KUESIONER IBU HAMIL

Disusun oleh :
Annisa Khaira Maadi (22030114120006)
Izzatun Nisa (22030114120032)
Rini Andriyani (22030114120044)
Duena Firsta Sridiasti A (22030114130068)
Nisa Rahmadani (22030114130078)
Shorea Augusta (22030114130104)
Sheilla Amalia (22030114140114)

PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 KUESIONER IBU HAMIL1

Nomor kuesioner :
Tanggal wawancara :
Nama pewawancara :

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Nama Suami :
3. Umur Responden :
4. Pekerjaan Responden :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang/Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain
5. Pekerjaan Suami Responden :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang/Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Tidak bekerja
g. Lain-lain
6. Alamat Responden :

B. STATUS KESEHATAN
1. Apakah ibu menderita :
a. TBC 1. Ya 2. Tidak
 b. Diare kronis 1. Ya 2. Tidak
c. Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
d. Muntah yang terus menerus 1. Ya 2. Tidak
e. Lain-lain 1. Ya 2. Tidak

C. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Profil Hematologi
Hb : gr/dl
Golongan darah :
2. Urine
pH :
Glukosa :
Protein :
3. Kimia Darah
GDS :
GDP :
Kolesterol :
TG :
HDL :
LDL :
Asam Urat :
4. Lain :

D. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Usia kehamilan :
2. Hamil ke :
3. Jumlah anak :
4. Berapa kali periksa kehamilan?
5. Dimana ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Dokter/ klinik swasta
b. Puskesmas
 c. Posyandu/Polindes/Bidan
6. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada saat periksa kehamilan?
a. Penimbangan
b. Pengukuran Tekanan darah
c. Imunisasi TT
d. Pengukuran TFU
e. Pemberian tablet besi
E. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan keluarga per bulan :
2. Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan : orang
3. Pengeluaran keluarga per bulan :
4. Tingkat pendidikan ibu (jumlah tahun sukses sekolah) : tahun
a. < 6 tahun
b. 6 9 tahun
c. 10 12 tahun
d. > 12 tahun

F. KEBIASAAN MAKAN
1. Berapa kali ibu makan dalam sehari? kali
2. Apakah ibu melakukan pantang makanan selama masa kehamilan
a. Ya, sebutkan :
Alasan :
b. Tidak
3. Apakah ibu biasa minum teh?
a. Ya, ........ kali/hari
b. Berapa gelas tiap kali minum?
4. Cara minum teh
a. Sebelum makan ( 2 jam sebelum makan)
b. Sesudah makan ( 2 jam setelah makan)
c. Bersamaan saat makan
5. Apakah ibu biasa minum kopi?
c. Ya, ........ kali/hari
d. Berapa gelas tiap kali minum?
6. Cara minum kopi
a. Sebelum makan ( 2 jam sebelum makan)
b. Sesudah makan ( 2 jam setelah makan)
c. Bersamaan saat makan
 KUESIONER IBU HAMIL2

1. Pengetahuan tentang Anemia

No Pernyataan Benar Salah

1. Anemia disebut penyakit kurang darah.
2. Anemia bukan merupakan penyakit
keturunan
3. Anemia disebabkan karena rendahnya
kadar hemoglobin dalam darah.
4. Darah tinggi pada ibu hamil dapat
menyebabkan anemia.
5. Ibu hamil beresiko mengalami anemia
dibandingkan ibu tidak hamil.
6. Pusing, pucat, dan lemas merupakan gejala
anemia.
7. Anemia dalam kehamilan dapat dicegah
dengan makan makanan yang mengandung
zat besi.
8. Daging, hati ayam, telur. Kacang hijau.
Kacang merah, sayuran-sayuran berwarna
hijau merupakan jenis makanan yang
mengandung zat gizi.
9. Konsumsi tablet tambah darah dapat
mencegah anemia. Namun, bila
dikonsumsi dalam jangka panjang dapat
menyebabkan darah tinggi.
10. Konsumsi tablet tambah darah secara
teratur selama kehamilan dapat mencegah
bayi lahir premature.
11. Tablet tambah darah sebaiknya hanya
 dikonsumsi ketika ibu hamil merasa
pusing dan tidak enak badan.
12. Tablet tambah darah sebaiknya dikonsumsi
1 tablet setiap hari dan paling sedikit 90
tablet selama kehamilan.
13. Untuk mengurangi efek samping yang
ditimbulkan (rasa tidak enak, mual) , tablet
tambah darah dapat dikonsumsi pada
malam hari.
14. Vitamin C dapat membantu penyerapan
zat besi.
15 Keguguran merupakan akibat dari anemia
ibu hamil.

2. Kuisoner Pengetahuan Umum Ibu Hamil

No. Pernyataan Benar Salah

1. Zat gizi terdiri dari karbohidrat, vitamin
,mineral, protein dan air.
2. Kehamilan adalah hasil pembuahan yang
terjadi di dalam rahim sampai menjelang
kelahiran bayinya.
3. Wanita hamil memerlukan unsur gizi
yang lebih banyak daripada wanita yang
tidak hamil.
4. Premature, kematian janin, BBLR dan
abortus adalah dampak dari kurang gizi.
5. Mual, muntah dan nafsu makan turun
bukan merupakan fisiologis selama hamil.
6. Sumber protein adalah beras, jagung ,
gandum, kentang , sagu, dan umbi-
 umbian.
7. Mengonsumsi makanan yang bergizi
dapat melahirkan anak yang kecil.
8. Angka keguguran meningkat pada wanita
hamil yang manultrisi.
9. Kebutuhan pada ibu hamil meningkat.
10. Kekurangan gizi selama hamil dapat
memberikan efek yang buruk , baik pada
ibu maupun janin.

3. Kuisoner Pengetahuan tentang pemeriksaan Kehamilan

No Pernyataan Benar Salah

1. Pemeriksaan kehamilan adalah untuk
memperoleh suatu proses kehamilan serta
persalinan yang aman.

2. Setiap ibu hamil diharuskan untuk

memeriksakan kehamilannya.

3. Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah

menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan
mental ibu dan janin.

4. Pemeriksaan kehamilan dilakukan minimal

4x selama kehamilan.

5. Pada kehamilan muda (1-4 bulan)

pemeriksa kehamilan lebih sering.

6. KI adalah kunjungan pertama ibu hamil.

7. Umur kehamilan 8 bulan, jadwal
pemeriksaannya setiap 2 minggu sekali.

8. Ibu hamil tidak boleh minum obat selain

yang diberikan oleh petugas kesehatan.

9. Setiap ibu hamil harus mendapatkan

imunisasi TT sebanyak 2x selama
kehamilan.

10. Jarak antara imunisasi TT 1 ke imunisasi

TT 2 yaitu 1 bulan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Farida N. Faktor Yang Mempengaruhi Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil

Yang Mendapatkan Suplementasi Zat Besi. Universitas Diponegoro; 2008.
2. Budiarni W. Hubungan Pengetahuan, Sikap dan Motivasi Dengan
Kepatuhan Mengkonsumsi Tablet Besi Folat Pada Ibu Hamil. Universitas
Diponegoro; 2012.