminton,
bersepeda, senam dll).
6 Saya meminum obat gula (DM) sesuai dosis obat yang
ditentukan dokter
7 Saya selalu mengecek kadar gula darah
8 Saya selalu merasa cemas bila dukungan social atau keluarga
merasa kurang
9 Saya merasa depresi dikarenakan kesehatan fisik yang lemah
10 Merasa belum menerima penyakit DM saat ini

Keterangan :
TP: Tidak Pernah ( jika tidak pernah )
KK : Kadang-kadang ( jika melakukan 3x semiggu )
SR : Sering (jika melakukan 2 hari sekali)
SL : Selalu ( jika melakukan setiap hari )

KUESIONER DIARE

Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah
disediakan

1. Aspek Pengetahuan

No Pernyataan Benar Salah

1 Diare pada anak dapat di cegah dengan pemberian ASI
eksklusif.
2 Pencegahan diare pada anak dengan memasak atau
merebus makanan dengan benar, menyimpan sisa
makanan pada tempat yang dingin dan memanaskan
dengan benar sebelum diberikan kepada anak
3 Mencuci peralatan makan anak dengan air bersih bisa
mencegah penyakit diare.
4 Perilaku ibu yang setelah BAB tidak mencuci tangan
menggunakan sabun bisa menyebabkan anak diare.
5 Jamban milik umum bisa menyebabkan diare.
6 Membuang tinja Bayi di WC dapat mencegah
terjadinya diare
7 Pemberian imunisasi campak dapat mengurangi
kejadian penyakit diare pada anak.
 8 Pemberian susu formula pada anak usia di bawah 6
bulan menyebabkan anak mudah diare.
9 Pencegahan diare pada anak dengan memperkenalkan
makanan lunak pada ank usia 4-6 bulan dan tetap
memberikan ASI eksklusif.
10 Pemberian air minum bagi anak harus melalui proses
di rebuh samapi matang.
11 Mencuci tangan sebelum menyuapi anak dapat
mencegah resiko diare pada anak.
12 Membersihkan jamban secara teratur dapat
mengurangi penyakit diare.
14 Imunisasi dasar (campak) anak dapat memberikan
kekebalan tubuh anak dari penyakit infeksi salah
satunya diare.

2. Aspek Sikap

No Pertanyaan SS S TS STS

Sarana Jamban Keluarga

1. Apakah memiliki jamban keluarga penting

1

2. Apakah membuang tinja balita harus ke jamban

1

3. Apakah wajib rutin membersihkan jamban

1

4. Apakah kondisi jamban harus bebas dari vector

1 (lalat)

Sarana Pembuangan Sampah

5. Apakah di rumah ibu wajib memiliki

1 tempat penampungan sampah
6. Apakah tempat sampah di rumah harus terbuat
1
dari bahan yang kedap air (bukan plastik)

7. Apakah tempat sampah dirumah ibu harus

1
tertutup

8. Segera membilas pantat anak setelah

BAB dan mencuci tangan dengan
sabun dapat mencegah terjadinya diare
pada anak
 9. 2 Apakah dirumah harus mengolah sampah
0 dengan benar

Cuci Tangan Pakai Sabun

10. 2Wajib mencuci tangan dengan air mengalir

2dan sabun

11. 2 Wajib mencuci tangan pakai

3
sabun setelah BAB
12. 2 Wajib mencuci tangan pakai sabun
4 sebelum memegang anak ibu

13. 2 Wajib mencuci tangan pakai sabun

5 sebelum memberikan anak makan

14. 2 Wajib mencuci tangan anak ibu setelah

6 bermain

15. 2 Wajib mencuci tangan pakai sabun setelah

7 memegang hewan peliharaan

Keterangan :

SS : Sangat setuju (bila saya sangat setuju dengan pernyataan yang diajukan)
S : Setuju (bila saya cenderung setuju dengan pernyataan yang diajukan)
TS : Tidak setuju (bila saya cenderung tidak setuju dengan pernyataan yang diajukan)
STS : Sangat tidak setuju (bila saya sangat tidak setuju dengan pernyataan yang diajukan
Kalimat apakah pd awal kalimat hapus.. dan perbaiki kalimatnya, dan kata
wajib di aspek cuci tgn jg hapus

3. Aspek Ketrampilan

N PERNYATAAN TP KK SR SL
O
1 Saya minum obat diare setelah mengalami
BAB lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
fase cair
2 Saya mengobati diare dengan minum obat
yang bisa didapatkan tanpa resep dokter
3 Saya mencuci buah dan sayur sebelum
dikonsumsi
4 Saya mengonsumsi obat diare tidak sesuai
dengan dosis dan aturan pakai pada kemasan
5 Saya pergi ke dokter saat mengalami diare
yang disertai dehidrasi berat
6 Ketika saya mengalami diare hal pertama yang
saya lakukan adalah membeli oralit
7 Saya mencuci tangan dengan sabun setelah
BAB dan sebelum makan
8 Saya banyak minum air putih untuk mencegah
dehidrasi
9 Saya tidak menutup makanan yang sedang
dimakan
10 Saya berani mengonsumsi obat diare 4 tablet
sekali minum agar lebih manjur

Keterangan :
TP: Tidak Pernah ( jika tidak pernah )
KK : Kadang-kadang ( jika melakukan 3x semiggu )
SR : Sering (jika melakukan 2 hari sekali)
SL : Selalu ( jika melakukan setiap hari )